Анамнез жизни и заболевания пациента. Данные наружного осмотра и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза: желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит. Составление плана лечения и лекарственной терапии. Дневник курации и эпикриз.
На момент осмотра жалуется на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, общую слабость. После употребления жирной пищи появилисьнеприятные ощущения в области эпигастрия, затем боль усилилась и переместилась в область правого подреберья с иррадиацией в поясницу. Боль сопровождалась тошнотой, общей слабостью. 13 декабря 2016 года пациентка обратилась к участковому врачу-терапевту по поводу усиления болей, и была направлена на УЗИ органов брюшной полости. При осмотре черепа и пальпации его патологий, болей и деформации не выявлено.На ранних стадиях отсутствует боль. Объективное обследование Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно Болезненность и напряжение мышц в правой подреберье. -объективного исследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера, нет симптомов раздражения брюшины, язык обложен желто-белым налетом. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, солей кальция. При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот.
План
План обследования: 1.Клинические лабораторные исследования ОАМ, ОАК, Коагулограмма
2. Биохимические исследования Анализ крови биохимический(АЛТ, АСТ, Амилаза, Мочевина, общий билирубин)
3. Исследования на специфические хронические инфекции HBSAG, Антитела к HBSAG, Антитела к HCV. RW. ВИЧ, бледной трепонеме.
4. Лучевые исследования
5. Функциональные исследования Теормометрия утром и вечером, Измерение АД утром и вечером, Измерение ЧСС утром и вечером
6. Инструментальные исследования УЗИ брюшной полости и почек ЭКГ
Результаты дополнительных методов исследования (из истории болезни)
Общий анализ крови
Дата Эритроциты Гемоглобин тромбоциты лейкоциты палочки сегментояд лимфоциты моноциты СОЭ
