Вплив тиреоїдної дисфункції на виношування вагітності в умовах ендемічної місцевості - Автореферат

Враховуючи, що 5-8 % жінок репродуктивного віку є транзиторними носіями антитіл до тиреопероксидази, а серед жінок з невиношуванням вагітності ця частка складає до 30 %, крім того, вагітність підвищує ризик аутоімунного ураження щитоподібної залози як під час вагітності, так і після пологів, дискутується питання щодо застосування препаратів, які б пригнічували аутоімунний процес (В.В. Враховуючи важливість проблеми народження здорового потомства, актуальним є подальше поглиблене вивчення особливостей перебігу вагітності, йодного забезпечення в умовах природної нестачі йоду, розробка стандартів обстеження, що сприятиме індивідуальному підходу до визначення тактики лікування. Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворих на загрозу переривання вагітності на тлі аутоімунної тиреопатії і природної нестачі йоду та розробити алгоритм тактики ведення таких вагітних з включенням препаратів йоду та селену. Вивчити особливості йодозабезпечення та тиреоїдного статусу у вагітних з загрозою переривання вагітності. В процесі роботи сформовано чотири групи: І група - 30 жінок, які одержували 200 мкг “Йодиду-Фармак”, ІІ група - 18 жінок з легким або помірним йододефіцитом, які одержували 250 мкг “Йодиду-Фармак”, ІІІ група - вагітні з підвищеним вмістом антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО), які одержували 200 мкг “Йодиду-Фармак”, IV група (контрольна) - жінки, які одержували “Антиструмін” (1/2 таблетки один раз на два дні).Кількість випадків у них зменшувалась по мірі прогресування вагітності та становила, відповідно за триместрами: один раз у 76,74 %, 51,16 % та 37,20 % жінок; двічі - у 13,95 %, 6,98 % та 16,28 % вагітних; тричі - у 9,30 %, 4,65 % та 4,65 % жінок. Найбільш часто у вагітних в І половині вагітності виявляли блювоту І-ІІ ступенів тяжкості: у 13,33 %, 11,11 %, 20,93 % та 17,23 % випадків, відповідно в І-IV групах (між всіма групами р>0,05). Кількість діагностованих випадків ФПН становила в І групі - 8 (26,67 %), в ІІ групі - 7 (38,89 %), в ІІІ групі - 22 (51,16 %, р3-1<0,05), в IV - 8 (27,59 %, р3-4<0,05) випадків. Анемія вірогідно частіше у порівнянні з усіма іншими виявлялась у групі жінок з додатковим прийомом Йодиду-Фармак - у 12 (66,67 %) жінок, проти 10 (33,33 %; р2-1<0,05), 17 (39,53 %; р2-3<0,05) та 10 (34,48 %; р2-4<0,05) випадків у І, ІІІ та IV групах, відповідно. Також досить часто мали місце первинна та вторинна слабкість пологових сил, найбільший відсоток таких пологів - у жінок ІІІ та IV груп (між всіма групами р>0,05).У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі, суть якої полягає в удосконаленні тактики ведення вагітних з загрозою переривання вагітності на тлі аутоімунної тиреопатії та в умовах природної нестачі йоду за даними клініко-параклінічного, імунологічного, гормонального і ультразвукового досліджень й обґрунтовано використання в комплексній терапії чітко дозованого йодовмісного препарату і селену. Встановлено, що в умовах природного йододефіциту вагітність у 60,0 % жінок з загрозою раннього мимовільного викидня супроводжувалась повторними епізодами загрози переривання вагітності. Для здоровя новонародженої дитини прогностично несприятливим є наявність у матері підвищеного титру антитіл до тиреопероксидази на тлі йододефіциту. це спричиняє вірогідно нижчі показники за шкалою Апгар, більш високу частоту затримки внутрішньоутробного розвитку, а за рахунок зниження анаболічних процесів плода спричиняє більш виражену фізіологічну втрату маси тіла після народження. Під впливом препарату селену встановлено вірогідне зменшення рівня антитіл до тиреопероксидази, яке супроводжувалась оптимізацією перебігу вагітності, зменшенням кількості передчасних пологів. Використання селену (препарат “Селен активний”, виробництва “Еліт-Фарм”) і чітко дозованого йодовмісного середника (“Йодид-Фармак”, виробництва “Фармак”) у комплексній терапії невиношування у вагітних з аутоімунною тиреопатією на тіл природної нестачі йоду усуває дефіцит мікроелемента і знижує рівень антитіл до тиреопероксидази, що позитивно впливає на перебіг вагітності, пологів та стан плода і новонародженого.

