Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе - Автореферат

Анализ результатов рандомизированных клинических испытаний и мета-анализов, проведенных за последние 15-20 лет, показывает, что эффективность многих методов лечения больных с панкреонекрозом дискуссионна. Кроме того, противоречивые результаты наивысших по доказательности клинических исследований по оценке эффективности методов лечения больных с панкреонекрозом ставят под вопрос адекватность методологии этих исследований. Принципиальным моментом рандомизированных испытаний является выравнивание исследуемых групп по всем потенциально влияющим на конечные результаты лечения параметрам (параметрам тяжести состояния и лечения), кроме одного, изучаемого. Различия результатов лечения оцениваются методами одномерного статистического анализа [Реброва О.Ю., 2006; Dawson B., Trapp G., 2004]. Методами многомерного статистического анализа выявлено, что на улучшение результатов лечения пациентов с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза наибольшее влияние оказывает совокупное воздействие следующих консервативных методов: панкреотропных антибиотиков в стадии стерильного некроза, антисекреторной терапии, ранней нутриционной поддержки, методов ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации.Из 34 параметров, по которым проводилась сравнительная оценка тяжести состояния в момент начала исследования, основная (n=178) и контрольная (n=132) группы достоверно различались только по трем: концентрации палочкоядерных нейтрофилов (21,5±14,5% в контрольной против 16,4±12,9% в основной, U-тест, р<0,01), общего белка (медиана=64,5, 25-й процентиль=57, 75-й процентиль=72 г/л в контрольной против медиана=61, 25-й процентиль=55, 75-й процентиль=67 г/л в основной, U-тест, р<0,01) и креатинина крови (1,8±1,8 мг/дл против 1,3±1,3 мг/дл; U-тест, р<0,01). При оценке этих различий с современных позиций лечение пациентов основной группы имело существенные преимущества перед таковым у больных контрольной: 1. чаще (75% против 7%; U-тест, р<0,001) и продолжительнее (22,1±16,2 против 16,6±10,4 суток в контрольной; U-тест, р<0,01) использовались панкреотропные антибактериальные препараты (карбопенемы, фторхинолоны); Сравнение результатов лечения выявило, что в основной группе имелись достоверные положительные изменения в динамике тяжести органных дисфункций на 7-е сутки от начала лечения (4,9±4,6 балов против 7,2±5,4 баллов в контрольной, U-тест, р0,05), количества (41% против 46% в контрольной, U-тест, р>0,05) и тяжести гнойных осложнений (р>0,05). Различия параметров, которыми характеризовали состояние пациентов при поступлении у больных с прогнозируемым легким течением заболевания основной и контрольной групп были минимальны и касались только концентрации общего белка крови (медиана=67, 25-й процентиль=63, 75-й процентиль=75 г/л в основной против медиана=61, 25-й процентиль=56, 75-й процентиль=69 г/л в контрольной, U-тест, р<0,001) и палочкоядерных нейтрофилов (11,7±8,5 % в основной против 14,7±10,2 % в контрольной, U-тест, р<0,05). Имелась достоверно меньшая тяжесть состояния пациентов в основной группе на 7-е сутки (3,1±3,2 балла против 5,6±5,4 баллов в контрольной, U-тест, р0,05), количества (41% против 37% в контрольной, U-тест, p>0,05) и тяжести гнойных осложнений (U-тест, p>0,05), и, самое главное, улучшения показателей летальности (рис.Современные принципы комплексного лечения, при оценке на общей совокупности больных с некротическим панкреатитом, достоверно улучшают показатели органной дисфункции по шкале APACHE-2 в первые две недели от начала лечения с 6,0±4,1 баллов до 4,1±4,2 баллов (U-тест Манна-Уитни, р0,05). При прогнозируемом легком течении панкреонекроза (менее 9 баллов по APACHE-2) современные методы комплексного лечения не способствуют достоверному снижению частоты развития синдрома полиорганной недостаточности, гнойных осложнений и изменению функции выживаемости. Наиболее эффективны современные методы лечения у больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза (9 и более баллов по APACHE-2), которым достоверно снижают летальность с 72% до 50% (U-тест, р=0,045) и изменяют функцию выживаемости с увеличением времени их жизни (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,002). На улучшение конечных результатов лечения больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза достоверно влияет совокупное назначение следующих методов консервативного лечения: панкреотропной антибиотикопрофилактики карбопенемами или фторхинолонами (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,05, ?=-0,1), антисекреторной терапии (р<0,001, ?=-0,8), ранней нутриционной поддержки (р<0,001, ?=-0,9), ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации (р<0,05, ?=-0,7). У пациентов с прогнозируемым легким течением заболевания (менее 9 баллов по APACHE-2) наибольшее значение в улучшении исхода заболевания имеют раннее от начала заболевания назначение антибактериальной профилактики (р<0,05, ?=0,03) и антисекреторной терапии (р<0,05, ?=0,02).

