Зміни активності тромбоцитарного гемостазу у хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST під впливом антитромботичного лікування - Автореферат

Так як СТН T зявляється тільки при некрозі кардіоміоцитів, а дестабілізація коронарної хвороби серця може супроводжуватись, наприклад, вираженою, але короткочасною ішемією, яка не призводить до їх загибелі, хоча характеризується морфологічними змінами в кровяних пластинках та зниженням антитромбогенної активності судинної стінки, то доцільним є вивчення та порівняння особливостей тромбоцитарно-плазмового гемостазу за цих станів, тому що явища некрозу, пошкодження, ішемії супроводжуються вивільненням великої кількості біологічно-активних речовин, здатних як пригнічувати, так і стимулювати початкові ланки системи гемостазу, зясування гемостазіологічних механізмів компенсації у хворих з ГКС з різним вмістом маркера пошкодження міокарда СТН Т. Дисертаційна робота „Зміни активності тромбоцитарного гемостазу у хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST під впливом антитромботичного лікування” становить складову частину наукових розробок кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Національного медичного університету ім. Встановити особливості зрушень тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих із ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності маркера міокардіального пошкодження кардіального тропоніну Т, на підставі чого оптимізувати проведення антитромботичних заходів. Виявити особливості змін тромбоцитарної ланки гемостазу під впливом стандартного антитромботичного лікування у хворих з „тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST. Для отримання даних про реагування тромбоцитарної ланки гемостазу на антитромботичне лікування та гіполіпідемічну терапію симвастатином у хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС без елевації сегменту ST доцільно визначати тромбоцитарний тромбопластин, фібринолітичну активність тромбоцитів, антитромбін ІІІ тромбоцитів, тоді як у пацієнтів з „тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST агрегацію тромбоцитів та тромбоцит-звязаний фібриноген.Робота ґрунтується на клініко-лабораторному обстеженні 119 хворих із ГКС без елевації сегменту ST, які знаходились на лікуванні в блоці кардіореанімації та спеціальному кардіологічному відділенні Дорожньої клінічної лікарні №2 м.Києва. Більшість хворих - (79 (66,39%) пацієнтів) поступила до лікарні в період понад 6 годин від початку ішемічного нападу, серед них 56 (47,06%) - в період від 6-12 годин, в період понад 12 годин - 23 пацієнти (19,33%). Відомо, що переважна більшість антиангінальних препаратів (нітрати, бета-блокатори, антагоністи Са2 ), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту водночас впливають на тромбоцитарний гемостаз, а саме на активність пластинок, маючи помірний антиагрегантний ефект, на показники фібринолітичної системи, тому в дане дослідження було залучено хворих з СТН Т”-” та СТН Т” ” ГКС без елевації сегменту ST, складові комплексного лікування яких значно не відрізнялись між групами. При такому підборі основна увага зосереджувалась на вивченні та порівнянні показників тромбоцитарно-плазмового гемостазу у хворих з „тропонін-Т-негативним” та „тропонін-Т-позитивним” ГКС в динаміці стандартного антитромботичного лікування та із застосуванням симвастатину. Таким чином, пацієнти в залежності від наявності в крові маркера міокардіального пошкодження СТН Т та антитромботичних впливів поділялись на такі групи: 1-ша група - 71 пацієнт з СТН Т”-„ ГКС, яка включала підгрупу 1а - 37 пацієнтів, які отримували традиційну антитромботичну терапію, яка включала аспірин та гепарин та 1б-34 хворих, які до стандартної антитромботичної терапії додатково отримували статини; 2-га група - 48 пацієнтів з СТН Т” ” ГКС, яка включала підгрупу 2а та 2б з аналогічною комбінацією препаратів групі 1а та 1б.У дисертації здійснено вирішення нової наукової задачі кардіології - встановлення діагностичної значущості показників тромбоцитарного гемостазу в клініці ГКС без елевації сегменту ST залежно від тропонінового профілю патології з метою оптимізації антитромботичного лікування. У хворих із ГКС без елевації сегменту ST в перші 24 години відбуваються зміни тромбоцитарної ланки гемостазу, виявляючись найглибшими зрушеннями спонтанної агрегації, тромбоцитарних факторів 3 та 5, активність яких залежить від наявності в крові кардіального тропоніну Т. В першу добу перебігу „тропонін-Т-негативного” ГКС без елевації сегменту ST підвищення коагуляційної активності відбувається на фоні збільшення чутливості тромбоцитів до АДФ та адреналіну і супроводжується підвищенням їх фібринолітичної активності та падінням антитромбінового потенціалу. У групі хворих із „тропонін-Т-негативним” ГКС після припинення гепаринотерапії на 7-му добу відбувається пригнічення агрегаційної, прокоагулянтної, антитромбінової, фібринолітичної активності тромбоцитів, яка на 28-му добу супроводжується зростанням АДФ-та адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів і підвищенням вмісту факторів коагуляції пластинок крові.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У дисертації здійснено вирішення нової наукової задачі кардіології - встановлення діагностичної значущості показників тромбоцитарного гемостазу в клініці ГКС без елевації сегменту ST залежно від тропонінового профілю патології з метою оптимізації антитромботичного лікування.

