Значення добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму для диференціальної діагностики та оцінки ефективності лікування артеріальних гіпертензій - Автореферат

Метод вимірювання артеріального тиску по тонам Короткова історично довів свою клінічну цінність для діагностики і прогнозування перебігу артеріальної гіпертензії (АГ). Тривала реєстрація АТ в умовах звичайної життєдіяльності людини не тільки відкриває перед лікарем додаткові діагностичні та диференціально-діагностичні можливості, відображає істинну важкість АГ, але і має важливе значення для підбору оптимального антигіпертензивного препарату і оцінки ефективності лікування. В сучасній літературі містяться дані про результати добового моніторування АТ (ДМАТ) у хворих з гіпертонічною хворобою (ГХ) (Berg R.L., 1996, Gueyffier F. et al., 1996, Горбунов В.М., 1997, Андриевская С.А. и соавт., 1998, Дубчак А.Г., 1999), вплив на добовий профіль АТ багатьох антигіпертензивних препаратів (Laourciere Y. et al., 1993, Jenkins Завдання дослідження: Вивчити показники варіабельності серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу та артеріальну гіпертензію при хронічному гломерулонефриті. Дослідити вплив b-адреноблокатору атенололу та інгібіторів АПФ каптоприлу та еналаприлу на показники ДМАТ та ВСР у хворих з гіпертонічною хворобою та артеріальною гіпертензією при хронічному гломерулонефриті.В дослідження включено 72 хворих на гіпертонічну хворобу ІІ ст (34 чоловіки і 38 жінок, середній вік - 49,7±4,3 років) та 113 пацієнтів з хронічним гломерулонефритом, що супроводжувався наявністю артеріальної гіпертензії (48 чоловіків і 65 жінок, середній вік - 48,3±4,5 років), у 68 з яких не було порушення функції нирок, а 45 мали хронічну ниркову недостатність (15 - І ст., 16 - ІІ ст. і 14 - ІІІ ст.). Серед спектральних характеристик визначались: потужність в діапазоні високих частот (High Frequency power - HFP) - 0,15-0,40 Гц; потужність в діапазоні низьких частот (Low Frequency power - LFP) - 0,04-0,15 Гц; потужність в діапазоні дуже низьких частот (Very Low Frequency power - VLFP) - 0,003-0,04 Гц; співвідношення LF/HF. В залежності від медикаментозної терапії хворі були розподілені на кілька груп: 62 хворих, які отримували атенолол; 61 хворий, який отримував еналаприл; 62 хворих, які отримували каптоприл. Виявлено, що серед статистичних характеристик найбільшу чутливість мають SDNN i RMSSD, а серед спектральних - LFP i LF/HF, причому при ГХ значення SDNN перевищує 30 мс (чутливість - 75,0%, специфічність - 80,8%), RMSSD - 25 мс (чутливість - 70,9%, специфічність - 75,1%), LFP - 700 мс2 (чутливість - 78,7%, специфічність - 97,2%), а співвідношення LF/HF - 2,0 (чутливість - 74,9%, специфічність - 95,8%). При ХГН спостерігаються значення SDNN нижчі 25 мс (чутливість - 69,4%, специфічність - 97,4%), RMSSD - нижчі 20 мс (чутливість - 59,1%, специфічність - 87,5%), потужність LF нижча 500 мс2 (чутливість - 76,7%, специфічність - 97,4%) і LF/HF - нижче 1,4 (чутливість - 75,4%, специфічність - 96,1%).Гіпертонічна хвороба та артеріальна гіпертензія, обумовлена хронічним гломерулонефритом, характеризуються виразним зменшенням значень сумарної варіабельності серцевого ритму, випрямленням її циркадного ритму та підвищенням потужності VLF, при цьому при гіпертонічній хворобі спостерігається переважання симпатичного тонусу над парасимпатичним, а при хронічному гломерулонефриті - пригнічення обох ланок вегетативної регуляції. Виявлені якісні та кількісні відмінності варіабельності серцевого ритму у хворих з гіпертонічною хворобою та симптоматичною АГ, яка обумовлена хронічним гломерулонефритом, можуть бути використані як додатковий метод для диференціальної діагностики цих захворювань. Добовий профіль артеріального тиску при гіпертонічній хворобі характеризується достовірно більшою, ніж при хронічному гломерулонефриті, варіабельністю та величиною ранкового підйому, що підвищує ризик виникнення гострих коронарних та мозкових ускладнень. Артеріальна гіпертензія при хронічному гломерулонефриті супроводжується достовірно вищим, ніж при гіпертонічній хворобі, навантаженням тиском з порушенням його циркадних коливань і достовірно меншим значенням величини ранкового підйому, що прискорює виникнення структурно-функціональних змін з боку органів-мішеней. Антигіпертензивна дія препарату у всіх хворих супроводжується достовірним зменшенням навантаження тиском, а у хворих на гіпертонічну хворобу - варіабельності і величини ранкового підйому артеріального тиску.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми щодо діагностики, диференціальної діагностики та оцінки ефективності лікування гіпертонічної хвороби та артеріальної гіпертензії при хронічному гломерулонефриті.

