Определение содержания лептина в сыворотке крови натощак у юношей с пубертатно–юношеским диспитуитаризмом (ПЮД), его изменения в зависимости от степени, типа ожирения и антропометрических данных. вычисления индекса инсулинорезистентности у больных ПЮД.
При низкой оригинальности работы "Взаимосвязь лептина и метаболических показателей при пубертатно–юношеском диспитуитаризме у юношей", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
В настоящее время в мире насчитывается около 250 млн. больных, страдающих ожирением, что составляет 7% всего взрослого населения. При ожирении у подростков, особенно в период полового созревания, в нарушении липидного и углеводного обменов помимо центральных механизмов, приводящих к первичной гиперфагии и ожирению, не меньшее значение имеет состояние периферических тканей и органов. Задачи исследования: 1.Определить содержание лептина в сыворотке крови натощак у юношей с ПЮД, проанализировать его изменения в зависимости от степени, типа ожирения, антропометрических данных. 2.Изучить содержание общего и свободного тестостерона, СССГ, ФСГ, ЛГ у юношей с ПЮД, исследовать взаимоотношения этих показателей с лептином, степенью и типом ожирения, антропометрическими данными. 4.Изучить содержание общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, коэффициента атерогенности у больных ПЮД, проанализировать их изменения в зависимости от степени и типа ожирения, антропометрических данных, от уровня лептина, тестостерона, инсулина.При изучении содержания лептина в зависимости от степени ожирения, нами было обнаружено, что с нарастанием массы тела, уже при при ІІІ степени ожирения наблюдается достоверное (р <0,05) увеличение уровня гормона (таблица 2). р - достоверность различий с контрольной группой;р - достоверность различий между подгруппами с I и II степенью ожирения;р - достоверность различий между подгруппами с I и III степенью ожирения; p - достоверность различий между подгруппами со II и III степенью ожирения. В 1 группу вошли больные ПЮД с висцеральным типом ожирения - 12 пациентов, во 2 группу с глютеофеморальным - 74 пациента. При АГ и избыточной массе тела значимо снижена чувствительность тканей к инсулину по сравнению с больными ожирением, имеющими нормальное АД. р - достоверность различий с контрольной группой;pi-ii - между подгруппами с I и II степенью ожирения;pi-iii - между подгруппами с I и III степенью ожирения;pii-iii - между подгруппами с II и III степенью ожирения: Концентрация в плазме СССГ у пациентов с ПЮД по сравнению со здоровыми юношами была сниженной (р <0,05), минимальные значения были при Ш степени ожирения (таблица 3), что по видимому является компенсаторным механизмом, сохраняющим на должном уровне свободный тестостерон.Базальный уровень лептина у больных ПЮД не отличается от значений контрольной группы. При увеличении степени ожирения отмечается тенденция к повышению лептина, причем уровень гормона достоверно выше при ІІІ степени ожирения по сравнению с І степенью. Обнаружена достоверная положительная взаимосвязь уровня лептина крови с ИМТ, ОТ, ОБ, систолическим и диастолическим артериальным давлением. 3.У больных ПЮД имеется гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, увеличивающаяся с нарастанием степени ожирения. Наиболее выраженные изменения атерогенной направленности жирового обмена выявлены при висцеральном типе ожирения у больных ПЮД, проявляющееся гиперхолестеринемией, снижением холестерина высокой плотности, повышением коэффициента атерогенности.
Вывод
Уровень лептина в группе юношей с ПЮД в нашем исследовании составил 21,58 ± 2,5 нг/мл и практически не отличался (р > 0,05) от лептина у здоровых юношей. При изучении содержания лептина в зависимости от степени ожирения, нами было обнаружено, что с нарастанием массы тела, уже при при ІІІ степени ожирения наблюдается достоверное (р < 0,05) увеличение уровня гормона (таблица 2).
Обнаруженная нами положительная корреляция лептина и ИМТ (r=0,38; p=0,001) подтверждает взаимосвязь степени ожирения и уровня лептина у юношей с ПЮД.
Таблица 1
Уровень лептина у больных ПЮД в зависимости от степени ожирения
группы показателиКонтрольная группа n = 20ПЮД n = 86І степень ожирения n=44ІІ степень ожирения n=30ІІІ степень ожирения n=12
р - достоверность различий с контрольной группой;р - достоверность различий между подгруппами с I и II степенью ожирения;р - достоверность различий между подгруппами с I и III степенью ожирения; p - достоверность различий между подгруппами со II и III степенью ожирения.
