Застосування аналізу варіабельності серцевого ритму для оптимізації анестезії в оперативній пульмонології - Автореферат

Розробка нових типів оперативних втручань з приводу бульозної емфіземи легень (БЕЛ) і обнадійливі результати таких операцій (Baldi S. et al., 2001), значно змінили погляди на тактику лікування хвороби. Клінічні показники глибини анестезії (такі як артеріальний тиск, частота пульсу тощо) далеко не завжди забезпечують надійну оцінку адекватності анестезії. Мета дослідження: підвищити якість анестезіологічної допомоги при операціях з приводу бульозної емфіземи легень за рахунок вибору найбільш оптимальних методик загальної анестезії з точки зору стабільності вегетативного гомеостазу в періопераційному періоді. Вивчити динаміку показників центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, газів крові й кислотно-основного стану у хворих, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легень, під час проведення різних варіантів загальної анестезії. Вивчити динаміку параметрів варіабельності серцевого ритму пацієнтів при використанні різних методик багатокомпонентної загальної анестезії з міорелаксацією і штучною вентиляцією легень при операціях з приводу бульозної емфіземи легень.У випадку планового оперативного втручання хворі були оглянуті анестезіологом за добу до проведення оперативного втручання. У результаті обстеження була виявлена наступна патологія у хворих, задіяних у дослідженні: анемія легкого ступеня (4 хворих, 4,4%), підвищення ШОЕ (3 хворих, 3,3%), лейкоцитоз (22 хворих, 24,4%), синдром ранньої реполяризації шлуночків (6 хворих, 6,7%), осередкова внутрішньошлуночкова блокада (7 хворих, 7,8%), помірні порушення вентиляційної здатності легенів по обструктивному типу (16 хворих, 17,8%), помірні порушення вентиляційної здатності легенів по змішаному типу (19 хворих, 21,1%), виражені порушення вентиляційної здатності легенів по змішаному типу (2 хворих, 2,2%), недостатність мітрального клапана I ст. У першій групі хворих у якості гіпнотика використовувався кетамін, у другій групі - пропофол, у третій групі - фторотан, що сполучався під час увідного наркозу з тіопенталом натрію, у четвертій групі хворих основним гіпнотиком був ГОМК, у поєднанні під час увідного наркозу з тіопенталом натрію. Після отримання результатів дослідження в основних групах було зроблено припущення про доцільність застосування преаналгезії у 2 групі пацієнтів (базис-анестезія пропофолом) і в 3 групі пацієнтів (базис-анестезія фторотаном). Аналіз ВСР проводився шляхом обробки R-R інтервалів, записаних на наступних етапах: 1) за добу до операції (початковий рівень); 2) після розрізу шкіри; 3) після розтину плевральної порожнини; 4) під час виконання основного етапу операції; 5) після завершення операції; 6) після переведення хворого у відділення інтенсивної терапії (ВІТ), де виміри проводилися до введення наркотичних анальгетиків, хворі перебували на ШВЛ апаратом через інтубаційну трубку.У роботі на підставі інструментальних, клініко-лабораторних і клінічних досліджень зроблено обгрунтування рішення актуальної задачі - підвищення якості анестезіологічної допомоги хворим, прооперованим з приводу бульозної емфіземи легень з використанням базис-анестезії пропофолом та базис-анестезії фторотаном, за рахунок застосування попереджувальної аналгезії, яка забезпечувала стабільність вегетативного гомеостазу цих пацієнтів в періопераційному періоді. У хворих, прооперованих із приводу бульозної емфіземи легень, при базис-анестезії пропофолом, базис-анестезії фторотаном та при базис-анестезії ГОМКОМ, показники гемодинаміки, кисневого транспорту, газів крові та кислотно-основного стану не зазнавали статистично достовірних змін протягом усіх періодів спостереження. При базис-анестезії кетаміном, а також при проведенні попереджувальної аналгезії субнаркотичною дозою кетаміна та кеторолаком при базис-анестезії пропофолом та базис-анестезії фторотаном у хворих, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легень, показники газів крові та кислотно-основного стану не змінювалися із статистичною достовірністю у періопераційному періоді. Отримано стабільні показники маркерів симпатичної регуляції серцевим ритмом у пацієнтів, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легень, при проведенні базис-анестезії кетаміном і базис-анестезії ГОМКОМ, протягом операції та у найближчому післяопераційному періоді. Виявлено небажане, з точки зору стрес-лімітуючої анестезії, підвищення активності симпатичної нервової системи у пацієнтів, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легень, яким проведено базис-анестезію пропофолом, у відділенні інтенсивної терапії: зареєстровано статистично значуще підвищення потужності ДНЧ (мс2) ритму серця хворих, у порівнянні з вихідним рівнем (278±45 vs 970±215, р=0,012); підвищення потужності НЧ (мс2), у порівнянні з основним етапом операції (100±43 vs 765±164, р<0,05).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У роботі на підставі інструментальних, клініко-лабораторних і клінічних досліджень зроблено обгрунтування рішення актуальної задачі - підвищення якості анестезіологічної допомоги хворим, прооперованим з приводу бульозної емфіземи легень з використанням базис-анестезії пропофолом та базис-анестезії фторотаном, за рахунок застосування попереджувальної аналгезії, яка забезпечувала стабільність вегетативного гомеостазу цих пацієнтів в періопераційному періоді.

