Вплив трансректального відведення сечі на функцію шлунково-кишкового тракту - Автореферат

Розповсюджені форми раку жіночих статевих органів, що поширюються на сечовий міхур та кишечник, вимагають від хірургів „агресивної” хірургічної тактики, що базується на основних принципах абластики (Angioli R. et al.,2003). Невелику, але складну в тактично-лікувальному плані групу складають хворі з вродженими вадами сечового міхура і уретри, які перенесли низку реконструктивних операцій з незадовільним результатом та потребують створення штучного резервуару для сечі (Gearhart P. et al., 1996; Stein R. et al., 1999). Отже актуальною проблемою в хірургії є вивчення змін шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи у хворих, що перенесли оперативне лікування з трансректальним відведенням сечі, та розробка комплексу профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на зменшення післяопераційних ускладнень. Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих після цистектомії з трансректальним відведенням сечі шляхом визначення анатомо-функціональних змін товстої кишки і сечовидільної системи. Вивчити віддалені анатомо-функціональні зміни кишкового тракту та сечовидільної системи у хворих з трансректальним відведенням сечі.Для вирішення поставлених в роботі завдань проведено комплексний клініко-статистичний аналіз результатів діагностики та лікування 70 пацієнтів у віці від 18 до 77 років після цистектомії та трансректальної деривації сечі з формуванням резервуару низького тиску. Розподіл хворих за стадією РСМ був наступний: І стадія (T1N0M0)-1 (1,7%) хворий, ІІ стадія (T2N0M0) - 9 (15,5%) хворих, ІІІ стадія (T3-4AN0M0) - 20 (34,5%), IV стадія (T4BN0M0-T1-4N1-3M0) - 28 (48,3%). 45,7 % хворих з досліджуваної групи вже до поступлення в клініку проходили лікування з приводу основної патології сечового міхура, але незважаючи на це, в них виник рецидив захворювання. Характер попередньо проведеної терапії був таким: оперативні втручання чисельністю від 1-го до 6-ти виконані 44,2 % хворим (резекція стінки сечового міхура, трансуретральна резекція пухлини, пластика міхура та уретри при екстрофії сечового міхура, висічення міхурово-вагінальної нориці); хіміотерапія - 12,8 %, променева терапія - 5,7 %. І групу склали 38 пацієнтів, яким операція цистектомія з трансректальним відведенням сечі була проведена одразу після встановлення діагнозу; ІІ групу - 32 пацієнта, яким до цистектомії з трансректальним відведенням сечі було проведено лікування з приводу захворювання сечового міхура (органозберігаючі оперативні втручання, променева або хіміотерапія).В дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної задачі хірургії - підвищення ефективності лікування хворих після цистектомії з трансректальним відведенням сечі шляхом встановлення морфо-функціональних змін ректосигмоїдного відділу кишечника, особливостей перебігу раннього та пізнього післяопераційного періоду, науково обгрунтованих вимог до створення товстокишечного резервуару, вдосконалення тактики лікування, профілактики ускладнень та диспансеризації хворих. При трансректальному відведенні сечі встановлено функціональні зміни ректосигмоїдного відділу кишечника, а саме - зниження базального кишечного тиску в 2,6 разів (з 24,2 до 9,3см вод. ст), тиску його максимального наповнення - в 3,6 разів (з 75,4 до 18,8см вод. ст.), а також збільшення обєму в ділянці створеного сечового резервуару з 139,7см3 до 345,9 см3 у порівнянні з доопераційними показниками. Встановлено етапність морфологічних змін слизової оболонки сигмоподібної кишки під впливом трансректального відведення сечі: у перші 3 місяці після операції відмічається виражене підгостре запалення, десквамація покривного епітелію, його ерозії; у подальшому після року функціонування сечового резервуару - ознаки слабко або помірно вираженого хронічного запалення, атрофія покривного циліндричного епітелію помірного характеру; у термін від 1 до 5 років ознак дисплазії слизової оболонки не спостерігається. Дано наукове обґрунтування вимог до створення кишечного резервуару для трансректального відведення сечі: із залученням дуплікатури сигмоподібної кишки довжина її повинна становити 32 см та більше, а при меншій її довжині додатково в отвір в сигмі вшивають детубуляризовану петлю здухвинної кишки розміром не менше 37 см, що зменшує частоту рефлюксів сечі у проксимальні відділи кишечника та сечі і газів у сечоводи та нирку.

