Характеристика болей у пациента с проблемами сердечно-сосудистой системы. Дифференциальная диагностика стенокардии с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты лабораторных и функциональных исследований больного, назначенное лечение.
Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадирующие в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и при физической нагрузках, длится около 15-20 мин. приступ купируется сублингвальном приемом нитроглицирина 1-2 таб. Больным считает себя с 2006 года-заболел остро-с диагнозом острый инфаркт миокарда был доставлен в ККБ, затем наблюдался в КПО. В последние 2-3 недели участились боли в сердце, госпитализирован в дневной стационар. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,8х0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается.Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии (в основе снижение коронарного кровотока). Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании: постоянства боли, неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы. Боль связана с приемом пищи, сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение.
2.Общий клинический анализ мочи: Количество: 200 мл
Плотность: 1010 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: 1-2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 3-4 кл. в поле зрения
Слизь: -
Соли: оксалаты
3.Биохимический анализ крови : Билирубин общий: 17, мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 15,5 мкмоль/л
В-липопотеиды: 3,8
Холестерин: 3,9
Сахар крови 6,9
Диастаза: 30,0
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,1 ммоль/л
Мочевина: 8,1 ммоль/л
Тимоловая проба: 2,5 Ед
АЛАТ: 0,19 мкмоль/л
АСАТ: 0,19 мкмоль/л
5. Исследование крови на ВИЧ и RW: ВИЧ - отр.
RW - отр.
II. Функциональные методы исследования
1. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ с цветным доплеровским картированием: Заключение: снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Хроническая аневризма верхушечной области левого желудочка. Пристеночный тромб в области аневризмы. Увеличение полостей обоих предсердий и левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Незначительная аортальная недостаточность. Склероз аорты. Диффузный кардиосклероз.
Ритм правильный, синусовый ЧСС-98 в мин., тахикардия, ЭОС- горизонтальное положение.
Дифференциальный диагноз: Дифференциальная диагностика стенокардии с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
1. ИБС при неизмененных коронарных артериях «синдром икс» - клиника стенокардии, нагрузочные пробы « », но ангеографически коронарные а. без изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной кардиомиопатии.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.
3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая, жгучая боль в 3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.
4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основе снижение коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на основании характерного систолического шума, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически выявляется обызвествление аортального клапана.
5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза митрального клапана - легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ.
6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты (аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты.
7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.
8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.
9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени.
10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связанным синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический, астенический.
Дифференциальная диагностика стенокардии и некардиальных заболеваний. 1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.
2. Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины с вторым - четвертым ребром.
3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7 дней возникает герпетическое высыпание на коже.
4. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании: постоянства боли, неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы.
5. Заболевания органов дыхания.
Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление, кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.
6. Спазм пищевода, кардиоспазм. Боли сложно дифференцировать, но спазм часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.
7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи, сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.
8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей.
9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.
11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.
Окончательный диагноз.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, лабораторных методов исследования, данных ЭКГ и ЭОКГ можно поставить окончательный диагноз: ИБС стенокардия напряжения ФК III, кардиосклероз постинфарктный, ГБ III ст. р IV, ХСН II А II ФК.
Лечение: 1. Немедикаментозное лечение: Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима труда и отдыха, а при необходимости трудоустройство, устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, соблюдение определенной диеты - все эти мероприятия являются обязательными слагаемыми любой программы лечения больного ИБС с приступами стенокардии.
К важнейшим общим мероприятиям следует отнести назначение диеты с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатой полиненасыщенными жирными кислотами, антиятрогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря.
в) Бета-адреноблокаторы (атенолол, метапролол) или антагонисты кальция (нифедипин, верапамил);
г) Нитраты (мононит, нитросорбит, кардикет).
Дневник наблюдений: 15.12.2009г.
Жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера иррадирующие в левое плечо и подлопаточную область, возникающую при психической и физической нагрузке. На одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. На приступы слабости сопровождающиеся потемнением в глазах, потливостью, похолоданием в конечностях, перебои в работе сердца при физической нагрузке. На незначительные отеки на ногах, появляющиеся в вечернее время. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность не снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Язык влажный, чистый.
17.12.2009г.
Жалобы на периодические боли за грудиной, сжимающего характера иррадирующие в левое плечо и подлопаточную область. На приступы слабости сопровождающиеся потемнением в глазах, потливостью, похолоданием в конечностях, перебои в работе сердца при физической нагрузке. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность не снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Язык влажный, чистый.
19.12.2009г.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы обычной окраски, температуры и влажности, тургор и эластичность не снижены. Видимые слизистые не гиперемированы. Язык влажный, чистый.
Список литературы
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.
Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.
Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней», М. «Медицина», 1982 г.
Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