Групу спостереження склали 120 вагітних (всі - жительки м. Івано-Франківська), які лікувалися з приводу загрози раннього мимовільного викидня у відділенні акушерської патології по невиношуванню вагітності Івано-Франківського міського пологового будинку. Середній вік вагітних склав 24,61±4,2 роки. У вибірці переважали жінки віком від 21 до 30 років, які становили 70,0% випадків.

Серед обстежених вагітність була першою у 64 (53,33 %) жінок. Повторна вагітність спостерігалась у 56 (46,67 %) жінок, з них попередні завершились пологами і народженням дитини у 40 (33,33 %) випадках, з яких двічі - у 2 (1,66 %) жінок. В анамнезі у 16 (13,33 %) жінок виявлено спонтанні переривання вагітності (всі в першому триместрі), у 9 (7,5 %) з них - одноразово, у 5 (4,17 %) - двічі, у 2 (1,67 %) жінок - тричі.

Первинний відбір вагітних відбувався під час їх лікування з приводу загрози раннього мимовільного викидня. Привертає увагу низький відсоток жінок, у яких вказаний епізод загрози переривання вагітності був єдиним за всю вагітність: 56,67 %, 44,44 %, 25,58 % та 41,37 % у І-IV групах, відповідно. У 60,0 % випадків діагностовано кілька епізодів загрози переривання вагітності. найчастіше це спостерігалось серед жінок з підвищеним титром АТ-ТПО. Кількість випадків у них зменшувалась по мірі прогресування вагітності та становила, відповідно за триместрами: один раз у 76,74 %, 51,16 % та 37,20 % жінок; двічі - у 13,95 %, 6,98 % та 16,28 % вагітних; тричі - у 9,30 %, 4,65 % та 4,65 % жінок.

Гестози І половини вагітності спостерігались у 17,5% випадків. Найбільш часто у вагітних в І половині вагітності виявляли блювоту І-ІІ ступенів тяжкості: у 13,33 %, 11,11 %, 20,93 % та 17,23 % випадків, відповідно в І-IV групах (між всіма групами р>0,05). Друга половина вагітності супроводжувалася гестозами у 36,67 % жінок. Гестаційні набряки мали місце у 16,67 %, 22,22 %, 20,93 % та 24,14 % жінок, відповідно у І, ІІ, ІІІ та IV групах. Прееклампсію І ступеня діагностовано у 10,83 %, ІІ ступеня - у 4,17 % жінок з усієї вибірки. В однієї вагітної ІІІ групи встановлена прееклампсія ІІІ ступеня тяжкості.

Тиреоїдна дисфункція, яка існує у вагітних йододефіцитних регіонів, ініціює ендокринні та імунні зсуви, які призводять до розвитку фетоплацентарної недостатності. Кількість діагностованих випадків ФПН становила в І групі - 8 (26,67 %), в ІІ групі - 7 (38,89 %), в ІІІ групі - 22 (51,16 %, р3-1<0,05), в IV - 8 (27,59 %, р3-4<0,05) випадків.

Передчасні пологи спостерігались у 14,28 % жінок. привертає увагу, що у жінок з підвищеним титром АТ-ТПО ця частка складала 25,58 % (р3-10,05; р3-4>0,05). Серед екстрагенітальної патології у обстежених жінок найчастіше зустрічались патологія сечовивідних шляхів та анемія. Анемія вірогідно частіше у порівнянні з усіма іншими виявлялась у групі жінок з додатковим прийомом Йодиду-Фармак - у 12 (66,67 %) жінок, проти 10 (33,33 %; р2-1<0,05), 17 (39,53 %; р2-3<0,05) та 10 (34,48 %; р2-4<0,05) випадків у І, ІІІ та IV групах, відповідно.

Із ускладнень під час пологів в усіх групах найчастіше спостерігалось раннє відходження навколоплодових вод - від 41,38 % до 55,56 % випадків. Також досить часто мали місце первинна та вторинна слабкість пологових сил, найбільший відсоток таких пологів - у жінок ІІІ та IV груп (між всіма групами р>0,05).

