Закономерности формирования хронической головной боли (клинико-психофизиологические и социальные факторы), оптимизация терапии, прогноз и профилактика - Автореферат

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" Научный консультант: Юдельсон Яков Борисович, доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты: Зенков Леонид Ростиславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. Лобов Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники детской неврологии Московского Областного Научно Исследовательского Института им. Степанченко Алексей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.Таким образом, в выполненном нами исследовании показано, что в формировании хронической ГБ важную роль играют врожденные особенности личности пациента (гипертимная акцентуация характера и др.), "болевое" ближнее окружение (родители, учителя, сверстники), социальные факторы (семейная дезадаптация, лекарственный анамнез в семье и педагогическая запущенность). При наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств, предшествующего болевого опыта и высокой интенсивности цефалгии, все это приводит к формированию искаженного восприятия ГБ и нарушению стратегии по ее преодолению, в результате чего и формируется хроническая ГБ.

Таким образом, в выполненном нами исследовании показано, что в формировании хронической ГБ важную роль играют врожденные особенности личности пациента (гипертимная акцентуация характера и др.), "болевое" ближнее окружение (родители, учителя, сверстники), социальные факторы (семейная дезадаптация, лекарственный анамнез в семье и педагогическая запущенность). При наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств, предшествующего болевого опыта и высокой интенсивности цефалгии, все это приводит к формированию искаженного восприятия ГБ и нарушению стратегии по ее преодолению, в результате чего и формируется хроническая ГБ. В то же время дополнительными хронифицирующими факторами ГБ являются "ятрогенные" причины, связанные с бесконтрольным отпуском большинства анальгетиков в аптечных учреждениях, с высокой частотой рекомендаций фармацевтов о покупке комбинированных анальгетиков в качестве ЛС выбора от ГБ, а также направлением пациента с хронической цефалгией к непрофильному специалисту.

В целом, социально-психологическая модель хронификации ГБ, с учетом доказательства представленных выше факторов выглядит следующим образом (рис. 10).

Рис. 10. Социально-психологическая модель хронификации ГБ

1) Прогностическими факторами формирования хронической ГБ у детей и подростков являются: для детей-сирот, проживающих в школе-интернате - предшествующий болевой опыт; для детей общеобразовательной средней школы - неполноценность семьи и жалобы на ГБ у лиц ближнего окружения (сверстники, мать, учителя).

2) Клинико-психологические особенности пациентов, страдающих хронической ГБ, отличаются неоднородностью показателей в зависимости от интенсивности цефалгии, возраста больного и среды проживания. При хронической ГБ, особенно с увеличением продолжительности болезни, достоверно ухудшается качество жизни пациентов, возрастает частота коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и бесконтрольного приема анальгетиков.

3) Клинико-психофизиологические особенности пациентов, страдающих высокой интенсивностью ГБ, отличаются от противоположной группы и группы контроля по данным когнитивного вызванного потенциала Р 300: при увеличении интенсивности цефалгии достоверно возрастает амплитуда потенциала, выделенного на счет в верхних лобных отведениях. Для этой группы характерны феномен "стресс-вариации", а также наличие корреляционной зависимости между реактивной тревожностью и латентными периодами Р 300, выделенного на вербальную и невербальную стимуляцию.

4) В хронификации ГБ основное значение принадлежит совокупности факторов - врожденным особенностям личности, дезадаптивной среде проживания пациента, предшествующему "болевому опыту", высокой интенсивности ГБ, наличию коморбидных тревожно-депрессивных нарушений, а также ближнему окружению и лекарственному анамнезу в семье. Субъективно искаженное восприятие ГБ и нарушение стратегии ее преодоления - основные звенья хронификации цефалгии.

5) Дополнительными факторами хронификации ГБ являются "ятрогенные" причины, связанные с безконтрольным отпуском большинства анальгетиков в аптечных учреждениях, с высокой частотой рекомендаций фармацевтов о покупке комбинированных анальгетиков в качестве средств выбора от ГБ и направлением пациента с хронической цефалгией к непрофильному специалисту.

