Вплив оклюзійних порушень на внутрішні розлади скронево-нижньощелепних суглобів та їх диференційна діагностика з допомогою магнітно-резонансної томографії - Автореферат

Під терміном "внутрішні розлади СНЩС", прийнятому на VI щорічному семінарі (Чикаго, 1979 p.), що був присвячений дослідженням СНЩС, розуміють локалізований механічний дефект, при якому порушуються плавні рухи суглоба і який класифікується як зміщення суглобового диску, що вправляється або не вправляється. Обєктивним методом діагностики внутрішніх розладів СНЩС є магнітно-резонансна томографія (МРТ), яка дає можливість отримати зображення у будь-якій площині і вивчати просторові взаємовідношення різних мякотканинних компонентів суглоба, що неможливо при використанні традиційних методів променевої діагностики (Дергилев А. П. і співавт., 2000). Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької теми кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького "Розробка та вдосконалення технологічних процесів і методів попередження можливих ускладнень, які виникають у процесі ортопедичного лікування хворих з дефектами і деформаціями зубо-щелепної системи" (Державна реєстрація № 0197U007132), у якій автор був безпосереднім виконавцем зазначеного фрагменту, присвяченого діагностиці і лікуванню внутрішніх розладів СНЩС. Вивчити методом магнітно-резонансної томографії різні варіанти зміщень суглобового диску за наявності оклюзійних порушень, обумовлених дефектами зубних рядів та зниженням міжальвеолярної висоти, що дозволить скоротити час обстеження, підвищити достовірність диференційної діагностики внутрішніх розладів суглоба та, відповідно, забезпечити чітке планування методів профілактики і лікування цієї патології. Уперше з допомогою МРТ визначено взаємовідносини мякотканинних елементів суглоба з урахуванням характеру змін оклюзійних співвідношень та встановлено особливості взаємовідносин між внутрішніми розладами СНЩС та дефектами зубних рядів за класифікацією Eichner, яка враховує, крім їх переривання та скорочення, також наявність зубів - антагоністів, які відповідають за підпору нижньої щелепи. суглоб щелепа скроневий нижньощелепнийПроведено клінічне обстеження, проаналізовано гіпсові моделі у звичній оклюзії, а також опрацьовано понад 300 магнітно-резонансних (МРТ) та компютерно-томографічних (КТ) знімків (правий та лівий суглоби у фронтальній та сагітальній площинах) у хворих із внутрішніми розладами СНЩС. При проведенні дослідження хворих поділено на групи за класифікацією дефектів зубних рядів Eichner, яка відповідає головній умові збереження статично-динамічної норми жувального апарату-забезпечення правильних оклюзійних контактів анатомічно сформованих зубних дуг через зуби антагоністи та враховує наявність як передніх, так і задніх оклюзійно-контактних зон (підпор), а також наявність невеликих зубних дефектів. Зміщення суглобового диску СНЩС при максимальних контактах зубів антагоністів аналізовано за класифікацією Kleinrok M., яка базується на дослідженнях СНЩС методом магнітно-резонансної томографії у хворих зі симптомами дисфункції у фронтальній і сагітальній площинах. На підставі результатів дослідження СНЩС методом МРТ хворих поділено на пять груп, ураховуючи градацію тяжкості зміщення суглобових дисків: I - однобічне просте; Всі досліджувані нами хворі (69 чол.), крім розподілу за групами дефектів зубних рядів за Eichner на підставі обстеження СНЩС (138 суглобів) методом магнітно-резонансної томографії у сагітальній і фронтальній площинах, були розділені на групи, у залежності від тяжкості зміщення суглобового диску.У дисертаційній роботі подано нове вирішення завдання сучасної стоматології, а саме - визначення впливу оклюзійних порушень, обумовлених дефектами зубних рядів та зниженням міжальвеолярної висоти на внутрішні розлади скронево-нижньощелепних суглобів, особливостей їх діагностики з допомогою магнітно-резонансної томографії і планування методів профілактики та лікування. При обстеженні хворих з оклюзійними порушеннями обовязковому обстеженню підлягають СНЩС для вияснення його функціонального стану, оскільки встановлено, що характер і ступінь внутрішніх розладів СНЩС знахо дяться у прямій залежності від протяжності і виду дефектів зубних рядів (г= 0,43 при р<0,01) та зниження висоти прикусу (г= 0,35 при р<0,05): за виникнення однобічних і простих зміщень суглобового диску відповідальні пошкодження коронок зубів, а також невеликі міжзубні дефекти (Т=2,58 при р<0,01); на виникнення важчих видів зміщень суглобового диску мають істотний вплив протяжні асиметричні міжзубні дефекти (г= 0,30 при р<0,05), а також двобічна втрата зон підпор, особливо задніх (г= 0,81 при р<0,01); Існує залежність між зміщенням дисків СНЩС і головок нижньої щелепи при максимальному контакті зубів не тільки у сагітальній, але й у фронтальній площині, тому, з метою уникнення помилок при встановленні центрального положення головок нижньої щелепи і ятрогенних ускладнень, при клінічному обстеженні необхідно враховувати симптоми зміщення суглобових дисків як у сагітальній, так й у фронтальній площинах.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У дисертаційній роботі подано нове вирішення завдання сучасної стоматології, а саме - визначення впливу оклюзійних порушень, обумовлених дефектами зубних рядів та зниженням міжальвеолярної висоти на внутрішні розлади скронево-нижньощелепних суглобів, особливостей їх діагностики з допомогою магнітно-резонансної томографії і планування методів профілактики та лікування.