Як відомо, першим кроком до успіху в справі подолання дефіциту йоду є свідоме сприйняття того рівня небезпеки, який він спричиняє. Вагомим виявився той факт, що 75,0 % обстежених вагітних були ознайомлені з даною проблемою до поступлення в стаціонар. З них 62 (51,67 %) жінки вперше почули про дефіцит йоду як санпросвітню інформацію або з телевізійної реклами йодовмісних препаратів, додатково з ними провели бесіду лікарі жіночої консультації. Решта жінок дізналися про необхідність додаткового вживання йоду в нашому регіоні після візиту до лікаря вже під час даної вагітності. Подальше розпитування показало, що з тих 62 жінок, які були ознайомлені з проблематикою, до настання вагітності лише 51,61 % цілеспрямовано користувалися йодованою сіллю, 17,74 % - вживали препарати йоду, 4,84 % - регулярно поповнювали раціон морепродуктами. Дуже насторожує той факт, що 25,0 % жінок не знали про існуючу проблему до настання вагітності і не були проінформовані в подальшому акушером-гінекологом, який проводив спостереження перебігу вагітності в жіночій консультації.

Проведене визначення екскреції йоду з сечею встановило той позитивний факт, що йододефіциту тяжкого ступеня не виявлено в жодної жінки, а загальна медіана йодурії для всієї вибірки склала 114,27 мкг/л, середні показники становили 120,60±19,14 мкг/л. Слід відмітити, що показник загальної йодурії не відповідав нормативу для вагітних - рівень повинен перевищувати 150 мкг/л. У 15,84 % вагітних виявлено йододефіцит помірного ступеня тяжкості, а у 25,83 % - легкого.

Детальний аналіз йодозабезпечення в залежності від одержуваного препарату показав наявні відмінності, зокрема, достатнє йодозабезпечення спостерігалось у 67,03 % жінок, які одержували Фармак-Йодид та 31,03 % - у групі порівняння. Загальна медіана у групі, яка одержувала антиструмін, відповідала легкому йододефіциту і вірогідно (р<0,05) відрізнялась від групи з застосуванням Йодиду-Фармак: 75,62 мкг/л та 121,84 мкг/л, відповідно.

Привертає увагу той факт, що незважаючи на те, що всі обстежені вагітні приймали йодовмісний препарат, в обох групах були особи з помірним чи легким йододефіцитом. Проте серед жінок, які одержували антиструмін таких випадків було 27,59 % та 41,38 %, а в досліджуваній групі - тільки 8,79 % (р>0,05) та 11,0 % (р<0,001), відповідно. Це підтверджує існуючу думку, що препаратами вибору для йодопрофілактики є середники з чітким дозуванням для щоденного прийому, прикладом якого є Йодид-Фармак.

Оскільки у певної кількості жінок навіть на тлі прийому йодовмісного середника спостерігався легкий та помірний йододефіцит, нами проведено дослідження ефективності збільшення дози Йодиду-Фармак на 50 мкг/добу, що не суперечить сучасним тенденціям стосовно нормативів індивідуальної йодопрофілактики вагітних. Нами була виділена група з 18 жінок (всі - з нормальним вмістом АТ-ТПО), які надалі одержували 250 мкг Йодиду-Фармак. Вивчення показників екскреції йоду проводилось у них через 3 місяці прийому збільшеної дози препарату. На тлі підвищення дози препарату закономірно відбулось очікуване збільшення показників йодурії: загальна медіана у групі встановлена на рівні 102,98 мкг/л проти 50,24 мкг/л (р<0,05) у І триместрі.

Вивчення вмісту тиреоїдних гормонів у досліджуваній вибірці показало зростання рівня Т3 упродовж трьох триместрів, сягаючи максимальних значень (проте в межах норми) в І, ІІІ та IV групах. У ІІІ триместрі вірогідно (р2-1<0,001; р2-3<0,01; р2-4<0,001) найнижчий показник Т3 встановлено у ІІ групі - тільки 1,54±0,03 нмоль/л, що, очевидно, повязано з недостатнім йодозабезпеченням.

Оцінка вмісту Т4 виявила високі рівні гормону в усіх групах вже в І триместрі (показники становили від 87,24±3,94 нмоль/л до 93,23±4,14 нмоль/л). Надалі в І групі встановлено незначне зростання вмісту Т4 - з 87,24±3,94 нмоль/л до 90,6±4,28 нмоль/л (р>0,05). В інших трьох групах попри очікування приросту Т4 виявлено незначне (р>0,05) зменшення його вмісту, найбільш виражено у жінок ІІ групи: з 93,23±4,14 нмоль/л до 90,34±3,12 нмоль/л. У ІІІ триместрі в усіх групах рівень Т4 закономірно зростав.

Необхідно відмітити, що під час вагітності критерієм оцінки тиреоїдного статусу є не власне рівень, якого сягає показник Т3 і Т4, а приріст його за триместрами. Так, збільшення вмісту Т3 та Т4 в нормі повинно становити 30-50 % наприкінці другого триместру в порівнянні з початком гестації, приріст Т4 менше вказаного рівня називають “відносною гіпотироксинемією”.