Из 34 параметров, по которым проводилась сравнительная оценка тяжести состояния в момент начала исследования, основная (n=178) и контрольная (n=132) группы достоверно различались только по трем: концентрации палочкоядерных нейтрофилов (21,5±14,5% в контрольной против 16,4±12,9% в основной, U-тест, р<0,01), общего белка (медиана=64,5, 25-й процентиль=57, 75-й процентиль=72 г/л в контрольной против медиана=61, 25-й процентиль=55, 75-й процентиль=67 г/л в основной, U-тест, р<0,01) и креатинина крови (1,8±1,8 мг/дл против 1,3±1,3 мг/дл; U-тест, р<0,01). Исходя из отсутствия различий по большинству других параметров, было решено в целом считать группы однородными.

Сравнение лечебных комплексов выявило различия групп. При оценке этих различий с современных позиций лечение пациентов основной группы имело существенные преимущества перед таковым у больных контрольной: 1. чаще (75% против 7%; U-тест, р<0,001) и продолжительнее (22,1±16,2 против 16,6±10,4 суток в контрольной; U-тест, р<0,01) использовались панкреотропные антибактериальные препараты (карбопенемы, фторхинолоны);

2. чаще (76% против 44%; U-тест, р<0,001), раньше от начала заболевания (2,2±4,3 против 2,5±2,5 суток в контрольной; U-тест, р<0,05) и более современными препаратами проводилась антисекреторная терапия: октреотид и квамател (77% против 33%; U-тест, р<0,001),;

3. чаще использовалась нутриционная поддержка как в ранний период заболевания (49% против 14% в контрольной, U-тест, р<0,001), так и при гнойных осложнениях (64% против 26%, U-тест, р<0,001);

4. применялись малоинвазивные способы УЗИ-контролируемых дренирований жидкостных парапанкреатических образований (в группе контроля метод не применялся);

5. реже (27% против 44% в контрольной, U-тест, р<0,05) выполнялись ранние полостные вмешательства.

Сравнение результатов лечения выявило, что в основной группе имелись достоверные положительные изменения в динамике тяжести органных дисфункций на 7-е сутки от начала лечения (4,9±4,6 балов против 7,2±5,4 баллов в контрольной, U-тест, р0,05), количества (41% против 46% в контрольной, U-тест, р>0,05) и тяжести гнойных осложнений (р>0,05). Отмечено снижение летальности с 36% до 26%, но оно не было достоверным (рис. 4).

Рисунок 4. Летальность у больных с панкреонекрозом

Таким образом, изменения комплексного лечения у больных основной группы клинически значимо улучшили результаты их лечения. Однако улучшение оказалось не столь существенным, как предполагалось.

В ходе второго этапа системного анализа для определения дифференцированного ответа больных с панкреонекрозом на проводимое лечение исследование было продолжено на двух разных по тяжести состояния в момент начала лечения категориях больных.

Все больные по тяжести органных дисфункций по APACHE-2 при поступлении были разделены на две категории - с прогнозируемым тяжелым и легким течением заболевания. Пациенты с тяжестью состояния менее 9 баллов были отнесены к легким формам деструктивного панкреатита, от 9 баллов и выше - к тяжелым (Bradley E.L., 1992). Из больных с тяжелым течением панкреонекроза сформированы две группы исследования. В основную включены 66 человек, лечившихся с 2003 по 2008 годы, в контрольную - 47, в период с 1996 по 2002 годы. Из больных с легким течением заболевания также были сформированы две группы. В основную вошли 112 человек, лечившихся в период с 2003 по 2008гг, в контрольную - 85, лечившихся в период с 1996 по 2002гг.

Различия параметров, которыми характеризовали состояние пациентов при поступлении у больных с прогнозируемым легким течением заболевания основной и контрольной групп были минимальны и касались только концентрации общего белка крови (медиана=67, 25-й процентиль=63, 75-й процентиль=75 г/л в основной против медиана=61, 25-й процентиль=56, 75-й процентиль=69 г/л в контрольной, U-тест, р<0,001) и палочкоядерных нейтрофилов (11,7±8,5 % в основной против 14,7±10,2 % в контрольной, U-тест, р<0,05). Группы признаны сравнимыми. Различия тяжести состояния групп больных с прогностически тяжелым течением определены по четырем параметрам. Худшие изменения этих показателей распределились поровну между группами: частота сердечных сокращений (113,8±13,5 в минуту против 101,7±10,7 в минуту, U-тест, р<0,01) и лимфопения (10,1±5,8 против 13,2±8,4 %, U-тест, р<0,05) в основной, а высокая концентрация палочкоядерных нейтрофилов (21,5±14,5% против 16,4±12,9%, U-тест, р<0,01) и креатинина крови (1,8±1,8 мг/дл против 1,3±1,3 мг/дл, U-тест, р<0,01) - в контрольной. На основании вышеизложенного, группы решено в целом считать однородными и сравнимыми.

