Вплив ремоделювання судин та мікроциркуляторного русла на швидкість прогресування хронічної хвороби нирок - Автореферат

У пацієнтів вікової групи 25-34 роки кардіоваскулярна летальність у 120 разів вища, ніж у тій же віковій групі в загальній популяції; для вікової групи 55-64 роки це співвідношення складає 1:15, старших за 85 років-1:3 (Томилина Н.А. и соавт., 2003). У аналізі результатів 85 трайлів (552258 пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) та КВУ) виявлено пятиразове підвищення кардіальної смертності у пацієнтів на програмному гемодіалізі (ГД), старших за 75 років, та, що важливіше, зростання кардіальної смертності у 375 разів у хворих цієї категорії віком від 25 до 35 років. Незбалансована генерація прозапальних цитокінів у хворих із термінальною ХНН (внаслідок активації моноцитів та тромбоцитів при контакті з біоактивними діалізними мембранами) є загальновизнаним проатерогенним фактором (Muntner P. et al., 2000; Семидоцька Ж.Д. і співав., 2005; Вашурина Т.В. и соавт., 2002; Власенко М.А. и соавт., 2003; Kato У пацієнтів із ХНН існує “зачароване коло”: низькобілкова дієта ® гіпоальбумінемія ® оксидантний стрес (альбумін є антиоксидантом) ® запалення, активація моноцитів, підвищення ендотеліальних ефектів гомоцистеїну ® гіпоальбумінемія (Stenvinkel P. et al, 2003; Kopple D. et. al, 2000). Мета дослідження: на основі дослідження стану судинного та мікроциркуляторного русла, вмісту у плазмі крові фактора Віллебранда, гострофазових параметрів запалення, вивчення функції ендотелію оптимізувати діагностику, прогнозування перебігу і лікування хронічної хвороби нирок ІІІ-V стадії.Обєктом дослідження були 175 хворих із ХНН: 60 пацієнтів з ХХН ІІІ стадії різного генезу; 60 пацієнтів із ХХН IV стадії та 55 пацієнтів із ХХН V стадії, що отримували лікування програмним ГД. У 42 пацієнтів ХХН була обумовлена гломерулонефритом, у 20 хворих - гіпертонічною хворобою, у 58 - пієлонефритом, аномалії розвитку нирок мали місце у 27 хворих, сечокамяна хвороба та дисметаболічні нефропатії - у 28 пацієнтів. Холестерин крові в середньому по групі був вірогідно вищим у групі пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії порівняно із хворими з АГ (р0,1), ніж у пацієнтів із АГ та на 16% (p<0,05) більше, ніж у хворих з нормальним АТ; круговий тиск на стінку сонної артерії - відповідно на 11% та на 25% більше (p<0,05 для обох випадків). Податливість сонної артерії була вірогідно вищою (на 25%, р<0,05) у пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії, ніж у хворих із АГ, паралельно збільшенню внутрішнього діаметру сонної артерії коефіцієнт рангової кореляції між податливістю сонної артерії та її внутрішнім діаметром у хворих із ХХН ІІІ-V стадії склав ?=0,571 (р<0,05), а для пацієнтів групи порівняння із АГ - відповідно ?=0,495 (р<0,05). У пацієнтів із ХХН ІІІ стадії вміст ФВ був підвищений на 52 відносних % порівняно з нормою, у тромбоцитах - на 58 відносних %; при ХХН IV стадії - відповідно на 82 відносних % і 68 відносних % (р<0,001 для всіх чотирьох випадків), а при ХХН V стадії в середньому по групі був зниженим - відповідно на 21 відносних % та 27 відносних % (р<0,05 для обох випадків).На основі дослідження лабораторних та інструментальних показників функції ендотелію, гострофазових білків плазми крові, структурних змін мікроциркуляторного русла та сонної артерії, виживання хворих, а також динаміки цих параметрів на тлі фармакотерапії пацієнтів із хронічною хворобою нирок III-V стадії, встановлена діагностична та прогностична значущість дослідження швидкості пульсової хвилі, еластичного модуля Юнга, продукції цитокінів та шкали кардіального ризику у пацієнтів даної категорії. Зміни мікроциркуляторного русла у 80% пацієнтів із ХХН ІІІ-IV стадії носять характер вираженого атеросклеротичного ураження, у 20% - гіпертензивної васкулопатії. Зміни параметрів геометрії сонної артерії є вірогідно глибшими у хворих із ХХН V стадії, що отримують лікування програмним ГД, ніж у пацієнтів із ХХН ІІІ-IV стадії. У пацієнтів із ХХН ІІІ-IV стадії погіршуються як ендотелійзалежна, так і ендотелійнезалежна дилатація, а у пацієнтів із ХХН V стадії, які лікуються програмним ГД, ці зміни є менш вираженими завдяки „виснаженню” ендотеліальної системи (рівень ФВ у плазмі та тромбоцитах є нижчим, ніж у групі контролю, на 21 та 27 відносних %). Терапія бісопрололом, амлодипіном та ацетилцистеїном покращує ендотелійзалежну вазодилатацію у пацієнтів із ХХН ІІІ-IV стадії, нутритивний статус, позитивно впливає на ліпідний спектр крові, знижує активність процесів запалення в організмі пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії, підвищує виживання нирок у хворих із ХХН ІІІ-IV стадії на 7% протягом року та зменшує частоту стенокардитичних нападів.