Найнижчий приріст Т3 виявлено у групі жінок, які одержували антиструмін - на 19,51 % (р0,05) та 12,31 % (р<0,05), відповідно. Дещо більше зростання спостерігалось у І та ІІІ групах - на 25,17 % (р<0,01) та 15,64 % (р<0,01). Таким чином, встановлено, що достатнього зростання рівнів Т3 та Т4 за період вагітності не було.

Зростання рівня ТТГ відображає потребу системи “мати-плід” в тиреоїдних гормонах. Підвищення вмісту тиреотропного гормону спостерігалось у всіх групах упродовж гестації: у І групі збільшення відбулось у 2,26 разів, у ІІ та IV - у 1,32 рази, у ІІІ - у 1,71 рази.

Виявлення антитіл до тиреопероксидази у вагітних проводили у першому триместрі. Підвищений рівень АТ-ТПО встановлено у 43 (35,83 %) жінок, сумнівний - у 15 (12,5 %), нормальний - у 51,67 %. Встановити анамнестично чи були виявлені підвищені титри АТ-ТПО такими ж до вагітності неможливо, оскільки навіть якщо у певної частини 14 (11,67 %) проводилась оцінка функції щитоподібної залози, то вона полягала виключно у вивченні гормонального балансу.

Йодний дефіцит будь-якого ступеня тяжкості негативно впливає на тиреоїдну систему вагітної жінки, сприяє напруженню механізмів компенсації, гіперплазії тканини залози. Пальпація ЩЗ при первинному огляді дала змогу виявити її збільшення у 31 (25,83 %) особи, з них у 21 (17,5 %) жінки встановлено збільшення ЩЗ ІА, у 6 (5,0 %) - ІІБ, у 4 (3,33 %) - ІІ ступенів. Ми розглядали всі ці випадки як варіант існуючого дифузного нетоксичного зобу (ДНЗ) до початку вагітності. Виявлене пальпаторно збільшення ЩЗ підтверджено даними розрахунків волюмометрії. Розподіл за групами показав найбільшу частку жінок з ДНЗ у групах з додатковою корекцією йододефіциту (33,33 %) та з підвищеним титром АТ-ТПО (27,91 %).

Проведене динамічне спостереження за тиреоїдним обємом виявило закономірне зростання (р<0,001 у всіх групах) його упродовж гестації у всіх жінок. Встановлено, що існує закономірність величини приросту тиреоїдного обєму: у вагітних з ДНЗ він був вірогідно (р<0,05) більшим - 5,14±0,52 см3 проти 3,52±0,62 см3 у жінок з нормальними розмірами ЩЗ до початку вагітності. Вірогідні відмінності (p<0,05) у величині приросту тиреоїдного обєму виявлено у ІІІ та IV групах жінок у порівняння з І групою з категорії вагітних з нормальним обємом ЩЗ до початку вагітності.

Аналіз показників волюмометрії без поділу за величиною ЩЗ до початку вагітності показав, що найвищим струмогенним ефектом, спричиняючи максимальні розміри залози, володіють такі фактори, як наявність підвищеного титру АТ-ТПО та прийом нечітко дозованого йодовмісного середника. Також встановлено, що приріст тиреоїдного обєму за весь період вагітності становив в середньому 3,12±0,41 см3 у першій групі (р1-2<0,05; р1-4<0,05), 4,21±0,22 см3 - у другій, 4,11±0,37 см3 - у третій та 4,41±0,29 см3 у четвертій групах. Згідно з цими розрахунками ми встановили, що додатковий прийом йоду пацієнтками ІІ групи не забезпечував достатнього ефекту щодо зменшення ризику гіперплазії тиреоїдної тканини. Очевидно, що таку групу пацієнтів необхідно розглядати як варіант “нейодогенного зобу”, який часто дискутується в літературі та повязується рядом авторів з поєднанням двох і більше гіпомікроелементозів (йоду і, наприклад, селену, міді чи цинку).

Логічним завершенням оцінки перебігу вагітності в регіоні йододефіциту стало вивчення кореляційних взаємозвязків показників тиреоїдної функції та загальною частотою загроз переривання вагітності у кожній з груп. Для першої групи найбільш вагомими з вивчених факторів виявились рівень Т3 (r = - 0,9; р<0,01), обєм ЩЗ (для жінок з нормальним обємом ЩЗ до вагітності) (r = - 0,9; р<0,01) та рівень ТТГ (r = - 0,8; р<0,05).