Различия лечебных комплексов основных и контрольных групп больных с тяжелым и легким течением панкреонекроза были аналогичны ранее определенным у больных с некротическим панкреатитом в целом.

У больных с прогностически легким течением заболевания из всех параметров, по которым оценивали эффективность лечения, положительные изменения были зафиксированы только в динамике органных дисфункций в первые две недели от начала лечения. Имелась достоверно меньшая тяжесть состояния пациентов в основной группе на 7-е сутки (3,1±3,2 балла против 5,6±5,4 баллов в контрольной, U-тест, р0,05), количества (41% против 37% в контрольной, U-тест, p>0,05) и тяжести гнойных осложнений (U-тест, p>0,05), и, самое главное, улучшения показателей летальности (рис. 5) и функции выживаемости (рис 6).

Рисунок 5. Летальность у больных с прогностически легким течением панкреонекроза

Рисунок 6. Множительные оценки функции выживаемости у больных с прогностически легким панкреонекрозом

Результаты применения современных подходов к лечению тяжелой категории пациентов (от 9 и более баллов по APACHE-2) оказались наиболее клинически значимыми. Было определено достоверное снижение летальности с 72% в контрольной до 50% в основной (рис. 7) и изменение функции выживаемости с увеличением времени жизни пациентов (рис. 8).

Рисунок 7. Летальность у больных с прогностически тяжелым панкреонекрозом

Рисунок 8. Множительные оценки функции выживаемости у больных с прогностически тяжелым панкреонекрозом

Таким образом, в ходе второго этапа системного анализа были определены категории больных, дифференцированно реагирующие на применяемое у них лечение. Ими стали группы с прогностически тяжелым (от 9 и более баллов по APACHE-2) и легким (до 9 баллов) течением. Было также определено, что современные методы комплексного лечения влияют на исход заболевания в большей степени у прогностически тяжелых пациентов. хирургический панкреатит лечение

Основной задачей третьего этапа анализа явилось определение конкретных методов, параметров лечения, которые достоверно влияли на снижение летальности у больных с прогностически тяжелым и легким течением заболевания. Для этого была построена прогностическая модель совокупного влияния изменений признаков на конечный результат с использованием множественной регрессии Кокса. Было определено, что у больных с прогностически тяжелым течением заболевания из всех параметров консервативного лечения достоверное совокупное влияние на исход заболевания оказывали четыре: вариант антибактериального препарата первой очереди, с которого начиналось проведение метода (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,05, ?=-0,1); частота применения антисекреторной терапии (р<0,001, ?=-0,8); частота применения ранней нутриционной поддержки. (р<0,001, ?=-0,9); частота использования ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации (р<0,05; ?=-0,73). С учетом направленности значений «?» окончательная интерпретация этого влияния выглядела следующим образом: вероятность летального исхода снижалась при антибиотикопрофилактике панкреотропными препаратами (фторхинолоны или карбопенемы), более частом назначении антисекреторной терапии, ранней нутриционной поддержки, а также ГБО-терапии и методов экстракорпоральной детоксикации.

Регрессионный анализ не выявил достоверного влияния на летальность факта применения антиферментной терапии, вариантов препаратов, сроков их назначения от начала заболевания и лечения, длительности применения. Не установлено большей значимости во влиянии на исход заболевания октреотида в сравнении с другими антисекреторными препаратами, а также энтерального питания в сравнении с парэнтеральным.

Влияние на исход заболевания хирургических вмешательств у больных с прогностически тяжелым течением панкреонекроза оценивали раздельно - на стадии стерильного и гнойного процесса.

Оценивать эффективность вмешательств на основании сравнения группы больных, которым их выполняли, с группой больных, которым их не выполняли, считали бессмысленным, поскольку у вторых не было показаний к вмешательствам. Поэтому процедуру регрессионного анализа проводили только у оперированных пациентов для сравнения влияния на исход заболевания двух видов операций: лапароскопических и лапаротомных санаций, выполняемых в начала заболевания при ферментативном перитоните.

