Значення інфекційного чинника в хірургічному лікуванні гострого панкреатиту - Автореферат

Показники незадовільних результатів лікування та летальності при цьому виді патології не мають істотної тенденції до зниження і становлять від 20 % до 45 % у системно-токсичній фазі і до 80 % при інфікованому панкреонекрозі з розвитком абдомінального сепсису (Запорожченко Б.С. и соавт., 2006; Криворучко И.А. и соавт., 2006; Uhl W. et al., 2002). Серед широкого спектра питань проблеми ГП, особливого значення набуває зясування інфекційного чинника, який, приєднуючись до первинно асептичного запалення підшлункової залози, призводить до розвитку інфікованого панкреонекрозу, а також гнійно-некротичного ураження парапанкреатичної та параколярної клітковини. Отож, на сьогодні остаточно не зясовано характер анаеробної неклостридіальної мікрофлори, а також її асоціацій, не вивчено особливості мікробних пейзажів у різних патоморфологічних субстратах - підшлунковій залозі, парапанкреатичній клітковині, рідинних скупченнях. Наукова робота є фрагментом науково-дослідної роботи Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького, “Розробити профілактичну програму, діагностичний алгоритм та лікувальну тактику при гнійно-запальних процесах мяких тканин, підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, а також синдрому системної запальної відповіді, основану на зясуванні особливостей етіологічних чинників, імунологічної реактивності організму, характеру порушень зсідально-протизсідальної системи” (держреєстрація № 0100U002259). Вивчено характер аеробної і анаеробної мікрофлори тканини підшлункової залози, парапанкреатичної клітковини, сформованих та несформованих рідинних скупчень у хворих на ГП та його ускладнення з поглибленим аналізом її характеристик.Для реалізації зазначеної мети і вирішення завдань дослідження комплексному обстеженню піддано 106 хворих на ГП, яких розділено на дві групи. У 44 хворих основної групи проводили мікробіологічні дослідження з виділенням аеробно - анаеробної мікрофлори під час виконання малоінвазійних або відкритих операційних втручань. Отож, перший етап полягав у дослідженні мікрофлори з поглибленим аналізом її характеристик (вид, тип метаболізму, асоціаційність, грам-приналежність, походження) та зясуванні особливостей інфікування різних морфологічних субстратів. Бактеріологічні обстеження, які були спрямовані на виявлення та ідентифікацію аеробної і анаеробної мікробної флори, складалися з двох етапів: передлабораторного, який полягав у кваліфікованому відборі та транспортуванні патологічного матеріалу, та лабораторного, який містив виявлення та ідентифікацію збудників (до роду та виду) з використанням класичного бактеріологічного дослідження, а також визначення чутливості до антибіотиків. Аналіз отриманих вислідів з визначення анаеробної асоціаційності аеробної мікрофлори, з обчисленням індексів частоти виявлення (Pi), постійності (С) та домінування (D) дозволив виявити, що за показником Pi (80 % і 75 %) мікроорганізми Enterococcus spp. і Enterobacter aerogenes можна оцінювати як бактерії індикатори аеробно-анаеробного інфікування.У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання, що полягає у вивченні інфекційного чинника при ГП та розпрацювання діагностично-лікувальних підходів, яке вирішено шляхом поглибленого аналізу різних характеристик культивованої мікрофлори, систематизації місцевих гнійно-запальних ускладнень захворювання та оцінки клінічного значення результатів для діагностики і визначення хірургічної тактики у лікуванні хворих на ГП. Інфекційний чинник, який виявляється у клінічному перебігу ГП представлений широким спектром мікрофлори з домінуванням бактерій з аеробним типом метаболізму у вигляді монокультур (36,7 %), а також аеробно-анаеробних асоціацій (38,8 %) з їх грам-негативною ознакою (55,9 %). У видовому складі мікробного пейзажу основну частку становить аеробна (Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus) та анаеробна (Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp.) флора, яка є ідентичною із товстокишковою, що підтверджує інтестинальний шлях її транслокації. При цьому інфікування відбувається як подібними збудниками (40 % аеробних і 31,2 % анаеробних бактерій), так і мікрофлорою з різними ознаками, зокрема аеробними мікроорганізмами переважно тканинного матеріалу та вмісту несформованих (66,7 % і 40,7 %) аеробно-анаеробними асоціаціями (46,1 %) - сформованих рідинних скупчень. Використання полілокального збору матеріалу аеробно-анаеробним методом мікробіологічного дослідження дозволяє констатувати наявність і визначати характер інфекційного чинника в різних морфологічних субстратах, що істотно розширює можливості і підвищує ефективність бактеріологічного дослідження.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання, що полягає у вивченні інфекційного чинника при ГП та розпрацювання діагностично-лікувальних підходів, яке вирішено шляхом поглибленого аналізу різних характеристик культивованої мікрофлори, систематизації місцевих гнійно-запальних ускладнень захворювання та оцінки клінічного значення результатів для діагностики і визначення хірургічної тактики у лікуванні хворих на ГП.