У другій групі привернув увагу досить низький вплив на гестацію медіани йодурії (r = - 0,56; р>0,05), що підтвердилось і нашими клінічними спостереженнями (на різні характеристики гестаційного процесу мало впливало зростання йодурії після збільшення дози препарату). Сильну кореляцію встановлено з показниками Т3 (r = - 0,9; р<0,01) та волюмометрії (r = - 0,82, р<0,05; r = - 0,83, р<0,05, відповідно - у жінок з нормальною та збільшеною щитоподібною залозою).

Вивчення взаємозвязку титру АТ-ТПО та частоти загроз переривання вагітності виявило сильний прямий звязок (r = 0,91, р0,05; r = - 0,29, р>0,05; r = - 0,23, р>0,05, відповідно за групами).

Для перебігу вагітності у жінок ІІІ групи було характерним вагомий вплив всіх тиреоїдних параметрів. Так, виявлено сильну зворотну кореляцію між виношуванням вагітності та рівнем йодурії (r = - 0,65, р>0,05), рівнями Т3, Т4, ТТГ (r = - 0,9, р<0,01; r = - 0,9, р<0,01; r = - 0,7, р<0,05) та показниками волюмометрії ЩЗ (r = - 0,89, р<0,01; r = - 0,93, р<0,01). Такий виражений вплив усіх тиреоїдних маркерів тільки у цій групі наводить на думку, що найвагомішим чинником впливу є той, який вирізняє групу з-поміж інших: наявність підвищеного титру АТ-тпо.

Четверта група суттєво відрізнялась від інших сильним впливом рівня йодурії (r = - 0,91, р<0,01) та тиреоїдного обєму (r = - 0,89, р<0,05; r = - 0,96, р<0,01).

Вагітність 120 жінок групи спостереження завершилась народженням 119 дітей (63 дівчинки та 56 хлопчиків), в одному випадку мало місце мертвонародження. Групи спостереження дітей, відповідали групам матерів відповідно до способу корекції йододефіциту та наявності підвищеного вмісту АТ-ТПО.

Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар виявила вірогідно (р3-1<0,001, p3-2<0,05, р3-4<0,001) нижчі показники у новонароджених від матерів з підвищеним рівнем АТ-ТПО.

Враховуючи вплив тиреоїдних гормонів на обмінно-трофічну функцію плаценти, зниження їх рівня призводить до порушення росту та розвитку основних систем плода, що проявляється гіпотрофією та затримкою його розвитку. У 17 (14,29 %) немовлят діагностовано затримку внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР): у 3 (10,0 %) з І групи, у 2 (11,11 %) з ІІ, у 9 (21,42 %) з ІІІ та у 2 (6,89 %) з IV груп (р1-30,05). У більшості дітей була гіпотрофія І ступеня; у чотирьох дітей (по одному випадку у І та ІІ групах, 2 випадки у ІІІ групі) - гіпотрофія ІІ ступеня.

Найбільш небезпечним проявом антенатального йододефіциту плода є патологія ЦНС. Перинатальне ураження ЦНС діагностовано у значної частини новонароджених: у 4 (13,33 %), 3 (16,67 %), 5 (14,29) та 5 (17,24 %) немовлят, відповідно у І-IV групах. Дистрес новонароджених констатовано у одної дитини в першій (3,33 %) та четвертій (3,45 %) групах, та двох - у третій (4,76 %).

Вміст ТТГ вважається визначальним в оцінці тиреоїдного статусу немовлят. Інтерпретація його рівня у новонародженого залишається дискусійним питанням. Прийнято вважати, що починаючи з 4-6 діб вміст ТТГ мав би бути не вище 5 ММОД/мл, рівень 5-20 ММОД/мл трактується як гранично нормальний. Вміст вище 20 ММОД/мл розцінюють як неонатальний тразиторний гіпотиреоз, який однозначно трактують як вроджений гіпотиреоз тільки при гіпертиреотропінемії вище 50 ММОД/мл.

У нашому дослідженні у 83,19 % дітей виявлено нормальний рівень ТТГ. Підвищення його рівня від 5 до 20 ММОД/мл мало місце у 17 (14,86 %) новонароджених. Спостерігалось 3 (2,52 %) випадки неонатального транзиторного гіпотиреозу.