2. Основний зміст роботи

На основі дослідження лабораторних та інструментальних показників функції ендотелію, гострофазових білків плазми крові, структурних змін мікроциркуляторного русла та сонної артерії, виживання хворих, а також динаміки цих параметрів на тлі фармакотерапії пацієнтів із хронічною хворобою нирок III-V стадії, встановлена діагностична та прогностична значущість дослідження швидкості пульсової хвилі, еластичного модуля Юнга, продукції цитокінів та шкали кардіального ризику у пацієнтів даної категорії.

1. Зміни мікроциркуляторного русла у 80% пацієнтів із ХХН ІІІ-IV стадії носять характер вираженого атеросклеротичного ураження, у 20% - гіпертензивної васкулопатії.

2. Зміни параметрів геометрії сонної артерії є вірогідно глибшими у хворих із ХХН V стадії, що отримують лікування програмним ГД, ніж у пацієнтів із ХХН ІІІ-IV стадії. Існує високовірогідна негативна кореляція між внутрішнім діаметром сонної артерії та ШКФ, позитивна - між швидкістю пульсової хвилі та ШКФ.

3. Параметри судинної гемодинаміки виявляють незалежні кореляційні звязки із ШКФ (позитивні - з модулем еластичності Юнга, податливістю сонної артерії, негативні - з її розтягненістю).

4. У пацієнтів із ХХН ІІІ-IV стадії погіршуються як ендотелійзалежна, так і ендотелійнезалежна дилатація, а у пацієнтів із ХХН V стадії, які лікуються програмним ГД, ці зміни є менш вираженими завдяки „виснаженню” ендотеліальної системи (рівень ФВ у плазмі та тромбоцитах є нижчим, ніж у групі контролю, на 21 та 27 відносних %). Дисфункція ендотелію у пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії характеризується зміщенням балансу регуляторів судинного тонусу у бік переважання активності вазоконстрикторів (ЕТ-1) та зниженням синтезу ендотеліальних вазодилататорів.

5. У хворих із ХХН ІІІ-V стадії спостерігається виражена активація процесів запалення (підвищення продукції прозапальних цитокінів (ІЛ-6, ФНП-а) та гострофазових білків плазми (СРП, фібриногену). Рівень продукції ІЛ-6 позитивно корелює із вираженістю каротидного атеросклерозу (ТІМСА), СРП - із ендотеліальною дисфункцією, обидва параметри - із кількістю епізодів стенокардії.

6. Уні- та мультиваріантний аналізи виявили, що сильними предикторами розвитку КВУ є попередні кардіальні події (КР 8,32, р=0,001), наявність периферичної судинної патології (КР 3,36, р=0,008), маса тіла (КР 1,03, р=0,03), ІМТ (КР 1,08, р=0,02), тривалість перебування на програмному ГД (КР 1,19, р=0,005) та вміст альбуміну у сироватці крові (КР 3,83, р=0,002).

7. Терапія бісопрололом, амлодипіном та ацетилцистеїном покращує ендотелійзалежну вазодилатацію у пацієнтів із ХХН ІІІ-IV стадії, нутритивний статус, позитивно впливає на ліпідний спектр крові, знижує активність процесів запалення в організмі пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії, підвищує виживання нирок у хворих із ХХН ІІІ-IV стадії на 7% протягом року та зменшує частоту стенокардитичних нападів.

Практичні рекомендації

1. Біомікроскопія судин конюнктиви може застосовуватися як простий у виконанні, досяжний, неінвазивний скринінг-метод для виявлення атеросклеротичних бляшок у сонній артерії, оскільки результати цього дослідження корелюють із складнішим та дорожчим допплер-звуковим дослідженням сонних артерій.