Из 113 пациентов с прогностически тяжелым панкреонекрозом у 61 (53,9%) были выполнены вышеуказанные вмешательства. У 31 (50,8%) -лапароскопические санации, у 30 (49,2%) - санационно-диагностические лапаротомии, сопровождавшиеся, по показаниям, вскрытием и дренированием забрюшинных клетчаточных пространств, но без радикального вмешательства на поджелудочной железе и некрэктомий забрюшинной клетчатки. Регрессионный анализ выявил, что полостная санация без радикального вмешательств на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке достоверно не ухудшает исхода заболевания (р>0,05).

Проведена и оценка влияния на исход заболевания параметров, по которым оценивали методику проведения данных вмешательств (табл. 1).

Таблица 1 Влияние методики санационной лапароскопии и санационно-диагностической лапаротомии на исход заболевания пациентов с прогностически тяжелым панкреонекрозом

ПАРАМЕТРЫ САНАЦИОННОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПАРАМЕТРЫ РАННЕЙ ЛАПАРОТОМИИ

Показатели регрессионной модели Кокса Срок от начала заболевания (сутки) Срок от начала лечения (сутки) Лаваж брюшной полости (0-нет; 1-есть) Дрениование брюшной полости (0-нет; 1-есть) Переход в лапаротомию (0-нет; 1-есть) Срок от начала заболевания (сутки) Срок от начала лечения (сутки) Оментобурсостомия (0-нет; 1-есть) Люмбостомия (0-нет; 1-есть) Дренаж Пенроза (0-нет; 1-есть) р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 ? - - - - - - - - - 1,1

Данные таблицы 1 свидетельствуют, что единственным параметром, характеризовавшим методику санационной лапаротомии, изменения которого оказывали достоверное влияние на исход заболевания, оказался способ дренирования по Пенрозу - при его проведении вероятность летального исхода увеличивалась.

Проанализирована эффективность альтернативных способов вмешательств при гнойных осложнениях. Таковыми являлись полостные некрсеквестрэктомии и УЗИ-контролируемые дренирования.

Из 34 оперированных больных у всех выполнялись полостные некрэктомии, у 3 (8,3%) из них ранее были выполнены - УЗИ-контролируемые перкутанные дренирования, которые не обеспечили адекватной санации. У всех этих пациентов имелись распространенные формы некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Из 34 пациентов, которым были выполнены полостные вмешательства по поводу гнойных осложнений, умер 21 больной. Послеоперационная летальность составила 61,7%, при забрюшинных флегмонах - 66,6%, абсцессах - 45,5%.

Таким образом, основным методом хирургического вмешательства при прогностически тяжелом течении панкреонекроза является полостная некрсеквестрэктомия, позволяющая выжить 38,3% пациентов с гнойными осложнениями. Малоинвазивные методы УЗИ-контролируемых перкутанных дренирований малоэффективны, поскольку у 68,5% этих больных имеются распространенные некротические поражения.

Таблица 2 Влияние способов дренирования забрюшинного пространства при гнойных осложнениях на результат лечения больных с прогностически тяжелым течением панкреонекроза

ПАРАМЕТР ПОКАЗАТЕЛИ РЕГРЕССИОННОЙ МОДЕЛИ КОКСА (р)

Оментобурсостомия (0-нет; 1-есть) >0,05

Люмбостомия (0-нет; 1-есть) >0,05

Дренаж Пенроза (0-нет; 1-есть) >0,05

Оценке влияния на конечный результат лечения было подвергнуто 3 параметра, касавшихся способов дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при гнойных осложнениях (табл. 2). Ни один из них не показал наличия существенного влияния.

Методы лечения больных с прогностически легким течением панкреонекроза, применяемые в период с 2003 по 2008 годы, достоверно не улучшили исход заболевания, в сравнении с периодом с 1996 по 2002 годы. Эффект от их применения заключался в снижении летальности с 16% до 13% (U-тест, р>0,05). Тем не менее, для определения особенностей тактических подходов к лечению проведена оценка влияния применявшихся методов лечения на исход заболевания. Для этого все параметры, которыми характеризовали методики проведения антибактериальной, антисекреторной, антиферментной терапии, нутриционной поддержки в раннем периоде заболевания и при гнойных осложнениях, а также ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации, были подвергнуты анализу их влияния на исход заболевания. Было выявлено, что достоверное влияние оказывали изменения только двух. Ими являлись сроки назначения первого антибактериального (р<0,01, ?=0,03) и первого антисекреторного (р<0,05, ?=0,02) препаратов от начала заболевания: с увеличением срока назначения от начала заболевания увеличивалась вероятность летального исхода. Объяснить полученную зависимость можно следующим образом. Отсутствие изначально тяжелого течения заболевания обусловливает позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Врачи амбулаторного звена не сразу ставят показания к госпитализации, а хирурги стационара не с первых суток лечения назначают антибиотики и антисекреторные препараты, принимая данное течение заболевания за отечную форму острого панкреатита. Исходя из этого, сроки назначения указанных методов лечения у значительного количества пациентов оказываются запоздалыми по отношению к началу заболевания, что негативно влияет на исход.