Гіпертонічна хвороба та артеріальна гіпертензія, обумовлена хронічним гломерулонефритом, характеризуються виразним зменшенням значень сумарної варіабельності серцевого ритму, випрямленням її циркадного ритму та підвищенням потужності VLF, при цьому при гіпертонічній хворобі спостерігається переважання симпатичного тонусу над парасимпатичним, а при хронічному гломерулонефриті - пригнічення обох ланок вегетативної регуляції. При виникненні і прогресуванні ниркової недостатності несприятливі зміни мають тенденцію до поглиблення, без змін залишається лише значення VLFP.

Виявлені якісні та кількісні відмінності варіабельності серцевого ритму у хворих з гіпертонічною хворобою та симптоматичною АГ, яка обумовлена хронічним гломерулонефритом, можуть бути використані як додатковий метод для диференціальної діагностики цих захворювань. Найбільшу чутливість та специфічність мають SDNN, RMSSD, LF і співвідношення LF/HF.

Добовий профіль артеріального тиску при гіпертонічній хворобі характеризується достовірно більшою, ніж при хронічному гломерулонефриті, варіабельністю та величиною ранкового підйому, що підвищує ризик виникнення гострих коронарних та мозкових ускладнень. Артеріальна гіпертензія при хронічному гломерулонефриті супроводжується достовірно вищим, ніж при гіпертонічній хворобі, навантаженням тиском з порушенням його циркадних коливань і достовірно меншим значенням величини ранкового підйому, що прискорює виникнення структурно-функціональних змін з боку органів-мішеней.

Для проведення диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та хронічного гломерулонефриту серед показників добового моніторування артеріального тиску найбільш чутливими є значення індексу часу, добового індексу, варіабельності та величини ранкового підйому артеріального тиску.

При гіпертонічній хворобі рівень артеріального тиску та його добова крива залежать від виразного симпатичного переважання та пригнічення парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи, а при артеріальній гіпертензії, обумовленій хронічним гломерулонефритом - від зниження ролі вегетативної нервової системи та переважання гуморальних факторів, в тому числі ренін-ангіотензинової системи.

У хворих з гіпертонічною хворобою та хронічним гломерулонефритом атенолол підвищує сумарну варіабельність ритму та парасимпатичний тонус, зменшуючи симпатичний. Антигіпертензивна дія препарату у всіх хворих супроводжується достовірним зменшенням навантаження тиском, а у хворих на гіпертонічну хворобу - варіабельності і величини ранкового підйому артеріального тиску.