Розподіл за групами показав, що у І-ій з них виявилось максимальна кількість дітей з нормальним вмістом ТТГ - 93,33 %, значно менше в ІІ та IV - 83,33 % та 86,21 %, найменше - 73,81 % - серед новонароджених від матерів з підвищеним тиром АТ-ТПО (р3-10,05). Наявність АТ-ТПО та застосування недозованого йодовмісного препарату супроводжувалися зсувом вмісту ТТГ в бік більш високих значень. Третя група була єдиною групою, в якій параметри вмісту ТТГ досягали рівня, притаманного для неонатального транзиторного гіпотиреозу.

Існує багато клінічних ознак, за якими можна вчасно запідозрити вроджену гіпофункцію ЩЗ. За нашими даними такими маркерами слід вважати мязову гіпотрофію, повільне заживання пупкової ранки, лущення та сухість шкіри, відкрите заднє тімячко, пізнє відходження меконію.

Проведене визначення маси тіла новонароджених показало, що середні показники у групах суттєвих відмінностей не мали. Довжина тіла новонароджених була закономірно вищою серед хлопчиків і коливалась в усіх підгрупах від 49,16±1,71 см до 50,4±1,08 см. Найнижчі показники маси тіла виявлено у новонароджених дівчаток ІІ, ІІІ та IV груп: 3162,5±344,9 г, 3154,7±258,7 г та 3110,7±263,8 г, відповідно (р>0,05 між всіма групами). Обчислення масо-ростового коефіцієнта виявило нижчі показники у дівчаток, яке узгоджуються з тим, що гіпотиреоідні стани частіше зустрічаються у дівчаток (співвідношення 2:1), а в дорослій популяції існує значне переважання тиреоїдної патології серед жінок.

Фізіологічне зниження маси тіла понад 10 % та сповільнення відновлення втраченої маси тіла є показниками недосконалості адаптивних механізмів і характеризують приховану тиреоїдну дисфункцію. В першій групі немовлят втрата маси тіла більше, ніж на 10 % спостерігалась у 6 (20,0 %) дітей, в другій - у 4 (22,22 %), в третій - у 17 (40,47 %), в четвертій - у 5 (17,24 %) новонароджених (р3-10,05).

Корекція вмісту антитіл до тиреопероксидази під час вагітності направлена на запобігання спонтанного переривання вагітності, забезпечення нормальної гестації та народження здорової дитини. Аналіз літературних джерел свідчить про відсутність єдиних підходів, стандартів патогенетичного впливу на аутоімунні процеси в щитовидній залозі. Європейська тиреоїдна асоціація у 2004 році представила дослідження щодо застосування препаратів селену при аутоімунних тиреопатіях.

Проведена комплексна терапія з включенням селену в цілому позитивно впливала на перебіг вагітності. Аналіз кількості випадків загроз переривання вагітності у кожної з жінок за весь період гестації показав суттєву позитивну різницю при застосуванні селену. Застосування селену не чинило вираженого впливу на наявність чи важкість перебігу гестозів І та ІІ половин вагітності, частоту пологорозрішення шляхом кесаревого розтину.

Слід окремо відмітити той факт, що використання селену дозволило вірогідно (р<0,05) зменшити кількість передчасних пологів серед жінок з підвищеним титром АТ-ТПО: це спостерігалось у 8 (40,0 %) жінок групи ІІІА та 3 (13,04 %) жінок групи ІІІБ.

Аналіз випадків ускладнень пологів продемонстрував, що за умов використання селену у 2 рази рідше (р0,05) - вторинна слабкість пологових сил.

Вивчення впливу комплексної терапії з використанням селену на рівень антитіл до тиреопероксидази показало, що у контрольній групі відбулось помірне зростання до ІІІ триместру рівня АТ-ТПО.

Така ж закономірність відмічалась і у групі ІІІА: з 115,22±3,44 МО/мл рівень Ат-ТПО підвищився до 122,56±2,57 МО/мл, що демонструє наростання імунної дисфункції до завершення вагітності. У групі, яка отримувала селен, досягнуто вірогідно значимого (р<0,001) зниження титру антитіл до початку ІІІ триместру.

Обєктивно відображали ефективність застосування селену в комплексній терапії невиношування вагітності показники гормонального фону. Аналіз динаміки Т3 встановив зростання його рівня упродовж вагітності у всіх групах і виявив значно вищі показники вказаного параметра у групі ІІІБ у порівнянні з групою ІІІА: 1,86±0,06 нмоль/л та 1,79±0,09 нмоль/л, відповідно, проти 1,95±0,09 нмоль/л у групі контролю.

При визначенні вмісту Т4 упродовж трьох триместрів встановлено, що використання селену дозволило досягнути більш високих значень тироксину, проте очікуваного нівелювання гормонального спаду у ІІ триместрі не відбулося.