Анализ влияния способов хирургического вмешательства в раннем периоде заболевания у больных с прогностически легким течением панкреонекроза, так же как и у тяжелых пациентов, не выявил различий между эффективностью санационных лапароскопий и лапаротомий (р>0,05). Не выявлено и влияния вариантов методик исследуемых вмешательств на исход заболевания (таблица 3).

Таблица 3 Влияние методики санационной лапароскопии и ранней лапаротомии на исход заболевания у пациентов с прогностически легким панкреонекрозом

ПАРАМЕТРЫ САНАЦИОННОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПАРАМЕТРЫ РАННЕЙ ЛАПАРОТОМИИ

Показатели регрессионной модели Кокса Срок от начала заболевания (сутки) Срок от начала лечения (сутки) Лаваж брюшной полости (0-нет; 1-есть) Дрениование брюшной полости (0-нет; 1-есть) Переход в лапаротомию (0-нет; 1-есть) Срок от начала заболевания (сутки) Срок от начала лечения (сутки) Оментобурсостомия (0-нет; 1-есть) Люмбостомия (0-нет; 1-есть) Дренаж Пенроза (0-нет; 1-есть) р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Из 197 больных с прогностически легким панкреонекрозом у 77 (39%) развились гнойные осложнения. Из них у 68 (88,3%) пациентов были проведены хирургические вмешательства. Девять были оперированы на стадии стерильного некроза. В последующем у них развились гнойные осложнения, но по этому поводу они не оперировались, так как успешно лечились с ранее установленными дренажами. Из 68 оперированных больных у 60 (88,2%) были выполнены полостные вмешательства, 17 (23,6%) - УЗИ-контролируемые дренирования. Однако, поскольку УЗИ-дренирования применялись только с 2003г, то адекватная частота их применения в сроки 2003-2008гг составляет 38,6%. Значительная частота применения связана с большим количеством локальных гнойных процессов - 38 (55,8%). Из 17 больных, у 9 (52,8%) пациентов метод оказался малоэффективным, поскольку в последующем пришлось выполнять полостную операцию, однако у 8 (47,2%) способствовал полному выздоровлению. У всех этих пациентов дренирования выполнялись при абсцессах.

Из 60 больных, которым выполнено полостное вмешательство по поводу гнойных осложнений, умерло 19 (31,6%). У 8 из них были локальные гнойно-некротические процессы, у 11 - забрюшинные флегмоны. С учетом того, что всего имелось 37 больных с абсцессами, летальность при них составила 21,6%. У 23 больных развились забрюшинные флегмоны с летальностью 47,8%.

Оценка влияния на исход заболевания способов дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства в ходе полостных вмешательств и показателей, характеризовавших методику проведения УЗИ-дренирований, не определила достоверных различий (табл. 4).

Таблица 4 Влияние вариантов дренирования при полостных операциях по поводу гнойных осложнениях и УЗИ-вмешательств на исход заболевания у пациентов с прогностически легким панкреонекрозом

ПАРАМЕТРЫ ЛАПАРОТОМИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ПАРАМЕТРЫ УЗИ-ДРЕНИРОВАНИЙ

Показатели регрессионной модели Кокса Оментобурсостомия (0-нет; 1-есть) Люмбостомия (0-нет; 1-есть) Дренаж Пенроза (0-нет; 1-есть) Срок от начала заболевания (сутки) Срок от начала лечения (сутки) Количество редренирований Наличие в последующем лапаротомии р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таким образом, у пациентов с прогнозируемым легким течением заболевания необходимость дренирования гнойных образований возникает в 38,6% случаев. При флегмонах они неэффективны, а при абсцессах способствуют полному выздоровлению у 47,2% больных. При неэффективности или невозможности выполнения УЗИ-контролируемых дренирований показано полостное вмешательство. Оно позволяет выжить 68,4% пациентов (при абсцессах - 78,4%, при флегмонах - 52,2%).

Полученные результаты позволили рекомендовать выбор лечебно-диагностической тактики уже с момента поступления пациента с некротическим панкреатитом в стационар.