У хворих з АГ каптоприл та еналаприл достовірно зменшують потужність VLF, але каптоприл підвищує варіабельність та величину ранкового підйому АТ. При гіпертонічній хворобі еналаприл позитивно впливає на добовий профіль артеріального тиску, зменшує варіабельність та величину ранкового підйому, при хронічному гломерулонефриті препарат не погіршує добовий профіль, не підвищує варіабельність та величину ранкового підйому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та хронічного гломерулонефриту як додатковий критерій рекомендовано застосовувати параметри варіабельності серцевого ритму. Для гіпертонічної хвороби характерні значення SDNN вищі 30 мс, RMSSD - вищі 25 мс, потужності LF - вищі 700 мс2 і LF/HF - вищі 2,0. При хронічному гломерулонефриті спостерігаються значення SDNN нижчі 25 мс, RMSSD - нижчі 20 мс, потужність LF нижча 500 мс2 і LF/HF - нижче 1,4.

Добове моніторування артеріального тиску як додатковий метод дослідження доцільно застосовувати для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та хронічного гломерулонефриту. При цьому для хворих на гіпертонічну хворобу характерні значення індексів часу: САТД нижчі 70%, ДАТД - нижчі 65%, ДАТН - нижчі 60%; добового індексу САТ вищі 17,5 мм рт. ст.; варіабельностей: САТД вищі 14 мм рт. ст., ДАТД - вищі 11 мм рт. ст., САТН - вищі 13 мм рт. ст., ДАТН - вищі 10 мм рт. ст.; величин ранкового підйому: САТ - вищі 25 мм рт. ст., ДАТ - вищі 19 мм рт. ст. При хронічному гломерулонефриті спостерігаються значення індексів часу: САТД - вищі 85%, ДАТД - вищі 80%, ДАТН - вищі 70%; добового індексу САТ - нижчі 15 мм рт. ст.; варіабельностей: САТД - нижчі 10 мм рт. ст., ДАТД - нижчі 8 мм рт. ст., САТН - нижчі 10 мм рт. ст., ДАТН - нижчі 7 мм рт. ст.; величин ранкового підйому: САТ - нижчі 15 мм рт. ст., ДАТ - нижчі 14 мм рт. ст.

З точки зору особливостей впливу на варіабельність серцевого ритму, симпато-парасимпатичне співвідношення і добовий профіль артеріального тиску хворим на гіпертонічну хворобу більш доцільним є призначення перш за все атенололу, При артеріальній гіпертензії, обумовленій хронічним гломерулонефритом, пропонується призначення перш за все каптоприлу. В зв‘язку зі зменшенням активності ренін-ангіотензинової системи під впливом еналаприлу і особливостями його впливу на добовий профіль артеріального тиску, препарат можна рекомендувати для тривалого лікування як хронічного гломерулонефриту, так і гіпертонічної хвороби.

Клінічна нефрологія // Вінниця: "Логос". - 1999. - 68с. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І.).

Особистий внесок здобувача полягає у обгрунтуванні патогенетичного лікування ренопаренхимної артеріальної гіпертензії.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту в терапії ренопаренхимної артеріальної гіпертонії // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998. - №1. - С. 142-144. (у співавт. з Кузьміновою Н.В.).

Особистий внесок здобувача полягає у клінічному підборі хворих, проведенні інструментального обстеження, підготовці статті до друку.

Оцінка можливості використання показників варіабельности ритму серця в диференціальній діагностиці гіпертонічної хвороби та ренопаренхімної артеріальної гіпертензії // Лікарська справа. Врачебное дело. - 2001. - №2. - С. 134-136. (у співавт. з Монастирським Ю.І., Темною О.В., Домбровською Ю.В.).

Особистий внесок здобувача полягає у наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, обгрунтуванні можливості використання показників ВСР для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та симптоматичної АГ при хронічному гломерулонефриті.

Діагностичне значення варіабельності серцевого ритму у хворих на артеріальну гіпертензію // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998.- №3. - С. 96-97. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І.).

Особистий внесок здобувача полягає у інструменальному обстеженні хворих, статистичній обробці та аналізі отриманих даних і підготовці статті до друку.

Показники добового моніторування артеріального тиску у хворих з артеріальними гіпертензіями та вплив на них атенололу // Вісник Вінницького державного медичного університету. - №2. - 2000. - С. 478-480. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І., Корінним В.А., Соловйовим В.В.).