Якщо розглянути доцільність використання селену у жінок з аутоімунною тиреопатією щодо показників волюмометрії, то бачимо, що його застосування дозволило досягти меншого (р<0,05) тиреоїдного приросту: на 23,25 % у групі з застосуванням селену проти 26,77 % у групі з стандартним лікуванням.

Оцінка стану новонароджених показала, що вчасна корекція аутоімунної агресії опосередковано впливає і на адаптаційні здатності немовлят. Застосування селену дало змогу оптимізувати стан новонароджених від матерів-носіїв високих титрів АТ-ТПО. Так, оцінка за стандартною шкалою Апгар на 1-ій і 5-ій хвилинах була значно вищою у групі ІІІБ - 6,45±0,14 та 7,35±0,25 балів, ніж у групі ІІІА - 7,39±0,16 та 7,61±0,26 балів.

Комплексне лікування суттєво знизило показник ЗВУР: 8,7 % у групі ІІІБ проти 26,31 % у групі з традиційною терапією (р>0,05).

При оцінці тиреоїдного статусу новонародженого встановлено, що відсоток нормальних значень ТТГ становив 73,68 % і 73,91 % у групах ІІІА та ІІІБ проти 93,33 % у групі контролю. Збільшення ТТГ вище 5 ММОД/мл спостерігалось у 26,32 % немовлят групи ІІІА та 26,09 % - групи ІІІБ, проте застосування селену спричинило меншу частку новонароджених з вмістом ТТГ більше 20 ММОД/мл - 10,53 % у групі А та 4,35 % у групі Б (р>0,05).

Отже, встановлене нами вірогідно значиме зменшення рівня антитілоутворення під дією використаного препарату та одержані клінічні показники свідчать про ефективність застосування селену для корекції гестаційної імунної дисфункції. Корегуючи тиреоїдну функцію вагітної жінки, селен також опосередковано сприяв покращенню основних параметрів новонародженої дитини.

На основі проведеного дослідження нами розроблено алгоритм тактики ведення вагітності за умов йододефіциту та аутоімунної тиреопатії (рис. 1). У процесі динамічного спостереження у всіх випадках загрози раннього мимовільного викидня обовязковим є вивчення тиреоїдного статусу. Виявлення патології ЩЗ потребує нагляду ендокринолога. При рівнях АТ-ТПО до 100 Мо/мл використовуються тільки чітко дозовані йодовмісні препарати, якщо вміст антитіл перевищує 100 Мо/мл, вагітні потребують призначення селену. Категоріям жінок з сумнівним (50-100 Мо/мл) та підвищеним (>100 Мо/мл) вмістом АТ-ТПО необхідно контролювати їх вміст через 6 місяців після пологів, оскільки у 50 % жінок існує ризик післяпологового тиреоідиту, у 2/3 з них, як наслідок, гіпотиреозу. Незалежно від тиреоїдного статусу, рівня АТ-ТПО матері, яка проживає в умовах природної ендемії, обовязковим є визначення ТТГ у новонароджених.йодозабезпечення тиреоїдний вагітність гестація

У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі, суть якої полягає в удосконаленні тактики ведення вагітних з загрозою переривання вагітності на тлі аутоімунної тиреопатії та в умовах природної нестачі йоду за даними клініко-параклінічного, імунологічного, гормонального і ультразвукового досліджень й обґрунтовано використання в комплексній терапії чітко дозованого йодовмісного препарату і селену.

1. Встановлено, що в умовах природного йододефіциту вагітність у 60,0 % жінок з загрозою раннього мимовільного викидня супроводжувалась повторними епізодами загрози переривання вагітності.

2. На основі вивчення інтегрального показника йодозабезпечення - медіани йодурії - виявлено, що загальна медіана у обстежених жінок становила 114,2 мкг/л (з середнім значенням 120,60±19,14 мкг/л), що є нижче за необхідну величину для вагітних. Порівняльний аналіз різних йодовмісних препаратів встановив, що більш оптимальним щодо рівномірного і достатнього йодозабезпечення є прийом Йодиду-Фармак в дозі 200 мкг на добу.

3. Для здоровя новонародженої дитини прогностично несприятливим є наявність у матері підвищеного титру антитіл до тиреопероксидази на тлі йододефіциту. це спричиняє вірогідно нижчі показники за шкалою Апгар, більш високу частоту затримки внутрішньоутробного розвитку, а за рахунок зниження анаболічних процесів плода спричиняє більш виражену фізіологічну втрату маси тіла після народження. Дослідження рівня тиреотропного гормону новонароджених, виявило сумнівні і підвищені титри гормону у 20 (16,8 %) дітей від матерів, які проживали в умовах йододефіциту.