Если тяжесть состояния пациента при поступлении 9 и более баллов по APACHE-2, то консервативная часть комплексного лечения должна, помимо посиндромной терапии, обязательно включать методы, наиболее значимо влияющие на исход заболевания. Таковыми являются панкреотропные антибиотики (карбапенемы или фторхинолоны) со стадии стерильного некроза, антисекреторная терапия октреотидом или квамателом, ранняя нутриционная поддержка парэнтеральным или смешанным способом, а также ГБО-терапия и экстракорпоральная детоксикация. Хирургические методы в раннем периоде заболевания должны заключаться в выполнении санационно-диагностической лапароскопии, а при невозможности ее выполнения или при неэффективности - полостной санации брюшной полости и забрюшинного пространства без радикального удаления поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки. При гнойных локальных осложнениях методом выбора должно быть УЗИ-контролируемое дренирование, а при невозможности его выполнения или неэффективности, так же как и при распространенных гнойно-некротических поражениях забрюшинного пространства - полостная некрсеквестрэктомия.

Если тяжесть органных дисфункций у пациентов с панкреонекрозом при поступлении менее 9 баллов, то в консервативной части лечебного комплекса обязательным должно быть как можно более раннее применение двух методов - антибиотикопрофилактики и антисекреторной терапии. При этом выбор препаратов не играет большого значения. При необходимости хирургического лечения на стадии стерильного и инфицированного панкреонекроза тактика в целом аналогична таковой при прогностически тяжелом течении, но с большими возможностями малоинвазивных методик.

Однако, принимая во внимание, что у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза летальность составляет 13-16% (свидетельство недостаточной прогностической точности шкалы APACHE-2), для адекватного подхода к выбору тактики лечения решено было эту группу разделить на две категории - с наличием и отсутствием факторов повышенного риска летального исхода. Решение этой проблемы явилось заключительным этапом системного анализа.

Для определения факторов повышенного риска летального исхода на всех 197 пациентов с прогностически легким панкреонекрозом построена прогностическая модель влияния изменений признаков, которыми характеризовали тяжесть их состояния на конечный результат лечения. Выявлено, что на увеличение летальности влияние оказывали 4 параметра: снижение температуры тела (р<0,05, ?=-0,04); увеличение количества лейкоцитов (р<0,05, ?=0,07); снижение концентрации лимфоцитов (р<0,05, ?=-0,05); снижение концентрации общего белка крови (р<0,001, ?=-0,09).

Больные по каждому из этих параметров были разделены на 2-3 интервала значений, которые с помощью критерия Гехана-Вилкоксона и F-теста Кокса сравнивались по функции выживаемости, а затем по влиянию на исход заболевания по регрессионной модели Кокса. В результате были определены конкретные значения признаков, повышающих вероятность летальности у пациентов с прогностически легкими формами панкреонекроза. Такими факторами риска явились: температура тела менее 36,60C (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,01, ?=-1,1), лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л (р<0,05, ?=0,8), лимфопения менее 10% (р<0,05, ?=-0,8), гипопротеинемия менее 60 г\л (р<0,001, ?=-1,5).

Наличие у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза вышеуказанных факторов диктует необходимость назначения комплексного лечения аналогичного тому, которое должно применяться у больных с тяжелыми формами заболевания.

Таким образом, применение новой методологии исследования на основе системного анализа с использованием многомерных методов статистики позволило в ходе исследования выделить несколько категорий пациентов (прогностически тяжелых, прогностически легких и прогностически легких с факторами риска летального исхода), которым обоснована различная тактика комплексного лечения. Особенности тактики могут быть отражены в виде следующего алгоритма.

Рисунок 9. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с панкреонекрозом1. За последние 12 лет (1996-2008гг) произошло двукратное увеличение заболеваемости острым деструктивным панкреатитом. Контингент больных преимущественно трудоспособного возраста. Экономические затраты на лечение этих пациентов велики. Летальность продолжает оставаться высокой. Все это свидетельствует о том, что лечение панкреонекроза является важной не только медицинской, но и социальной проблемой.

2. Современные принципы комплексного лечения, при оценке на общей совокупности больных с некротическим панкреатитом, достоверно улучшают показатели органной дисфункции по шкале APACHE-2 в первые две недели от начала лечения с 6,0±4,1 баллов до 4,1±4,2 баллов (U-тест Манна-Уитни, р0,05).

3. При прогнозируемом легком течении панкреонекроза (менее 9 баллов по APACHE-2) современные методы комплексного лечения не способствуют достоверному снижению частоты развития синдрома полиорганной недостаточности, гнойных осложнений и изменению функции выживаемости. Снижение летальности с 16% до 13% не является достоверным (U-тест, р>0,05).