Особистий внесок здобувача полягає у наданні ідеї статті, обгрунтуванні можливості використання показників ДМАТ для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та симптоматичної АГ при ХГН.

Особливості артеріальної гіпертензії та її лікування у хворих на вузликовий поліартеріїт // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - №1. - С. 201-204. (у співавт. з Сєрковою В.К., Бурдейною Л.В., Абу Шаїра Іядом Салах).

Особистий внесок здобувача полягає у клінічному підборі хворих, інструментальному обстеженні, підготовці статті до друку.

Антигіпертензивна ефективність каптоприлу та еналаприлу у хворих на гіпертонічну хворобу за даними добового моніторування артеріального тиску // Матеріали Української наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”. - Київ. - 2001. - С. 128. (у співавт. з Монастирським Ю.І., Темною О.В., Бурдейною Л.В.).

Використання показників добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // М-ли VI Конгресу кардіологів України. - Київ. - 2000. - С. 65. (у співавт з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І.).

Клінічна ефективність еналаприлу при лікуванні есенціальної та ренопаренхимної артеріальної гіпертензії за даними добового моніторування артеріального тиску // М-ли наук.-практ. конф. "Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів". - Вінниця. - 1999. - С. 49-50. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І. ).

Ефективність атенололу та каптоприлу при ренопаренхиматозній артеріальній гіпертензії // М-ли пленуму Укр. наук. товариства кардіологів. - Київ. - 2001. - С. 104-105. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І., Темною О.В., Домбровською Ю.В.).

Оценка эффективности инворила у больных нефрогенной гипертензией // М-лы Всероссийского нефрологического семинара с международным участием. - СПБ. - 1999. - С. 119. (в соавт. с Серковой В.К., Бурдейной Л.В., Монастырским Ю.И., Мазур Т.Ф., Серебряковым К.В. ).

Применение ингибиторов АПФ у больных с нефрогенной артрериальной гипертонией // Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. - СПБ. - 1998. - С. 184-185. (в соавт. с Серковой В.К., Бурдейной Л.В., Кузьминовой Н.В., Гуменюк А.Ф. ).

Корсунська М.М. Значення добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму для диференціальної діагностики та оцінки ефективності лікування артеріальних гіпертензій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2001.

Дисертація присвячена аналізу змін варіабельності серцевого ритму та показників добового моніторування артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу та хронічний гломерулонефрит, а також методам їх корекції. Виявлені суттєві відмінності в показниках варіабельності серцевого ритму та добового моніторування артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу та хронічний гломерулонефрит, які можуть бути використані для диференціальної діагностики цих захворювань. Відмічені особливості антигіпертензивної дії та впливу на вегетативну нервову систему атенололу каптоприлу та еналаприлу дали підставу для диференційованого рекомендування цих препаратів для лікування артеріальних гіпертензій різного генезу.

Ключові слова: варіабельність серцевого ритму, добове моніторування артеріального тиску, артеріальна гіпертензія, лікування.

Korsunska M.M. Significance of the daily blood pressure monitoring and heart rate variability on differential diagnostic and evaluation of the effictiveness of treatment arterial hypertension. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.11. - cardiology. The Crimean state medical university named after S.I.Georgievsky, Simferopol, 2001.

The dissertation is on analysis of heart rate variability and daily blood pressure monitoring in patients with essential hypertension and chronic glomerulonephritis, and also to methods of their correction. Significant difference was found in parameters of heart rate variability and of blood pressure monitoring in patients with essential hypertension and chronic glomerulonephritis. These results can be used for differential diagnostics of these diseases. Distinctive features of the antyhypertensive actions and the impact of atenolol, captopryl and enalapryl on vegetative nervous system gave the opportunity to differentially recommend these medication for the treatment of arterial hypertension different genesis.

Key words: heart rate variability, daily monitoring of blood pressure, arterial hypertension, treatment.