4. У 35,8 % вагітних з загрозою раннього мимовільного викидня виявлено підвищений (>100 МО/мл) вміст антитіл до тиреопероксидази на тлі нормального тиреоїдного статусу. Наявність підвищеного титру антитіл супроводжувалась вірогідним зростанням частоти передчасних пологів.

5. Під впливом препарату селену встановлено вірогідне зменшення рівня антитіл до тиреопероксидази, яке супроводжувалась оптимізацією перебігу вагітності, зменшенням кількості передчасних пологів. Корегуючи тиреоїдну функцію вагітної жінки, селен також опосередковано сприяв зменшенню частки немовлят з гіпертиреотропінемією вище 20 ММОД/мл.

6. Використання селену (препарат “Селен активний”, виробництва “Еліт-Фарм”) і чітко дозованого йодовмісного середника (“Йодид-Фармак”, виробництва “Фармак”) у комплексній терапії невиношування у вагітних з аутоімунною тиреопатією на тіл природної нестачі йоду усуває дефіцит мікроелемента і знижує рівень антитіл до тиреопероксидази, що позитивно впливає на перебіг вагітності, пологів та стан плода і новонародженого.

Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів.

1. Лікарям акушерам-гінекологам на всіх рівнях перинатальної допомоги слід підвищити рівень та вмотивованість просвітньої роботи, оскільки встановлено непоінформованість 25,0 % жінок щодо потреби в корекції йододефіциту під час вагітності, а легкий та помірний йододефіцит на тлі прийому йодовмісного препарату свідчить про нерегулярність прийому середників.

2. Препаратом вибору для корекції гіпомікроелементозу слід вважати середники з чітким стандартним дозуванням йоду. Повністю відповідає таким вимогам препарат Йодид-Фармак у дозі 200 мкг/добу.

3. Комплекс досліджень при невиношуванні вагітності за умов проживання вагітної в ендемічній по йоду місцевості повинен включати вивчення тиреоїдного статусу (рівні екскреції йоду з сечею, тиреотропного гормону, трийодтироніну, тироксину), вмісту антитіл до тиреопероксидази та проведення волюмометрії щитоподібної залози.

4. Вагітним з рівнем антитіл до тиреопероксидази вище 100 МО/мл показано застосування препарату селену в дозі 50 мкг селену 2 рази на добу під час їди протягом 60 днів для корекції аутоімунної тиреопатії.

5. за умов природного йододефіциту та при наявності аутоімунної тиреопатії у матері слід вважати обовязковим для всіх новонароджених скринінговий тест на рівень тиреотропного гормону. Термін проведення дослідження - не раніше 4-5 доби.

1. Тимків І.С. Особливості тиреоїдної функції у жінок з загрозою переривання вагітності в І та ІІ триместрах в умовах ендемічної місцевості // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т.10, №2. - С.74-76.

2. Тимків І.С. Корекція гестаційної автоімунної тиреопатії із застосуванням селену // Вісник наукових досліджень. - 2006. - №4. - С.44-46.

3. Тимків І.С. Вплив виду йодовмісного середника та наявності антитіл до пероксидази тиреоцитів на перебіг вагітності та пологів // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т.13, №4. - С.87-90.

4. Тимків І.С. Вплив йододефіциту і способу його корекції та підвищеного рівня антитіл до тиреопероксидази у матерів на тиреоїдний статус новонароджених // Архів клінічної медицини. - 2007. - №1. - С.44-46.

5. Боцюрко В.І., Тимків І.С., Скрипник Н.В. Проблема йодного дефіциту та його подолання на Прикарпатті // Проблеми ендокринної патології. - 2006. - №3. - С.84-87.

6. Бабенко І.Г., Попович Л.В., Скрипник Н.В., Тимків І.С., Костіцька І.О. Аналіз функціонального стану щитовидної залози у популяції вагітних жінок за умов йодної недостатності // Матер. ювілейного 15-го зїзду Всеукраїнського лікарського товарства. - Івано-Франківськ, 2005. - С.181.

7. Тимків І.С. Перебіг вагітності та пологів у жінок з підвищеним титром антитіл до пероксидази тиреоцитів // Матер. наук.-практ. конфер. молодих вчених “Медична наука: сучасні досягнення та інновації”. - Харків, 2006. - С.67.

Размещено на .ru