2. Для прогнозування частоти нападів стенокардії у пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії рекомендується застосовувати швидкість пульсової хвилі (c2=36,92, р12,0 м/с, найкращим - 1 КПА х 103 є предиктором епізодів стенокардії у цієї категорії хворих.

3. Спонтанна продукція ІЛ-6 >2,0 пг/мл у пацієнтів із ХХН ІІІ-V стадії є предиктором вищої частоти ішемічних змін на електрокардіограмі порівняно із пацієнтами із рівнем ІЛ-6 у крові <1,1 пг/мл (c2 = 20,93, р<0,05). Найменшу прогностичну значущість має СРП (c2 =19,35, р<0,05).

4. Доцільно застосовувати шкалу кардіального ризику для визначення груп високого та низького ризику розвитку КВУ. Якщо сумарна кількість балів за цією шкалою критеріїв розвитку КВУ складає 50 - високим.

5. Комплексна терапія: ацетилцистеїн у дозі 600 мг/добу (по 200 мг тричі на добу після їжі), бісопролол у дозі 5-7,5-10 мг/добу та амлодипін у дозі 5 мг 1 раз на добу протягом мінімум 3 місяців - рекомендується пацієнтам із ХХН ІІІ-IV стадії з ренопротекторною, гіполіпідемічною, протизапальною метою та для зниження частоти КВУ.

1. Кішко Р.М., Лубенець К.А., Казмирчук А.П., Лапчинська І.І. Профілактика і комплексне лікування кардіоваскулярних ускладнень у військовослужбовців, що отримують лікування програмним гемодіалізом // Трансплантологія.- том 3.- №1.- 2002.-С.61-64. (Автор брав участь у підборі хворих, дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних показників в динаміці, провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

2. Кішко Р.М., Тимченко О.Г. Ремоделювання артерій у пацієнтів із хронічною хворобою нирок третьої стадії // Український журнал нефрології та діалізу.-2006.-№2(10).-С.8-11. (Автор брав участь у підборі хворих, дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних показників в динаміці, провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

3. Кішко Р.М., Тимченко О.Г. Взаємозвязок продукції цитокінів із вираженністю атеросклерозу у пацієнтів із хронічною хворобою нирок V стадії, що отримують лікування гемодіалізом // Збірник “Сучасні аспекти військової медицини”.-Київ.-2006.-Вип.11.-С.401-406. (Автор брав участь у підборі хворих, дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних показників в динаміці, провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

4. Кішко Р.М., Лапчинська І.І., Желеховський О.А. Стан ендотеліальної функції судин та продукція гомоцистеїну у пацієнтів із хронічною хворобою нирок III-V стадії // Український журнал нефрології та діалізу.-2006.-№4(12).-С.46-48. (Автором проведено клінічне обстеження та комплексне лікування хворих з ХХН V стадії, аналіз отриманих результатів).

5. Красюк О.А., Кішко Р.М. Роль гіпергомоцистеїнемії в патогенезі кардіоваскулярних ускладнень у хворих на хронічні хвороби нирок // Збірник ”Проблеми військової охорони здоровя”.-Київ.-2006.-Вип.15.-С.234-237. (Автором проведено аналіз літературних джерел, аналіз отриманих даних рівня гомоцистеїнемії у хворих з ХХН V стадії).

6. Кішко Р.М. Ендотеліальна дисфункція та ремоделювання судинної стінки у пацієнтів із хронічними хворобами нирок (ХХН) // Збірник ”Проблеми військової охорони здоровя”.-Київ.-2006.-Вип.15.-С.161-165. (Робота виконана самостійно).

7. Кішко Р.М., Тимченко О.Г., Пономарьова М.В. Зміни продукції фактора Віллебранда, ремоделювання мікроциркуляторного русла та функції ендотелію у пацієнтів із хронічною хворобою нирок ІІІ-V стадії // Військова медицина України.- 2007 (Подана до друку) (Автор брав участь у підборі хворих, дослідженні клініко-лабораторно-інструментальних показників в динаміці, провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

8. Кішко Р.М., Лапчинська І.І., Коваль М.М. Геометрія серцевого мязу у хворих на програмному гемодіалізі // Український журнал нефрології та діалізу.-2005.-№3(6).-С.34-35. (Автор брав участь у підборі хворих, дослідженні клініко-інструментальних показників в динаміці, провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).