4. Наиболее эффективны современные методы лечения у больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза (9 и более баллов по APACHE-2), которым достоверно снижают летальность с 72% до 50% (U-тест, р=0,045) и изменяют функцию выживаемости с увеличением времени их жизни (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,002).

5. На улучшение конечных результатов лечения больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреонекроза достоверно влияет совокупное назначение следующих методов консервативного лечения: панкреотропной антибиотикопрофилактики карбопенемами или фторхинолонами (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,05, ?=-0,1), антисекреторной терапии (р<0,001, ?=-0,8), ранней нутриционной поддержки (р<0,001, ?=-0,9), ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации (р<0,05, ?=-0,7). У пациентов с прогнозируемым легким течением заболевания (менее 9 баллов по APACHE-2) наибольшее значение в улучшении исхода заболевания имеют раннее от начала заболевания назначение антибактериальной профилактики (р<0,05, ?=0,03) и антисекреторной терапии (р<0,05, ?=0,02). Выбор препаратов при этом не имеет столь существенного значения. Применение антиферментной терапии, варианты антипротеазных препаратов, сроки их назначения от начала заболевания и лечения, длительность использования не оказывают достоверного влияния на исход заболевания как в случаях с прогностически легкими, так и тяжелыми формами панкреонекроза.

6. У прогностически легких и тяжелых больных в стерильной стадии заболевания при клинике разлитого ферментативного перитонита методом выбора хирургического лечения должна быть лапароскопическая санация, а при невозможности ее выполнения или неэффективности - полостная санация без радикального вмешательства на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Последняя, в сравнении с малоинвазивным вмешательством, достоверно не ухудшает исход заболевания (р>0,05; р>0,05).

7. При гнойных осложнениях у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза малоинвазивные УЗИ-контролируемые перкутанные дренирования показаны только при локальных жидкостных скоплениях, поэтому чаще используются при прогностически легком течении заболевания. При распространенных гнойно-некротических забрюшинных процессах и неэффективности УЗИ-контролируемого дренирования локальных инфицированных образований безальтеранативным методом является полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства закрытым или открытым способом. Оно позволяет выжить 38,3% пациентов с гнойными осложнениями при прогностически тяжелом течении заболевания (при гнойно-некротических флегмонах - 33,3%, абсцессах - 54,5%) и 68,4% пациентов при прогностически легком течении заболевания (при гнойно-некротических флегмонах - 52,2%, абсцессах - 78,4%).

8. У больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза вероятность летального исхода увеличивается при наличии следующих факторов: температуры тела менее 36,60С(показатели регрессионной модели Кокса, р=0,003, ?= -1,164), лейкоцитоза более 18 тыс х 109/л (р<0,05, ?=0,8), лимфопении менее 10% (р<0,05, ?=-0,8), гипопротеинемии менее 60 г\л (р<0,001, ?=-1,5).

9. При наличии у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза (менее 9 баллов по APACHE-2) факторов риска повышенной вероятности летального исхода методы консервативного и хирургического лечения должны быть аналогичными, применяемым у пациентов с прогностически тяжелым течением заболевания.

10. Применение многомерного статистического анализа позволяет выявить методы лечения, наиболее значимо влияющие на исход панкреонекроза, и определить адекватный лечебно-диагностический алгоритм у этих больных в зависимости от изначальной тяжести их состояния.

Практические рекомендации

1. Диагностика панкреонекроза должна основываться на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Наиболее информативны данные УЗИ, компьютерной томографии брюшной полости, позволяющие определить жидкостные парапанкреатические образования с секвестральными влючениями, лапароскопические манипуляции с визуальной оценкой некротических изменений забрюшинного пространства и органов брюшной полости.

2. Для определения адекватной тактики лечения больного с панкреонекрозом существенное значение имеет определение тяжести органных дисфункций по APACHE-2

3. При тяжести состояния больного с некротическим панкреатитом 9 баллов по APACHE-2 и выше консервативная часть лечебного комплекса, помимо посиндромной терапии, должна включать панкреотропную антибиотикопрофилактику карбопенемами или фторхинолонами, антисекреторную терапию октреотидом или квамателом, раннюю нутриционную поддержку парэнтеральным или энтеральным способом, а также ГБО-терапию и экстракорпоральную детоксикацию.

4. При тяжести состояния пациента с панкреонекрозом менее 9 баллов по APACHE-2 и отсутствии факторов риска повышенной вероятности летального исхода, помимо посиндромной терапии, необходимо раннее от начала заболевания назначение антибактериальной профилактики и антисекреторной терапии. Выбор препарата при этом не имеет столь определяющего значения.