6) Анализ сформировавшейся "стратегии самолечения ГБ" среди населения свидетельствует о ее неадекватности с точки зрения современных стандартов, основанных на принципах доказательной медицины. Это подтверждается тем, что терапией выбора ГБ у детей и взрослых являются комбинированные анальгетики и метамизол натрия; половина пациентов обращаются за медицинской помощью к непрофильному специалисту, а 7 % населения являются группой риска по развитию анальгетикиндуцированных хронических ГБ.

7) Лечебная и диагностическая тактика неврологов при хронической ГБ в большинстве случаев соответствует современным стандартам. В то же время, факты нередкого назначения диуретиков и антиоксидантов для терапии хронической цефалгии у взрослых пациентов, а также флуоксетина и альпрозолама для лечения детской ГБН свидетельствуют о необходимости проведения регулярных тематических циклов усовершенствования врачей по проблеме ГБ.

8) Выявленные устойчивые научно необоснованные стереотипы терапии ГБ, в т. ч. сформировавшаяся "модель самолечения ГБ" и "ятрогенный" фактор, требуют повторного проведения региональных фармакоэпидемиологических исследований, что позволит получать в динамике объективные данные о реально существующей практике применения лекарственных средств врачами, фармацевтами и населением данного региона, а также воздействовать на факторы, отрицательно влияющих на оптимизацию терапии ГБ.

9) Установленные социальные и клинико-психофизиологические закономерности формирования хронической ГБ, разработанная социально-психологическая модель хронификации ГБ, необходимо использовать для совершенствования методов диагностики и прогнозирования течения ГБ, а также для создания научно-обоснованных обучающих программ.

Практические рекомендации: 1) Результаты исследования доказывают важность учета анамнестических и социальных факторов, что позволяет определять прогноз формирования цефалгии. При наличии у пациента хронической ГБ целесообразно учитывать социально-психологическую модель хронификации ГБ.

2) В группы риска по развитию хронической ГБ необходимо включать подростков из социально-дезадаптированных семей и из школ-интернатов. Особое внимание следует уделять детям, предъявляющим жалобы на интенсивные ГБ, а также при наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств;

3) Усовершенствованная методика выделения когнитивного вызванного потенциала Р 300 позволяет проводить исследование на наиболее значимых вариантах (Р 300 кнопка, вербальная стимуляция) с расположением схемы электродов в верхних лобных, центральных и височных областях, что способствует оптимизации диагностики высокой интенсивности цефалгии.

4) Разработанные анкеты по оценке диагностической и лечебной тактике неврологов при хронической ГБ, по анализу методов самолечения ГБ, а также выявленные сформировавшихеся стереотипы терапии ГБ целесообразно использовать при проведении повторных региональных фармакоэпидемиологических исследований.

5) Разработанная компьютерная программа для обработки данных по оценке реально существующей диагностической и лечебной практики различных вариантов хронической ГБ среди неврологов позволяет осуществлять дифференцированный подход в организации образовательных программ для врачей, в зависимости от уровня предшествующих знаний и места работы: амбулаторное звено и/или стационары.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Головная боль напряжения у детей и подростков. - Смоленск, ЦНТИ. - 2002. - 108 с.

2. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. К вопросу о хронизации ГБН у подростков. // Тезисы Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". - Н. Новгород, 2003. - С 120-121.

3. Рачин А.П., Абраменкова И.В., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В., Сергеев Д.В. К вопросу прогнозирования хронизации головной боли напряжения у детей. // Труды Всероссийской научной конференции "Современные информационные технологии в медицине и экологии (ИТМЭ- 2003)". - М.: Физматлит. - 2003. - С 59-63.

4. Рачин А.П., Абраменкова И.В. Автоматизированная система анализа риска хронизации головной боли у детей. // Современные информационные технологии в медицине и экологии (ИТМЭ- 2003): Труды Всероссийской научной конференции. - М.: Физматлит. - 2003. - С 76-80.

5. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Особенности головной боли напряжения у детей и подростков. // Журнал "Вопросы современной педиатрии". - 2003. - Т.2. - №5- С. 51-55.

6. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Городная Ю.С. Роль ближнего окружения в формировании ГБН у детей и подростков. // Материалы конференции "Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии". - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 76.

7. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Принципы применения НПВП с позиций фармакоэкономики. // Журнал "Ремедиум Приволжье". - 2004. - №2 (22). - С. 25-27.

8. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., Михайлова Е.В., Рачина С.А. Диагностическая и лечебная тактика неврологов при ХЕГБ // Тезисы Российского конгресса "Человек и Лекарство". - Москва, 2004. - С. 236.

9. Рачин А.П. Депрессивные и тревожные расстройства в общей практике: Справочное руководство для врачей. - Справочное руководство: Смоленск, ЦНТИ. - 2004. - 96 с.

10. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Якунин К.А. Трансформированная мигрень - одна из разновидностей хронической ежедневной головной боли. // Журнал "Вестник Смоленской медицинской академии". - 2004. - №3. - С. 33-36.

11. Рачин А.П., Михайлова Е.В., Юдельсон Я.Б., Фармакоэпидемиологические аспекты применения антидепрессантов (материалы для дискуссии). // Журнал "Клиническая фармакология и терапия". - 2004. - №13 (2). - С. 7-9.

12. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В. Эпидемиология хронической ежедневной головной боли у детей и подростков. // Журнал "Боль". - 2004. - №2(3). - С. 27-30.

13. Соловьев В.И., Юдельсон Я.Б., Семкина Е.Н., Абраменкова И.В., Рачин А.П., Крючкова Е.И., Анисимова А.Г., Боброва В.В. Изучение параметров Р 300 (латентности и феномена габитуации) в зависимости от различной интенсивности боли у онкологических больных с хроническим болевым синдромом. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей. - Смоленск. - 2004. - С. 171-173.

14. Рачин А.П., Сергеев А.В. Клинико-психологические и электрофизиологические сопоставления при головной боли напряжения у подростков. // Тезисы Третьего Российского Конгресса по патофизиологии. - Москва. - 2004. - С. 34-35.

15. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Головная боль у ребенка - головная боль родителей (часть 1). // Журнал "Нервы". - 2004. - №3. - С. 18-19.

16. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Хроническая ежедневная головная боль у детей. // "Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова". - 2005. - №1. - С. 83-85.

17. Рачин А.П., Сергеев А.В., Юдельсон Я.Б. Зависимость параметров когнитивных вызванных потенциалов (методика Р 300) от интенсивности головной боли напряжения у подростков. // Журнал "Вестник новых информационных технологий". - 2005. - Т.XII. - №1. - С. 33-35.

18. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Головная боль у ребенка - головная боль родителей (часть 2). // Журнал "Нервы". - 2005. - №1. - С. 18-19.

19. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. К вопросу о социальных аспектах хронизации головных болей. // Материалы IY Республиканской конференции по неврологии для молодых специалистов "Пограничные нервно-психические заболевания в практике невролога". - Витебск, 2005. - С 31-40.

20. Осипова В.В., Рачин А.П. Современные диагностические критерии головной боли напряжения. // Журнал "Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева". - 2005. - Т. ХХХУІІ. - Вып.3-4. - С. 88-91.

21. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В. Функциональные особенности мозга (по данным динамики потенциала Р 300) в процессе хронизации ГБН. // Журнал "Патогенез". - 2005. - №1. - С. 48-49.

22. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., Филиппова Е.В. Торин в лечении тревожно-депрессивного синдрома при хронической ежедневной головной боли. // Журнал "Вестник Смоленской медицинской академии". - 2005. - №3. - С. 43-46.

23. Якунин К.А., Рачин А.П. Иерархия критериев в структуре личности как основа формирования стратегии психотерапии. // Журнал "Вестник Смоленской медицинской академии". - 2005. - №3. - С. 53-55.

24. Рачин А.П., Тынтерова А.М. Фармакоэпидемиологические аспекты хронической головной боли у жителей Калининградской области. // Журнал "Вестник Смоленской медицинской академии". - 2005. - №3. - С. 114-115.

25. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Михайлова Е.В. Фармакоэпидемиология ХЕГБ: пути оптимизации диагностики, лечения и профилактики. //Журнал "Патогенез". - 2005. - №1. - С. 49-50.

26. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Фармакоэпидемиологические аспекты хронической ежедневной головной боли. // "Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова". - 2005. - №8. - С. 66-68.

27. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е., Михайлова Е.В., Логвинова А.А. Фармакоэпидемиологические предпосылки к оптимизации терапии головных болей (материалы к дискуссии). // Журнал "Боль". - 2005. - №3(8). - С. 30-34.

28. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е. Анализ рекомендаций фармацевтов пациентам с головной болью. // Журнал "Клиническая фармакология и терапия". - 2005. - №14 (5). - С. 94-96.

29. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В. Динамика клинико-психологических показателей и когнитивного вызванного потенциала Р 300 в зависимости от различной интенсивности головной боли напряжения у подростков. // Журнал "Боль". - 2005. - №4(9). - С. 13-18.

30. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Что у Вас есть от головной боли? // Журнал "Нервы". - 2005. - №3. - С. 16-17.

31. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е. Влияние аптечных работников на формирование хронических головных болей. // Журнал "Ремедиум". - 2005. - №12. - С. 42-45.

32. Рачин А.П., Сергеев А.В., Юдельсон Я.Б. Клинико-психофизиологические особенности головной боли напряжения у подростков. // Журнал "Вестник новых информационных технологий". - 2006. - Т.XIII. - №1. - С. 65-67.

33. Якунин К.А., Рачин А.П., Михайлова Е.В. Психотерапия психосоматических расстройств и головной боли. - Смоленск, ЦНТИ. - 2006. - 64 с.

34. Якунин К.А., Боброва Ю.В., Рачин А.П. Особенности психотерапии головной боли напряжения у подростков с акцентуациями характера. // Журнал "Боль". - 2006. - №1(10). - С. 22-24.

35. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Диагностика и терапия хронической ежедневной головной боли. // Журнал "Клиническая медицина". - 2006. - №3. - С. 52-54.

36. Сергеев А.В., Авдеева Т.Г., Рачин А.П. Особенности клиники головной боли напряжения у подростков с хронической соматической патологией. // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 21.

37. Сергеев А.В., Рачин А.П., Авдеева Т.Г. Анализ факторов головной боли напряжения в подростковом возрасте. // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 22.

38. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е. Частота использования анальгетиков при головной боли. // "Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова". - 2006. - №9. - С. 52-56.

39. Рачин А.П., Осипова В.В., Юдельсон Я.Б. Мигрень: от правильной диагностики к адекватной терапии. // Журнал "Справочник поликлинического врача". - 2007. - №1. - С. 51-56.

40. Рачин А.П., Сергеев А.В., Авдеева Т.Г. Головная боль у детей. // Материалы Всероссийского семинара "Проблемы амбулаторно-поликлинической педиатрии". - Москва-Смоленск. - 2007. - С. 147-177.

41. Юдельсон Я.Б., Авдеева Т.Г., Рачин А.П., Сергеев А.В. Первичная головная боль у детей. // Сборник научных трудов, Смоленск. - 2007. - С. 34-50.

42. Авдеева Т.Г., Рачин А.П., Сергеев А.В. Головная боль у подростков и ее маски у гастроэнтерологических больных. // Журнал "Вопросы детской диетологии". - 2007. - С. 35.

43. Сергеев А.В., Рачин А.П., Авдеева Т.Г. Особенности головной боли напряжения у подростков с хронической патологией желудочно-кишечного тракта. // Тезисы Российской научно-практической конференции "Хронические болевые синдромы". - Новосибирск. - 2007. - С. 58-60.

44. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Анализ применения анальгетиков при головных болях с позиций фармакоэпидемиологии. // Тезисы Российской научно-практической конференции "Хронические болевые синдромы". - Новосибирск. - 2007. - С. 325-328.