Закономерно, что, чем больше масса жировой ткани, тем она больше секретирует в кровь лептина, как это имело место в наших исследованиях. При Ш степени ожирения лептин был значительно выше, чем при I. Однако эффективность действия лептина при этом была снижена. Haschimi R., Lehneri H. (2003) показали, что при ожирении наблюдается уменьшение соотношения лептина в спинномозговой жидкости и сыворотке крови, поэтому снижение способности гормона проникать в структуры гипоталамуса может быть одной из причин развития резистентности к действию лептина. Вместе с тем нельзя исключить и нарушение функционирования рецептора лептина или торможения пострецепторных механизмов проведения гормонального сигнала (М.А.Соколова, Г.Ю Бабаджанова, 2008).
Таким образом, при III степени ожирения у больных ПЮД гиперлептинемия сочетается с лептинорезистентностью. У юношей гиперлептинемия может рассматриваться в качестве компонента метаболического синдрома (De Courten M. et al. 1997; Терещенко И.В. 2001).
Для выяснения роли лептина в формировании типа ожирения все пациенты с ПЮД были поделены на 2 группы. В 1 группу вошли больные ПЮД с висцеральным типом ожирения - 12 пациентов, во 2 группу с глютеофеморальным - 74 пациента.
Уровень лептина у больных ПЮД с висцеральным типом ожирения составил 32,56 ± 8,9 нг/мл, при глютеофеморальном типе ожирения 19,37 ± 2,38 нг/мл. По результатам корреляционного анализа уровень лептина крови в большей степени зависит от общего содержания жира в организме и в меньшей мере от характера его распределения. Лептин примерно в равной степени коррелировал с ОТ и ОБ и практически не зависел от индекса ОТ/ОБ в группе больных ПЮД. Положительная корреляция уровня лептина с ОТ и ОБ (r = 0,49; p = 0,000 и r = 0,47; p = 0,000 соответственно) сохранялась в обеих подгруппах. Однако его уровень достоверно не отличался (р > 0,05) при различных типах ожирения. Следовательно, лептин участвует в формировании как висцерального, так и глютеофеморального типов ожирения.
Нами выявлена достоверная корреляция лептина в общей группе больных ПЮД с САД и ДАД (r = 0,4; p = 0,000 и r = 0,48; p = 0,000 соответственно), что предполагает участие лептина в формировании АГ при ПЮД. Выявлена достоверная положительная корреляция лептина и с САД, и с ДАД при глютеофеморальном типе ожирения. При висцеральном типе ожирения лептин коррелировал только с ДАД.
При АГ и избыточной массе тела значимо снижена чувствительность тканей к инсулину по сравнению с больными ожирением, имеющими нормальное АД. При этом наблюдается прямая корреляция между величиной инсулинорезистентности и артериальным давлением (Johnson D., Prudhomme D. 1992).
При глютеофеморальном типе ожирения у юношей с ПЮД лептин достоверно коррелировал с инсулином, индексом Caro, триглицеридами (p < 0,05), что говорит об участии лептина в формировании инсулинорезистентности. Корреляции лептина при висцеральном типе ожирения с инсулином и индексом Caro отсутствуют (не исключено, что это связано с небольшим числом наблюдений). У больных ПЮД с висцеральным типом ожирения установлена достоверная корреляция лептина с ЛПВП и триглицеридами (r = - 0,96; p = 0,000 и r = 0,79; p = 0,036 соответственно), что говорит об участии лептина в патогенезе дислипидемий при этом типе ожирения. Лица с висцеральным типом распределения жировой клетчатки подвержены большему риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (в связи с ранним развитием атеросклероза), остеопороза, сахарного диабета типа 2, преждевременному старению (Талантов В.В., 1996; Carey D.G., 1998).
У подростков слой подкожно-жировой ткани и ее топография являются определяющими факторами обменных нарушений в организме (Heptulla R., Smitten A., Teague B. et al. 2001). В настоящее время тестостерон рассматривают как регулятор синтеза лептина, при этом он оказывает, очевидно, прямое ингибирующее действие на этот процесс (Sjogren Y., Li M., Bjorntop P., 1995, Н.П.Гончаров, М.В.Корякина, Г.В.Кация и др., 2000).