Корсунская М.М. Значение суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения артериальных гипертензий. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, Симферополь, 2001.

Диссертация посвящена анализу изменений вариабельности сердечного ритма и показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом, а также методам их коррекции. С этой целью обследовано 72 больных гипертонической болезнью II стадии, 113 больных хроническим гломерулонефритом, из них 45 - с хронической почечной недостаточностью I-III стадий и 51 здоровых лиц. В качестве антигипертензивной монотерапии 62 больных получали атенолол, 61 - эналаприл, 62 - каптоприл.

Полученные данные свидетельствуют о том, что гипертоническая болезнь сопровождается выраженными изменениями показателей вариабельности сердечного ритма, наиболее существенными из которых являются достоверное снижение статистических величин ВСР по сравнению со здоровыми лицами, уменьшение мощности спектра в диапазоне HF на фоне относительного сохранения мощности LF и увеличения соотношения LF/HF, что свидетельствует о наличии вегетативного дисбаланса в виде значительного симпатического преобладания. У больных с хроническим гломерулонефритом наблюдается резкое уменьшение всех статистических показателей ВСР по сравнению и со здоровыми лицами, и с больными гипертонической болезнью. В то же время значительно снижались значения мощности в низко- и высокочастотном диапазонах при сохранении величины VLFP. Выявленные изменения позволяют сделать вывод о нарушении вегетативной регуляции сердечной деятельности, снижении чувствительности синусового узла к вегетативным импульсам и ведущей роли РАС в формировании артериальной гипертонии при хроническом гломерулонефрите. Различия в значениях спектральных и статистических показателей ВСР позволили рекомендовать этот метод исследования для дифференциальной диагностики гипертонической болезни и хронического гломерулонефрита, причем наиболее чувствительными и специфичными критериями оказались SDNN, RMSSD, LF соотношение LF/HF.

Суточный профиль артериального давления при гипертонической болезни характеризуется достоверно более высокой, чем при хроническом гломерулонефрите, вариабельностью и величиной утреннего подъема. Артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите сопровождается достоверно большей, чем при гипертонической болезни, “нагрузкой давлением” на органы-мишени с нарушением его циркадных колебаний и достоверно меньшим значением величины утреннего подъема.

Среди показателей суточного мониторирования артериального давления наиболее чувствительными для проведения дифференциальной диагностики гипертонической болезни и хронического гломерулонефрита являются значения индекса времени, суточного индекса, вариабельности и величины утреннего подъема артериального давления.

Выявленные взаимосвязи между показателями вариабельности сердечного ритма и суточного мониторирования артериального давления свидетельствуют о выраженном симпатическом преобладании и угнетении парасимпатического звена при гипертонической болезни и снижении роли вегетативной нервной системы и преобладании гуморальных, в том числе ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, механизмов в регуляции величины артериального давления при хроническом гломерулонефрите.

Назначение атенолола, каптоприла и эналаприла приводит к достоверному снижению систолического, а каптоприла и эналаприла - и диастолического артериального давления на фоне значительного уменьшения индекса времени. Вариабельность и величина утреннего подъема артериального давления на фоне лечения атенололом и эналаприлом уменьшаются, а каптоприлом - увеличиваются. Атенолол достоверно, а каптоприл и эналаприл - недостоверно повышали статистические показатели вариабельности сердечного ритма во всех группах больных. Лечение атенололом сопровождалось уменьшением симпатической активности и повышением парасимпатического тонуса, что проявлялось снижением мощности спектра в диапазоне LF и соотношения LF/HF на фоне повышения мощности HF у всех больных. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента достоверно снижали активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, снижая мощность спектра VLF.

Дифференцированное использование в лечении больных гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом атенолола, каптоприла и эналаприла позволило сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, достичь скорейшего регресса клинических проявлений, способствовало нормализации показателей вариабельности сердечного ритма и суточной циркадности артериального давления.

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, суточное мониторирование артериального давления, артериальная гипертензия, лечение.

Размещено на .ru