Основний зміст роботи

В дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної задачі хірургії - підвищення ефективності лікування хворих після цистектомії з трансректальним відведенням сечі шляхом встановлення морфо-функціональних змін ректосигмоїдного відділу кишечника, особливостей перебігу раннього та пізнього післяопераційного періоду, науково обгрунтованих вимог до створення товстокишечного резервуару, вдосконалення тактики лікування, профілактики ускладнень та диспансеризації хворих.

1. При трансректальному відведенні сечі встановлено функціональні зміни ректосигмоїдного відділу кишечника, а саме - зниження базального кишечного тиску в 2,6 разів (з 24,2 до 9,3см вод. ст), тиску його максимального наповнення - в 3,6 разів (з 75,4 до 18,8см вод. ст.), а також збільшення обєму в ділянці створеного сечового резервуару з 139,7см3 до 345,9 см3 у порівнянні з доопераційними показниками.

2. Встановлено етапність морфологічних змін слизової оболонки сигмоподібної кишки під впливом трансректального відведення сечі: у перші 3 місяці після операції відмічається виражене підгостре запалення, десквамація покривного епітелію, його ерозії; у подальшому після року функціонування сечового резервуару - ознаки слабко або помірно вираженого хронічного запалення, атрофія покривного циліндричного епітелію помірного характеру; у термін від 1 до 5 років ознак дисплазії слизової оболонки не спостерігається.

3. Доведено, що частота хірургічних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді залежить від попередньої лікувальної тактики щодо патології сечового міхура і є вищою у хворих, які перенесли чисельні оперативні втручання, хіміотерапію і променеве лікування, і становить 31,3 % проти 7,9 %. Пізні післяопераційні ускладнення виникли серед 45,6 % хворих, частота їх вища у пацієнтів, яким до цистектомії проведено попереднє лікування з приводу основного захворювання, і становила 62,5% проти 27,3% .

4. Дано наукове обґрунтування вимог до створення кишечного резервуару для трансректального відведення сечі: із залученням дуплікатури сигмоподібної кишки довжина її повинна становити 32 см та більше, а при меншій її довжині додатково в отвір в сигмі вшивають детубуляризовану петлю здухвинної кишки розміром не менше 37 см, що зменшує частоту рефлюксів сечі у проксимальні відділи кишечника та сечі і газів у сечоводи та нирку.

5. При трансректальному відведенні сечі відбувається пристосування функціонування шлунково-кишкового тракту за нових умов вже на 3-6 місяць, при цьому 80,4 % хворих розрізняють відчуття актів сечовипускання та дефекації, проміжок між сечовипусканнями в середньому досягає 3 год (вдень - 2,4 год, вночі - 3,5 год ) частота дефекації в середньому становить 1-2 рази на добу у вигляді оформленого калу. За розробленою шкалою утримуючої здатності резервуару середнє значення її індексу становило 1,3 балів, що свідчило про хорошу утримуючу здатність - всі хворі у денний час за звичайних умов утримували сечу. Метаболічний ацидоз супроводжував перебіг раннього та пізнього післяопераційного періоду у 60 % та 77,8 % пацієнтів відповідно. Клінічно виражений та декомпенсований метаболічний ацидоз розвинувся у 18,5 % пацієнтів лише у перше півріччя після операції. Встановлено, що зі зменшенням клубочкової фільтрації нирок частота виникнення метаболічного ацидозу у оперованих хворих збільшується, що стало підґрунтям для розробки алгоритму профілактики клінічно значимого та декомпенсованого метаболічного ацидозу. Деривація сечі в товсту кишку покращила уродинаміку сечовивідних шляхів та зменшила у 40,5 % хворих ретенційні зміни; у 16,7 % - відбулося збільшення дилятації верхніх сечовивідних шляхів, які у 11,9 % пацієнтів розвинулися вперше за рахунок газового рефлюксу та стриктури уретеросигмоанастомозу; у 42,9% - анатомічний стан нирок та сечоводів не змінився.