В нашем исследовании у больных ПЮД было выявлено нарушение секреции общего и свободного тестостерона. Оно проявлялось снижением базального уровня гормона (таблица 2), и мало менялось при увеличении массы тела (таблица 3).
Содержание ФСГ, ЛГ у больных ПЮД в сыворотке крови значимо (р > 0,05) не отличались от аналогичных показателей контрольной группы.
Таблица 2
Базальная секреция общего и свободного тестостерона , СССГ, ФСГ, ЛГ у больных ПЮД
Группы ПоказателиКонтрольная n=20ПЮД n=86
Тестостерон общий, нмоль/л20,0 ± 1,4816,23 ± 1,5 р < 0,001
Тестостерон свободный, нмоль/л8,44 ± 0,866,42 ± 0,54 р < 0,05
СССГ, нмоль/л47,4 ± 6,232,7 ± 3,8 р < 0,005
ФСГ, МЕ/л3,6 ± 0,452,7 ± 0,21 ? > 0,05
ЛГ, МЕ/л4,4 ± 0,364,7 ± 0,32 ? > 0,05
р - достоверность различия в сравнении с контрольной группой
Мы обнаружили достоверную отрицательную взаимосвязь между общим тестостероном и ИРИ ( r = - 0,39; р = 0,001), отрицательную между общим тестостероном и коэффициентом инсулинорезистентности (r = - 0,32;р = 0,006). Аналогичные зависимости между андрогеном, концентрацией инсулина и инсулинорезистентностью у мужчин с ожирением были выявлены Pasquali R. et al. (1997). По данным линейного корреляционного анализа Пирсона уровень общего тестостерона достоверно коррелировал с показателями ОБ (r = - 0,26; p = 0,02). Выявлена отрицательная взаимосвязь между тестостероном и отношением ОТ/ОБ (r = - 0,32; p = 0,007).
Таблица 3
Уровень общего и свободного тестостерона, СССГ у больных ПЮД в зависимости от степени ожирения
Группы ПоказателиКонтрол. группа n=20ПЮД n=86І степень ожиренияІІ степень ожиренияІІІ степень ожирения
р - достоверность различий с контрольной группой;pi-ii - между подгруппами с I и II степенью ожирения;pi-iii - между подгруппами с I и III степенью ожирения;pii-iii - между подгруппами с II и III степенью ожирения: Концентрация в плазме СССГ у пациентов с ПЮД по сравнению со здоровыми юношами была сниженной (р < 0,05), минимальные значения были при Ш степени ожирения (таблица 3), что по видимому является компенсаторным механизмом, сохраняющим на должном уровне свободный тестостерон. Вместе с тем, факторам способствующим снижению секреции СССГ является ожирение (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006) и гиперинсулинемия (Nobels F., 1992), которые имели место у наших больных.
Многие исследования свидетельствуют о том, что инсулин повышает уровень свободных (биологически активных) фракций половых гормонов путем снижения уровня сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ). Если содержание СССГ снижается, фракция свободного тестостерона должна увеличиваться. Однако, содержание свободного тестостерона у наших больных также оказалось сниженным по сравнению со здоровыми, но ни степень, ни тип ожирения сколько - нибудь существенно не меняли его уровнь. Вместе с тем, снижение общего тестостерона не доходило до критического уровня ниже 12,0 ммоль/л, при котором могут появляться клинические признаки гипогонадизма. Ни у одного обследованного таких признаков обнаружено не было. Однако остается дискуссионным - является ли нарушение секреции тестостерона первичным или вторичным по отношению к ожирению. По этому поводу имеются противоречивые мнения.
Одни авторы считают гормональные нарушения вторичными, так как снижение веса приводит к нормализации показателей тестостерона (Pasquali R., Casimirri F. 1995). По мнению других, первичность гормональных изменений подтверждает коррекция андрогенного дефицита с помощью препаратов тестостерона, что приводит к достоверному снижению висцерального ожирения (снижение ИМТ, уменьшение окружности талии, соотношения ОТ/ОБ), уменьшению клинических симптомов гипогонадизма (Калинченко С.Ю. и соавт., 2002). Позитивный эффект андрогенотерапии обусловлен как прямым уменьшением инсулинорезистентности в мышечной ткани под действием тестостерона (Marin P., 1992), так и опосредованным влиянием тестостерона - через уменьшение количества висцеральной жировой ткани посредством снижения активности висцеральной липопротеин - липазы (Marin P., Oden B.,Bjorntorp P., 1995).