1. У хворих із ГКС без елевації сегменту ST в перші 24 години відбуваються зміни тромбоцитарної ланки гемостазу, виявляючись найглибшими зрушеннями спонтанної агрегації, тромбоцитарних факторів 3 та 5, активність яких залежить від наявності в крові кардіального тропоніну Т.

2. В першу добу перебігу „тропонін-Т-негативного” ГКС без елевації сегменту ST підвищення коагуляційної активності відбувається на фоні збільшення чутливості тромбоцитів до АДФ та адреналіну і супроводжується підвищенням їх фібринолітичної активності та падінням антитромбінового потенціалу. Натомість, у хворих із „тропонін-Т-позитивним” профілем ГКС, основна особливість тромбоцитарного гемостазу полягає у надмірній активації спонтанної агрегації та антитромбінового потенціалу пластинок крові.

3. У групі хворих із „тропонін-Т-негативним” ГКС після припинення гепаринотерапії на 7-му добу відбувається пригнічення агрегаційної, прокоагулянтної, антитромбінової, фібринолітичної активності тромбоцитів, яка на 28-му добу супроводжується зростанням АДФ- та адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів і підвищенням вмісту факторів коагуляції пластинок крові.

4. Стан тромбоцитарного гемостазу на 7-му добу перебігу „тропонін-Т-позитивного” ГКС характеризується різноспрямованістю змін: прогресуюче збільшення вмісту ТФ 3, наростання АДФ- та адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів супроводжується падінням нижче контрольного рівня вмісту ТФ 5, виснаженням фібринолітичної та антитромбінової активності тромбоцитів. Проте, подальше застосування антитромбоцитарної терапії призводить на 28-му добу до пригнічення як власне функціональної активності тромбоцитів, так і їх коагуляцій них факторів із поступовим відновленням фібринолітичного та антитромбінового потенціалу.

5. Раннє призначення симвастатину в добовій дозі 20 мг хворим із ГКС без елевації сегменту ST викликає позитивні зміни в тромбоцитарній ланці, спрямованість яких повязана із тропоніновим профілем захворювання.

6. Дія симвастатину на тромбоцитарний гемостаз у хворих із „тропонін-Т-негативним” ГКС проявляється на 28-му добу пригніченням спонтанної агрегації тромбоцитів, зниженням активності ТФ 3, відновленням антитромбінового та фібринолітичного потенціалу тромбоцитів. Натомість, у пацієнтів із „тропонін-Т-позитивним” ГКС симвастатин збільшує антитромбінову активнсть тромбоцитів і більш суттєво впливає на агрегаційну здатність пластинок крові та тромбоцит-звязний фібриноген.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Найбільш адекватними, значущими та легко відтворюваними показниками активності тромбоцитарної ланки гемостазу можуть вважатися: оцінка спонтанної агрегації тромбоцитів (визначення агрегаційного потенціалу), визначення активності тромбопластинової субстанції тромбоцитів - ТФ 3 та тромбоцит-звязаного фібриногену - ТФ 5 (встановлення згортуючої активності тромбоцитів), які доцільно визначати на ранніх етапах ГКС без елевації сегменту ST, так і для подальшого контролю за проведенням антитроботичного лікування.

2. З метою стабілізації тромбоцитарної ланки гемостазу завдяки позитивізації динаміки ТФ3, відновлення антитромбінового потенціалу, потенціювання фібринолітичної активності тромбоцитів, рекомендується включати до комплексу терапевтичних заходів при „тропонін-Т-негативному ” ГКС без елевації сегменту ST симвастатин в добовій дозі 20 мг.

3. Призначення симвастатину в добовій дозі 20 мг до комплексу терапевтичних заходів при „тропонін-Т-позитивному” ГКС, дозволяє суттєво пригнічувати агрегаційний потенціал тромбоцитів через зменшення активності тромбоцит-звязаного фібриногену.

1. Мошковська Ю.О. Діагностичне значення кардіального тропоніну Т та С-реактивного протеїну у хворих з гострими коронарними синдромами // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2002. - С. 2-4.