1. Стаховський Е.О., Стьопушкін С.П., Старцева М.С., Вукалович П.С., Войленко О.А. Доцільність виконання цистектомії при лікуванні тяжких ускладнень раку сечового міхура // Клінічна хірургія. - 2006. -№7. - С. 50-53. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку, підготував статтю до друку.

2. Мамчич В.И., Старцева М.С., Войленко О.А., Стаховський А.Э., Э.А. Стаховський. Особенности течения послеоперационного периода у больных после трансректального отведения мочи // Хірургія України. -2007.- №1. - С. 42-46. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

3. Старцева М.С., Черьомуха С.В, Романенко А.М. Морфологічні зміни слизової оболонки сечового резервуару із сигмоподібної кишки // Хірургія України. - 2007. - №2. - С. 66-71. Здобувач самостійно зібрав біопсійний матеріал, проводив його підготовку для гістологічного дослідження, провів статистичну обробку, підготував статтю до друку.

4. Старцева М.С., Войленко О.А., Бітнер В.А., Мамчич В.І., Стаховський Е.О. Пізні ускладнення при трансректальному відведенні сечі // Хірургія України. - 2007. - №3. - С. 53-57. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

5. Старцева М.С., Войленко О.А., Стаховський А.Э., Мамчич В.И., Э.А. Стаховський. Використання сигмовидної кишки для трансректального відведення сечі // Актуал. пробл. сучасн. мед.: Вісн. Укр. мед. стомат. акад. -2007. - Т. 7. №1-2. - С. 84-87. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

6. Пат. № 25240 UA МПК А61В17/11. Спосіб створення сечового резервуару при трансректальному відведенні сечі / Старцева М.С., Войленко О.А., Бітнер В.А., Стаховський А.Е. - № u2007 05824. Заявл. 25.05.2007; Опубл. 25.07.2007, Бюл. № 11. - 5.21 c. Здобувач самостійно підготував заявку на патент.

7. Старцева М.С., Вукалович П.С., Войленко О.А., Стьопушкін С.П., Стаховський Е.О. Метаболічні порушення при трансректальному відведенні сечі. // Матеріали ХІ зїзду онкологів України. - Судак, АР Крим, 2006. - С. 217. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів аналіз результатів, підготував роботу до друку.

8. Стьопушкін С.П., Старцева М.С., Вукалович П.С., Стаховський Е.О. Доцільність цистектомії при тяжких ускладненнях раку сечового міхура. // Матеріали ХІ зїзду онкологів України. - Судак, АР Крим, 2006. - С. 219. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

9. Стаховський Е.О., Мамчич В.І., Старцева М.С., Бітнер В.А. Аналіз пізніх ускладнень цистектомії з трансректальним відведенням сечі // Клінічна хірургія. - 2007. -№5-6. - С. 82-83. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку

10. Старцева М.С. Оцінка утримуючої здатності кишечного резервуара у хворих з трансректальним відведенням сечі // Тези Всеукраїнської наукової конференції „Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоровя”.- Луганськ, 2007. - С. 44-45.

11. Старцева М.С. Прогностичні аспекти радикальних цистектомій з трансректальним відведенням сечі // Тези VIII конференція молодих онкологів з міжнародною участю „Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології”. - Київ, 2007. - С. 75.

12. Старцева М.С. Романенко А.М. Гістологічна адаптація слизової оболонки товстої кишки до постійного контакту з сечею // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи”. - Чернівці, 2007. - С. 164-165. Здобувач самостійно зібрав біопсійний матеріал, провів статистичну обробку, підготував тези до друку.

13. Startseva M.S., Stakhovsky A.E., Mamchich V.I. The administration of the patients after transrectal continent urinary diversion // Тези доповідей V-го Українсько-Польського урологічного симпозіуму. - Львів, 2007р. - С.7. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

14. Styopushkin S., Statseva M., Voilenko O., Stakhovsky E. Salvage cystectomy // Advances in clinical and experimental medicine. - 2005. - Vol.14, - №.4 Suppl.1. - Р.143-144. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.