1. Інфекційний чинник, який виявляється у клінічному перебігу ГП представлений широким спектром мікрофлори з домінуванням бактерій з аеробним типом метаболізму у вигляді монокультур (36,7 %), а також аеробно-анаеробних асоціацій (38,8 %) з їх грам-негативною ознакою (55,9 %). У видовому складі мікробного пейзажу основну частку становить аеробна (Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus) та анаеробна (Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp.) флора, яка є ідентичною із товстокишковою, що підтверджує інтестинальний шлях її транслокації.

2. Мікробній контамінації піддаються різні морфологічні субстрати, а саме тканина підшлункової залози, парапанкреатична і параколярна клітковина, а також обмежені і необмежені рідинні скупчення. При цьому інфікування відбувається як подібними збудниками (40 % аеробних і 31,2 % анаеробних бактерій), так і мікрофлорою з різними ознаками, зокрема аеробними мікроорганізмами переважно тканинного матеріалу та вмісту несформованих (66,7 % і 40,7 %) аеробно-анаеробними асоціаціями (46,1 %) - сформованих рідинних скупчень. Використання полілокального збору матеріалу аеробно-анаеробним методом мікробіологічного дослідження дозволяє констатувати наявність і визначати характер інфекційного чинника в різних морфологічних субстратах, що істотно розширює можливості і підвищує ефективність бактеріологічного дослідження.

3. Склад аеробно-анаеробних асоціацій мікрофлори представлений у переважній кількості двома бактеріями (47,4 %). Показник індексу частоти виявлення анаеробної асоціаційності (Рі), який становить при аеробному культивуванні Enterococcus spp. і Enterobacter aerogenes відповідно 80 % і 75 %, дозволяє оцінювати їх як мікроби-індикатори аеробно-анаеробного інфікування. Згідно з показниками асоціаційної здатності (Рі та С) перевага належить анаеробній (Рі = 73,7 % та С = 42,4 %) та грам-позитивній мікрофлорі (Рі = 78,9 % та С = 45,5 %). Екологічна подібність мікрофлори за коефіцієнтом Жаккара (g) засвідчує сталість мікробних асоціацій у 22,9 % спостережень.

4. Клінічний перебіг ГП супроводжується розвитком широкого спектра гнійно-запальних ускладнень, які відрізняються патоморфологічними, топографоанатомічними та кількісними ознаками. Для їх повноцінної характеристики доцільно застосовувати терміни „поодинокі”, „множинні” та „поєднані”. У структурі цих ускладнень поодинокі становлять - 15,8%, множинні - 7,9 % і поєднані - 76,8 %. Запропонована оригінальна класифікація систематизує усі вірогідні ускладнення з урахуванням інфекційного чинника і сприяє вибору методу їх хірургічної корекції.

5. Рання антибіотикопрофілактика з використанням сучасних видів і схем антибактерійних препаратів призводить до виникнення полірезистентності аеробної - (53,9 %) і анаеробної флори - (52,2 %) хворих. Встановлений у дослідженнях in vitro, а також клінічних випробуваннях виражений мікробний антагонізм пробіотика Ентерол 250 дозволяє розглядати його як альтернативний шлях медикаментної антибактерійної корекції при явищах полірезистентності з можливим застосуванням препарату як в ізольованому виді, так й у поєднанні з антибіотиками.

6. Приєднання мікробного фактору відбувається в різні терміни від початку захворювання, при цьому виявлення анаеробної флори відбувається переважно на першому тижні (63,6 %) й аеробної - пізніше трьох тижнів (82,4 %) захворювання. Контамінація несформованих рідинних скупчень проходить на другому тижні (40,8 %), тканинних структур - на третьому (44,5 %) та сформованих рідинних скупчень - у період більше трьох тижнів (53,8%). Важкість ГП визначають наступні показники інфекційного чинника: рання контамінація, інфікування тканинних субстратів, домінування у структурі мікробного пейзажу аеробно-анаеробної флори і її грам - негативна приналежність.

7. Встановлені особливості інфекційного чинника при ГП дозволяють враховувати їх для вирішення питань хірургічної тактики, зокрема визначення показань і термінів операції, окреслення характеру та обєму операційних втручань, оцінки доцільності/недоцільності виконання програмованих релапаротомій, проведення корекції антибактерійної терапії у перед та післяопераційному періоді. Розпрацьовані „Спосіб селективної корекції внутрішньокишкового гомеостазу у пацієнтів з гнійно - запальними ураженнями органів панкреатобіліарної зони”, „Спосіб медикаментозної нормалізації метаболічних порушень в післяопераційному періоді у пацієнтів з гнійно - запальними ураженнями органів панкреатобіліарної зони” та „Спосіб оцінки ступеня тяжкості ентеральної недостатності при гострому панкреатиті” підвищують ефективність хірургічного лікування цього контингенту хворих.

8. Реалізація опрацьованих діагностично-лікувальних підходів на основі виявлених особливостей інфекційного чинника сприяла поліпшенню результатів лікування пацієнтів із ГП, зокрема скороченню числа вимушених релапаротомій від 17,3 % до 6,9 % та зменшенню показника післяопераційної летальності від 30, 7% до 22,9 %, тобто в 1,3 рази.