2. Мошковська Ю.О. Взаємозвязок маркера міокардіального пошкодження тропоніна Т, маркера системного запалення С - реактивного білка, функціональної активності тромбоцитів при гострих коронарних синдромах без елевації сегменту ST // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. -№2/1 . - С. 418-420.

3. Мошковська Ю.О. Ранні впливи статинів на активність тромбоцитарного гемостазу у хворих з „тропонінпозитивним” гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2004. - випуск 13, книга 1. - С. 307-312.

4. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Корост Я.В. Активність тромбоцитарного гемостазу та запальної відповіді у хворих з „тропонінпозитивним” та „тропоніннегативним” гострими коронарними синдромами без елевації сегменту ST // Гемостаз та реологія. - 2003.- №1. - С. 34-38. (Дисертант проводила підбір та обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз результатів, забезпечувала аналіз літературних джерел та оформлення роботи у вигляді статті).

5. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О. Сучасні погляди на роль визначення біохімічних маркерів ушкодження міокарда у хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST (огляд літератури та власні дослідження) // Ліки України. - 2004. - №2. -С. 10-14. (Самостійно проведено обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу дослідження та написання статті).

6. Патент 54313 А Україна. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Плєнова О.М. Спосіб діагностики гострих коронарних синдромів. Заявл. 19.07.2002. Опубл. 17.02.2003. Бюл. №2. (Особистий внесок здобувача полягає у первинному обстеженні хворих, проведенні статистичної обробки отриманих результатів).

7. Патент 69357 А Україна. Мошковська Ю.О., Плєнова О.М. Спосіб антитромбоцитарного лікування хворих із гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST. Заявл. 30.12.2003. Опубл. 16.08.2004. Бюл.№8. (Самостійно проведено обстеження хворих та лікування частини хворих, статистична обробка результатів дослідження та оформлення матеріалу у вигляді патенту).

8. Мошковська Ю.О. Серцевий тропонін Т у хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без зубця Q // Матеріали 57 науково - практичної конференції студентів і молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини”. - Київ, 2002 р. - С. 126.

9. Мошковська Ю.О. Кардіальний тропонін Т у хворих з нестабільною стенокардією, порівняння з даними, отриманими при інфаркті міокарда без зубця Q // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. -№1/1. - С. 144.

10. Мошковська Ю.О. Функціональна активність тромбоцитів у хворих з гострими коронарними синдромами з різним вмістом кардіального тропоніну Т // Матеріали VII зїзду Всеукраїнського лікарського товариства. - Тернопіль, 2003 р. - Українські медичні вісті. - 2003. - Т.5, №1 (63). - С. 70.

11. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Корост Я.В., Гонтар А.М. Взаємозвязок маркерів міокардіального пошкодження та запалення у хворих з гострими порушеннями коронарного кровообігу // Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів”. - Чернівці, 2002 р. -С. 109-110. (Самостійно проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).

12. Мошковська Ю.О., Плєнова О.М. Особливості тромбоцитарно-плазмового гемостазу у хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без зубця Q // Матеріали IX конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств, присвячений 25-річчю СФУЛТ. - Луганськ, 2002 р. - С. 199. (Самостійно проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).

13. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О. Гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST: агрегація тромбоцитів при ранньому використанні статинів // Матеріали науково-практичної конференції „Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування”. -Харків, 2003 р. - С. 107. (Дисертант проводила обстеження та лікування хворих, статистичну обробку та аналіз результатів).

14. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Плєнова О.М. Вплив гіполіпідемічної терапії на функціональну активність тромбоцитів у хворих з „тропоніннегативним” гострим коронарним синдромом // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 80-річчю від дня народження члена-кореспондента АМН СРСР, професора Олександра Йосиповича Грицюка і 25-річчю Київського міського центру кардіології та ревматології „Актуальні питання кардіології та ревматології”. - Київ, 2003 р. - С. 72. (Самостійно проведене обстеження та лікування хворих, статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).

15. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О., Гонтар А.М. Зміни показників тромбоцитарно-плазмового гемостазу у хворих з гострими коронарними синдромами з артеріальною гіпертензією та без неї // Матеріали науково-практичної конференції „Терапевтичні читання памяті академіка Л.Т. Малої”. - Харків, 2004 р. - С. 157. (Самостійно проведена статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).

16. Нетяженко В.З., Мошковська Ю.О. Гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST: залежність початкової активності показників тромбоцитарного гемостазу від вмісту маркера міокардіального ушкодження кардіального тропоніну Т // Матеріали науково-практичної конференції „Терапевтичні читання памяті академіка Л.Т. Малої”. - Харків, 2004 р. - С. 158. (Самостійно проведена статистична обробка матеріалу дослідження та написання тез).