1. У хворих, прооперованих із приводу бульозної емфіземи легень, при базис-анестезії пропофолом, базис-анестезії фторотаном та при базис-анестезії ГОМКОМ, показники гемодинаміки, кисневого транспорту, газів крові та кислотно-основного стану не зазнавали статистично достовірних змін протягом усіх періодів спостереження.

2. При базис-анестезії кетаміном, а також при проведенні попереджувальної аналгезії субнаркотичною дозою кетаміна та кеторолаком при базис-анестезії пропофолом та базис-анестезії фторотаном у хворих, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легень, показники газів крові та кислотно-основного стану не змінювалися із статистичною достовірністю у періопераційному періоді. Було виявлено статистично значущі зміни гемодинаміки й кисневого транспорту пацієнтів даних груп (підвищення ЧСС, СІ, SPO2 та DO2I на деяких етапах операції), що обумовлені фармакодинамікою кетаміну.

3. Отримано стабільні показники маркерів симпатичної регуляції серцевим ритмом у пацієнтів, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легень, при проведенні базис-анестезії кетаміном і базис-анестезії ГОМКОМ, протягом операції та у найближчому післяопераційному періоді. В ціх групах пацієнтів не було ознак напруження адаптаційних механізмів автономної нервової системи у відповідь на операційну травму (не було статистично значущого підвищення потужності НЧ і ДНЧ ритму серця хворих, яке неможливо пояснити фармакодинамікою даних препаратів).

4. Виявлено небажане, з точки зору стрес-лімітуючої анестезії, підвищення активності симпатичної нервової системи у пацієнтів, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легень, яким проведено базис-анестезію пропофолом, у відділенні інтенсивної терапії: зареєстровано статистично значуще підвищення потужності ДНЧ (мс2) ритму серця хворих, у порівнянні з вихідним рівнем (278±45 vs 970±215, р=0,012); підвищення потужності НЧ (мс2), у порівнянні з основним етапом операції (100±43 vs 765±164, р<0,05). Ці зміни були повязані зі швидким відновленням свідомості й реакцією на біль у післяопераційній рані в цій групі хворих.