5. В стерильной стадии панкреонекроза у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза при клинике ферментативного перитонита показана лапароскопическая санация, а при невозможности ее выполнения или неэффективности - полостная санация без радикального вмешательства на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

6. При локальных гнойных осложнениях у пациентов с прогностически легким и тяжелым течением панкреонекроза показано УЗИ-контролируемое перкутанное дренирование. При невозможности его выполнения, неэффективности, а также при распространении гнойно-некротического забрюшинного процесса, необходимо полостное вмешательство с адекватной некрэктомией и дренированием забрюшинного пространства закрытым или открытым способом.

7. При тяжести состояния больного с панкреонекрозом менее 9 баллов по APACHE-2 и наличии факторов риска повышенной вероятности летального исхода (температура тела менее 36,60С; лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л, лимфопения менее 10%; гипопротеинемия менее 60 г/л) лечение аналогично таковому при тяжелом течении заболевания.

1. Балныков С.И., Фролов А.Н., Костина Г.В Применение Меронема в профилактике и терапии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита // Материалы конференции: современные технологии работы многопрофильного детского стационара. - Липецк. - 2003. - С. 35-37.

2. Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Шеронин С.В. Терехина Л.М. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений при легком и тяжелом течении панкреонекроза // Сборник научных работ «Неотложная хирургия». - Ярославль. - 2003. - С.142-145.

3. Балныков С.И. Андреев О.В. Дряженков Г.И. Антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии». - Ярославль. - 2003. - С. 115-117.

4. Балныков С.И., Петренко Т.Ф., Жбанников П.С., Калашян Э.В., Бабак П.П., Цибулько С.В., Филимонова Г.Н., Морозов А.А. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при панкреонекрозе // Материалы 2 съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа «Современная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода». - Москва. - 2005. - С. 43.

5. Балныков С.И., Терехина Л.М., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Панин А.М. Источник инфицирования панкреонекроза: двенадцатиперстная или толстая кишка? // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005. - С. 13-14.

6. Балныков С.И., Терехина Л.М., Бабак П.П.., Калашян Э.В., Цибулько С.В., Филимонова Г.Н. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005. - С. 14.

7. Балныков С.И., Писарев Д.Н., Горский А.Н., Бабак П.П., Калашян Э.В. Этапное лечение больных с панкреонекрозом // Медицина катастроф. - 2008. - № 4. - С. 48-50.

8. Балныков С.И., Калашян Э.В. Шубин Л.Б. Прогностические оценки эффективности различных методов лечения в ургентной абдоминальной хирургии // Информатика и системы управления. - 2008. - № 2. - С. 112-113.

9. Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Шубин Л.Б., Калашан Э.В., Бабак П.П. Результаты лечения больных с тяжелыми формами некротического панкреатита // Материалы 50-й научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 30-33.

10. Балныков С.И. Петренко Т.Ф., Калашан Э.В., Бабак П.П. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с некротическим панкреатитом по активности амилазы сыворотки // 50-я научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль. - 2008. - С. 63-64.

11. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Прогнозирование объема некротического поражения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом по активности амилазы сыворотки // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль. - 2008. - С. 90-91.

12. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В., Терехина Л.М. Микрофлора гнойных очагов у больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. Альманах клинической медицины, том XVII. «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль. - 2008. - С. 202-203.

13. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Результаты лечения больных с тяжелым течением некротического панкреатита // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С. 851-852.

14. Балныков С.И., Бабак П.П. Калашян Э.В. Алгоритм комплексного лечения больных с панкреонекрозом при пограничной тяжести состояния // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1. - С. 695-696.

15. Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Бабак П.П. Калашян Э.В. Результаты применения раннего энтерального питания у больных с панкреонекрозом // Вопросы питания. - 2009. - том 78. - № 5. - С. 40-44.

16. Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Результаты лечения больных с некротическим панкреатитом // Хирургия. - 2009. - №10. - С. 24-28.

17. Балныков С.И., Горский А.Н. Применение перкутанных УЗИ-контролируемых пункций на этапах оказания медицинской помощи больным панкреонекрозом // Медицина катастроф. - 2009. - №4. - С. 22-25.

18. Балныков С.И., Лисовский А.В., Калашян Э.В. Лечение больных с тяжелым формами панкреонекрозов // Военно-медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 69.

19. Балныков С.И. Петренко Т.Ф. Предикторы высокой вероятности летального исхода у больных с изначально прогнозируемым легким течением панкреонекроза // Хирургия. - 2010. - №3. - С. 37-40.

20. Балныков С.И. Чрезкожные вмешательства под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом // Медицинская визуализация. - 2010. - №2. - С. 104-108.

Размещено на .ru