Доказано, что гипотестостеронемия является мощным стимулирующим фактором роста висцеральных адипоцитов (Carey D.G. 1998). По мнению Peiris A.N. и соавторов (1987), большое влияние на увеличение висцеральных адипоцитов оказывает сниженная андрогенная активность плазмы у мужчин. Этими исследователями найдена отрицательная корреляция между ИРИ и тестостероном ( Peiris A.N., Struve M.F.,Kissebah A.H. 1987). Выявленная нами обратная взаимосвязь тестостерона с инсулином (r = - 0,39; p = 0,001), обьемом бедер (r = - 0,26; p = 0,02) совпадает с результатами исследований Peiris A.N. et al. (1987), Simon D. et al. (1997). Авторы, как и мы, выявили четкую отрицательную взаимосвязь между уровнем тестостерона и инсулина.
Гипотестостеронемия у мужчин с ожирением является важным фактором поддержания и прогрессирования ожирения. Низкий уровень тестостерона и СССГ являются предикторами развития инсулинорезистентности и, следовательно, сахарного диабета типа 2 (Stellato R., 2000).
Корреляционный анализ Спирмена показал усиление отрицательной взаимосвязи между свободным тестостероном и СССГ при возрастании степени ожирения: при І степени r = - 0,36; p = 0,03; при ІІІ степени r = - 0,76; p = 0,006. Выявлена отрицательная взаимосвязь между свободным тестостероном - возрастом и ЛПНП (r = - 0,55; p =0,04 и r = - 0,46; p = 0,03 соответственно).
Причины, ведущие к изменению содержания тестостерона, до конца не изучены и являются в настоящее время спорными. Возможно, причиной является гиперинсулинемия, которая приводит к снижению уровня тестостерона (Haffner S. M. et al. 1996).
При ранговом корреляционном анализе Спирмена нами найдена достоверная отрицательная взаимосвязь общего тестостерона и инсулина (r = - 0,39; р = 0,001), общего тестостерона и коэффициента инсулинорезистентности (r = - 0,32; р = 0,006).
При увеличении массы тела корреляционный анализ Спирмена и Кендалла показал отрицательную взаимосвязь свободного тестостерона с возрастом и ЛПНП (таблица 13). Аналогичные результаты получены в работе Л.О. Ворслова (2007).
ИРИ при ПЮД был достоверно (р < 0,05) увеличен при нормальном содержании глюкозы крови. Уровень иммунореактивного инсулина имел тенденцию к возрастанию при увеличении степени ожирения (таблица 4).
Вероятно, что низкие значения тестостерона обуславливают высокий уровень инсулина, выявленного у юношей с ПЮД, что в свою очередь приводит к усилению инсулинорезистентности.
Глюкоза крови натощак и при I, и при II, и при III степени ожирения у больных ПЮД не превышает значений здоровых юношей (таблица 4) и значимо не различается в зависимости от степени ожирения ( p > 0,05).
Индекс Caro снижался при возрастании степени ожирения у больных ПЮД, достигая самых низких значений (р < 0,001) при III степени ожирения.
Это свидетельствует об усилении инсулинорезистентности по мере прогрессирования ожирения.
Увеличение секреторной активности инсулярного аппарата может носить приспособительный характер в ответ на увеличение массы тела и, следовательно, для обеспечения тех тканей, присутствие инсулина в которых является обязательным для нормального метаболизма. Данной секреции инсулина у больных ПЮД достаточно для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального уровня глюкозы.
В настоящее время все большее число исследователей (Pasquali R. et al. 1997) приходят к мнению, что секреция ИРИ более тесно взаимосвязана не с количеством жировой ткани (ИМТ), а с ее распределением. Было изучено содержание в сыворотке крови ИРИ, глюкозы, коэффициента инсулинорезистентности у больных ПЮД в зависимости от типа ожирения.