5. Зафіксовано посилення симпатичної імпульсації при базис-анестезії фторотаном під час розтину плевральної порожнини в пацієнтів, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легень: зареєстровано підвищення потужності ДНЧ (мс2) ритму серця хворих, у порівнянні з вихідним рівнем та рівнем у ВІТ (498±83 vs 153±58, р<0,05; 74±34, р<0,05); підвищення ДНЧ (%), у порівнянні з вихідним рівнем (35±2 vs 68±5, р=0,001; 59±5, р=0,04). Ці зміни свідчили про недостатнє гальмування аферентних сигналів із рецепторів плеври, що призводило до напруження адаптаційних механізмів автономної нервової системи хворих.

6. При посиленні та пролонгації аналгетичного компоненту анестезії за допомогою методики попереджувальної аналгезії у пацієнтів при базис-анестезії пропофолом та базис-анестезії фторотаном під час операцій з приводу бульозної емфіземи легень, на жодному з етапів спостереження не відбувалося статистично значущого підвищення потужності ДНЧ і НЧ ритму серця хворих, що свідчило про відсутність напруження адаптаційних механізмів пацієнтів у відповідь на операційну травму.

7. Традиційні методики загальної анестезії з використанням у якості гіпнотика пропофолу або фторотану під час операцій з приводу бульозної емфіземи легень мають бути вдосконалені шляхом включення до їх складу попереджувальної аналгезії, що здійснюється на етапі премедикації за рахунок внутрішньовенного введення кетаміну в дозі 0,25 мг/кг і внутрішньомязового введення кеторолаку в дозі 30 мг.

Результати, отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в клінічну практику під час операцій з приводу бульозної емфіземи легень, таке: 1. Доцільно використовувати вимірювання потужності (мс2), та відносного внеску (%) ДНЧ та НЧ спектра серцевого ритму хворих при операціях з приводу бульозної емфіземи легень, як компонент моніторингу стану автономної нервової системи пацієнтів. Наявність статистично значущого підвищення ДНЧ та НЧ є маркером напруження адаптаційних механнизмів хворих у відповідь на операційну агресію.

2. При опреаціях з приводу бульозної емфіземи легень хворим доцільно проводити базис-анестезію кетаміном або базис-анестезію ГОМКОМ, які забезпечують високу стабільність вегетативного гомеостазу пацієнтів у періопераційному періоді.

3. При використовуванні стандартних методик базис-анестезії пропофолом і базис-анестезії фторотаном при операціях з приводу бульозної емфіземи легень, з метою посилення й пролонгації аналгетичного компонента без збільшення інтраопераційної дози опіоїдів, необхідно використовувати методику попереджувальної аналгезії, що полягає у внутрішньовенному введенні кетаміну в дозі 0,25 мг/кг і внутрішньомязовому введенні кеторолаку в дозі 30 мг на етапі премедикації.

1. Черний В.И., Кузнецова И.В., Егоров А.А., Высоцкий А.Г. Оценка состояния вегетативной нервной системы по данным математического анализа ритма сердца при различных видах общей анестезии // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2004. - №2. - С.61-66.

2. Кузнецова И.В., Егоров А.А., Высоцкий А.Г. Применение параметров вариабельности сердечного ритма в изучении реакций автономной нервной системы в оперативной пульмонологии // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2004. - №2-Д. - С.476-478.

3. Черний В.И., Егоров А.А., Кузнецова И.В., Высоцкий А.Г. Оптимизация общей анестезии на основе пропофола при операциях по поводу буллезной эмфиземы легких // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2006. - №1. - С.24-31.

4. Егоров А.А. Оптимизация общей анестезии на основе фторотана при операциях по поводу буллезной эмфиземы легких // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2006. - №1-Д. - С.150-153.

5. Егоров А.А. Применение анализа вариабельности сердечного ритма для оптимизации анестезии в оперативной пульмонологии // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2006. - №4. - С.71 - 76.

6. Деклараційний патент України на корисну модель № 15754 - "Спосіб премедікації при загальній анестезії на основі пропофолу" // Черній В.І., Кузнєцова І.В., Єгоров О.О., опублікований у бюлетені № 7 від 17.07.2006 року.

Размещено на .ru