1. Андрющенко В.П., Магльований В.А., Данилейченко В.В, Корнійчук О.П. Клінічне значення бактеріологічних досліджень в хірургічному лікуванні гострого панкреатиту // Вісник морської медицини. - 2003. - № 2 (21). - С. 19 - 22.

2. Андрющенко В.П., Куновський В.В., Андрющенко Д.В., Магльований В.А. Ентеральне харчування в ранньому післяопераційному періоді як ефективний компонент хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту // Вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина” - Ужгород 2003. - № 20. - С. 135 -137.

3. Ващук В.В., Костирной О.В., Бутирський О.Г., Магльований В.А. Дослідження клінічної ефективності стандартних доз октреотиду ацетату у хворих на гострий панкреатит // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - № 6 (1-2). - С. 35 - 37.

4. Магльований В.А., Андрющенко В.П., Лисюк Ю.С., Гарбузов А.О. Мікробіологічні аспекти в хірургічному лікуванні гострого некротичного панкреатиту // Буковинський медичний вісник. - 2006. - № 10 (1). - С. 133 - 136.

5. Андрющенко В.П., Андрющенко Д.В., Магльований В.А., Когут Л.М. Актуальні аспекти хірургічного лікування гострого панкреатиту та його ускладнень // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9 (763). - С. 84 - 85.

6. Магльований В.А., Андрющенко В.П., Гарбузов А.О. Характеристика інфекційного чиннику при гострому некротичному панкреатиті та його ускладненнях // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - 2006. - № 29. - С. 78 - 81.

7. Магльований В.А., Куновська Л.М., Гарбузов А.О., Куновський В.В. Антагонізм між Saccharomyces boulardii та клінічними штамами мікробіотопу тонкої кишки при синдромі надмірного росту (в експерименті in vitro) // Практична медицина. - 2006-5 (том ХІІ).- С. 89-93.

8. Патент 61614 А Україна, А61К31/195. Спосіб корекції метаболічних порушень в післяопераційному періоді у пацієнтів з гнійно-запальними ураженнями органів панкреатобіліарної зони / Д.В.Андрющенко, В.В.Куновський, В.А.Магльований /UA/. - 2003032314; Заявлено 18.03.2003; опубл. 17.11.2003, Бюл. №11.

9. Патент 71470 А Україна, МПК А 61 К 35/72. Спосіб селективної корекції внутрішньокишкового гомеостазу у пацієнтів з гнійно-запальними ураженнями органів панкреатобіліарної зони / В.А. Магльований, В.В. Куновський, Т.П. Кирик, В.П. Андрющенко /UA/. - Заявлено 30.12.2004; Опубл. 15.11.2004 // Бюл. № 11.

10. Патент 17948 U Україна, А61B10/00. Спосіб оцінки ступеня тяжкості ентеральної недостатності при гострому панкреатиті / Л.Р. Чайковська, В.П. Андрющенко, В.В. Куновський, В.А.Магльований /UA/. - u200604685; Заявлено 27.04.2006; опубл. 16.10.2006, Бюл. №10.

11. Андрющенко В.П., Куновський В.В., Магльований В.А., Андрющенко Д.В. Ентеральне харчування в ранньому післяопераційному періоді як ефективний компонент хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту // Збірник наукових праць Запорізького Державного інституту удоконалення лікарів.-Запоріжжя, 2003.-№ 64.-С.5-10.

12. Harbuzov А., Magliovany V. Microbial associations of acute pancreatitis // Microorganisms in pathogenesis and their drug resistance: Programme and abstracts - Lviv, Ukraine 2003. p. 114.

13. Андрющенко В.П., Магльований В.А., Гарбузов А.О. Клінічне значення бактеріологічних досліджень в хірургічному лікуванні гострого некротичного панкреатиту // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. - Львів, 2004. - С. 71 - 73.

14. Куновський В.В., Магльований В.А., Гребенюк А.І., Цуркан В.П. Больовий синдром та шляхи його купування у хворих на гострий холецистит та панкреатит // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. - Львів, 2004. - С. 82 - 84.

15. Магльований В.А., Гарбузов А.О. Характеристика анаеробної та аеробної мікрофлори у хворих на гострий панкреатит // Матеріали наукової конференції молодих вчених і студентів, присвяченої памяті Марти Коритко „Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії”. - Львів 2004.- С.57 - 59.

16. Vitaly Mahlovanyy, Anton Garbuzov. Germs characteristic in acute pancreatitis from different patomorfology substrats // VII miedzynarodowe sympozjum studentow I mlodych lekarzy z zakresu chirurgii I innych specjalnosci zabiegowych: Programme and abstracts - Ustron, Poland 2005. tittle № 12.

17. Гарбузов А.О., Магльований В.А. Резистентність до хіміотерапевтичних препаратів серед аспорогенних анаеробів - збудників гострого панкреатиту // Збірник тез ІІ Міжнародної наукової конференції студентів та аспірантів „Молодь та поступ біології”. - Львів, 2006. - С. 284.

Размещено на .ru