Таблица 4
Уровень ИРИ, глюкозы и коэффициент инсулинорезистентности у больных ПЮД в зависимости от степени ожирения
Группы ПоказателиКонтрольная n=20Степень ожирения
I n=44II n=30III n=12
ИРИ, МКЕД/мл7,8 ± 3,923,1 ± 2,4 р 0,0534,5 ± 4,8 р 0,05 р > 0,05
Глюкоза, ммоль/л4,3 ± 0,14,12 ± 0,06 р > 0,054,65 ± 0,07 р > 0,05 р?-?? > 0,054,6 ± 0,24 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05
Индекс Caro0,68 ± 0,080,26 ± 0,01 р 0,050,12 ± 0,1 р 0,05 р > 0,05
р - достоверность различия в сравнении с контрольной группой;pi-ii - между подгруппами с I и II степенью ожиренияр i-iii - между подгруппами с I и III степенью ожирения;pii-iii - между подгруппами с II и III степенью ожирения: Мы не установили сколько - нибудь значимого повышения уровня ИРИ у пациентов с висцеральным типом ожирения, по сравнению с больными с глютеофеморальным типом ожирения. Хотя ряд авторов (Bjorntorp P. 1988; Pasquali R. 1993; Булгакова С.М. 2000) нашли достоверное превышение ИРИ при висцеральном типе ожирения.
Высокое содержание ИРИ при практически нормальном показателе глюкозы у больных с висцеральным типом распределения подкожно-жировой клетчатки говорит о более высокой степени инсулинорезистентности у больных ПЮД с висцеральным типом ожирения нежели с глютеофеморальным. О более высокой инсулинорезистентности при висцеральном типе ожирения также свидетельствуют корреляции коэффициента инсулинорезистентности с ОТ (r = 0,35; p = 0,003), с ОБ (r = 0,24; p = 0,003).
Показатели липидного спектра у больных ПЮД по группе в целом изменялись незначительно. Исключение составляют липопротеиды высокой плотности, достоверно (p < 0,05) сниженные по сравнению с контролем. Когда же мы проанализировали (таблица 5) эти показатели в зависимости от степени ожирения, оказалось, что прослеживается четкая тенденция к увеличению общего холестерина к III степени ожирения, снижение липопротеидов высокой плотности (р < 0,05), повышение липопротеидов низкой плотности при неизменных триглицеридах.
Проведенный нами корреляционный анализ выявил связь ЛПВП со степенью ожирения (r = - 0,24; p = 0,05) и ЛПНП с ИМТ (r = 0,24; p = 0,05).
Уровни ОХ, ЛПНП, К/А имеют достоверное повышение, и мы видим максимальное значение этих показателей при висцеральном типе ожирения (таблица 6). Кроме того, при корреляционном анализе выявлена отрицательная взаимосвязь между свободным тестостероном и ЛПНП ( r = - 0,46; p = 0,03).
Следовательно, в формировании дислипидемии при ПЮД определенное значение имеет и гипотестостеронемия.
Мы провели стандартный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы у юношей с ПЮД, определив у них содержание глюкозы, инсулина и лептина натощак, через 1 и 2 часа в ходе теста, чтобы выявить возможные нарушения взаимодействия нейрогуморальных регуляторных механизмов. Прием глюкозы, как и прием пищи должен был привести к повышению содержания лептина (Ройтберг Г.Е., 2007).
Таблица 5
Показатели липидного спектра у юношей с ПЮД в зависимости от степени ожирения
Группы ПоказателиКонтрольная группа n=20ПЮД n =86І степень ожирения n=44ІІ степень ожирения n=30ІІІ степень ожирения n=12
р - достоверность различия в сравнении с контрольной группой;pi-ii - между подгруппами с I и II степенью ожирения;pi-iii - между подгруппами с I и III степенью ожирения;pii-iii - между подгруппами с II и III степенью ожирения
Уровень глюкозы крови натощак составил 5,11 ± 0,19 ммоль/л. Через 1 час после нагрузки концентрация глюкозы достоверно (р < 0,05) повысилась по сравнению с исходной, но оставалась в пределах нормальных значений.
Через 2 часа показатели глюкозы практически пришли к исходному уровню.
Следовательно, изменение содержания глюкозы при ОГТТ носило физиологический характер через 1 и 2 часа пробы.
Таблица 6
Анализ показателей липидного спектра в зависимости от типа ожирения
Группы ПоказателиКонтрольная группа n=20 ПЮД n=86ПЮД
Глютеофемор. тип n=74Висцеральный тип n=12
ОХ, ммоль/л5,44 ± 0,255,51 ± 0,16 p>0,055,38 ± 0,16 р > 0,056,59 ± 0,5 р < 0,001 pi < 0,001
ЛПНП, ммоль/л3,24 ± 0,33,6 ±0,17 p>0,053,43 ± 0,16 р > 0,054,7 ± 0,52 р = 0,05 pi > 0,05
Коэффициент атерогенности3,2 ± 0,374,0 ± 0,31 p>0,053,7 ± 0,21 р > 0,055,2 ± 0,36 р < 0,05 pi < 0,05
p - достоверность различий с контрольной группой;pi - достоверность различий между подгруппами.
Содержание инсулина через 1 час после нагрузки достоверно (р < 0,05) и значительно повысилось по отношению к исходному уровню. Через 2 часа сохранялась гиперинсулинемия, но она уже достоверно не отличалась от исходной.
Уровень лептина натощак был 27,41 ± 5,03 нг/мл. Через 1час он увеличился на 2,21 ± 3,6 нг/мл, через 2 часа 1,27± 3,6 нг/мл. Различия были не достоверны (p > 0.05). Таким образом, достоверное повышение глюкозы и ИРИ не вызвало ожидаемого снижения лептина при ПЮД. ОГТТ показало нарушение физиологической роли лептина в ответ на введение глюкозы и развившейся гиперинсулинемии у юношей с ПЮД.
Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что лептин прямо и опосредованно участвует в сложных гипоталамо - гипофизарных изменениях у больных ПЮД. Это приводит к изменению метаболизма гормонов и развитию ожирения.1. Базальный уровень лептина у больных ПЮД не отличается от значений контрольной группы. При увеличении степени ожирения отмечается тенденция к повышению лептина, причем уровень гормона достоверно выше при ІІІ степени ожирения по сравнению с І степенью. Гиперлептинемия при ІІІ степени ожирения сочетается с лептинорезистентностью. Обнаружена достоверная положительная взаимосвязь уровня лептина крови с ИМТ, ОТ, ОБ, систолическим и диастолическим артериальным давлением.
2. Снижение общего и свободного тестостерона является одним из механизмов развития ожирения у больных ПЮД. Установлена достоверная отрицательная взаимосвязь общего тестостерона с инсулином и коэффициентом инсулинорезистентности. Снижение СССГ в постпубертатный период имеет, вероятно, компенсаторный характер.
3.У больных ПЮД имеется гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, увеличивающаяся с нарастанием степени ожирения. Проведенный оральный глюкозотолерантный тест выявил нарушение физиологической роли лептина.
4. Содержание холестерина высокой плотности снижено у всех больных ПЮД. С увеличением степени ожирения это снижение становится более значимым. Наиболее выраженные изменения атерогенной направленности жирового обмена выявлены при висцеральном типе ожирения у больных ПЮД, проявляющееся гиперхолестеринемией, снижением холестерина высокой плотности, повышением коэффициента атерогенности.
Практические рекомендации
1. Больные пубертатно - юношеским диспитуитаризмом должны состоять на диспансерном учете у педиатров, затем у врачей общей практики с углубленным первичным обследованием, возможно, в условиях эндокринологического стационара.
2.При выявлении атерогенной направленности липидного спектра рекомендовать исследовать у юношей с ПЮД общий и свободный тестостерон для выбора терапии, одним из вариантов которой могут быть препараты мужских половых гормонов.
Список литературы
1.Содержание лептина и липидов у юношей с пубертатно - юношеским диспитуитаризмом / А.Ф. Вербовой // Балтийский форум современной эндокринологии. - Санкт - Петербург, 1 - 2 июня 2008. - C. 94.
2.Содержание грелина и лептина у юношей с пубертатно - юношеским диспитуитаризмом / А.Ф.Вербовой, О.Н.Решетова // Материалы докладов 6 - ого Международного научно - практического Конгресса Общероссийской общественной организации «Ассоциации авиационно - космической, морской, экстремальной и экологической медицины России». - Москва, 13 - 17 октября 2008. - С. 1.
3.Роль грелина и лептина в современном аспекте патогенеза ожирения / О.Н. Решетова // Вестник Санкт - Петергургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - Материалы Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». - 22 - 24 октября 2008 // - N 3/1 (28). - Санкт - Петербург. - С. 121 - 124.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