1. При обстеженні хворих з оклюзійними порушеннями обовязковому обстеженню підлягають СНЩС для вияснення його функціонального стану, оскільки встановлено, що характер і ступінь внутрішніх розладів СНЩС знахо дяться у прямій залежності від протяжності і виду дефектів зубних рядів (г= 0,43 при р<0,01) та зниження висоти прикусу (г= 0,35 при р<0,05): за виникнення однобічних і простих зміщень суглобового диску відповідальні пошкодження коронок зубів, а також невеликі міжзубні дефекти (Т=2,58 при р<0,01);

на виникнення важчих видів зміщень суглобового диску мають істотний вплив протяжні асиметричні міжзубні дефекти (г= 0,30 при р<0,05), а також двобічна втрата зон підпор, особливо задніх (г= 0,81 при р<0,01);

проведені дослідження доводять, що навіть невеликі зубні дефекти, а особливо кінцеві, вимагають ортопедичної реабілітації, яка повинна враховувати не тільки міжальвеолярні відстані й оклюзію, але і нормалізацію положення суглобового диску в СНЩС.

Існує залежність між зміщенням дисків СНЩС і головок нижньої щелепи при максимальному контакті зубів не тільки у сагітальній, але й у фронтальній площині, тому, з метою уникнення помилок при встановленні центрального положення головок нижньої щелепи і ятрогенних ускладнень, при клінічному обстеженні необхідно враховувати симптоми зміщення суглобових дисків як у сагітальній, так й у фронтальній площинах.

Магнітно-резонансна томографія є високоінформаційним неінвазійним методом діагностики, яка дозволяє візуалізувати як кісткові, так і мякотканинні структурні елементи СНЩС, визначити наявність структурних змін, що виникають в елементах капсулярно-звязкового апарату СНЩС при різних формах внутрішніх розладів. Критеріями оцінки таких розладів є взаєморозміщення мяких елементів, їх форма і анатомічна цілісність при відкритому і закритому роті пацієнта по відношенню до кісткових структур, що визначаються за MP-томограмами як у косій сагітальній, так й у фронтальній проекціях.

Для правильної оцінки положення суглобового диску СНЩС по відношенню до головки нижньої щелепи обовязковим є виконання досліджень методом MP-томографії із застосуванням спеціальних фіксаторів, які установлюють таке положення нижньої щелепи, в якому доцільним є виконання цих обстежень. Дослідження, проведені у випадковому положенні нижньої щелепи, мають обмежену діагностичну цінність.

Застосування MP-томографії дозволяє не тільки розпізнавати та диференціювати внутрішні розлади СНЩС, що є дуже важливим при виборі методу лікування, а також допоміжним для установлення лікувального положення нижньої щелепи. Невідповідно визначене лікувальне положення нижньої щелепи в оклюзійній шині унеможливлює репозицію суглобового диску СНЩС, що є однією з суттєвих причин невдач у лікуванні хворих зі зміщенням суглобових дисків.

Запропонований нами протокол МРТ-обстеження СНЩС дозволяє значно скоротити час обстеження різноманітних зміщень суглобового диску в різних площинах з одночасним покращенням візуалізації, надає можливість підвищити достовірність диференційної діагностики внутрішніх розладів СНЩС на ранніх стадіях, що є вирішальним для правильного вибору плану лікування та профілактики ускладнень.

6. Отримані результати модельного біомеханічного дослідження СНЩС та знання закономірностей розподілу силових реакцій у суглобах залежно від місця прикладання жувального навантаження та варіантах оклюзії, дозволяють зрозуміти етіологію виникнення патологічних змін у СНЩС і показують що елементи суглоба постійно знаходяться під впливом навантаження у вигляді розтягнення або стиснення, а це допоможе раціональніше здійснювати профілактику патологічних станів СНЩС, проводити оклюзійну терапію, яка відновлює функцію жування, вилучаючи цим самим травматичну дію жувального на вантаження на СНЩС.

7. Своєчасне раціональне протезування при оклюзійних порушеннях, обумовлених дефектами зубних рядів, є методом профілактики внутрішніх розладів СНЩС; враховуючи поширеність захворювання, складність діагностики та довготривалість лікування внутрішніх розладів, необхідним є диспансерний облік пацієнтів, а також організація Центру діагностики і лікування хворих з функціональними порушеннями СНЩС та проведення відповідної підготовки спеціалістів.

Взаємозвязок між зміщенням дисків скронево-нижньощелепних суглобів і головок нижньої щелепи у фронтальній площині при максимальному контакті зубів у пацієнтів із внутрішніми суглобовими порушеннями. Порівняльне дослідження методами магнітно-резонансної і компютерної томографії / Марія Кляйнрок, Володимир Шибінський, Беата Пюрковська, Анджей Кузьола, Мажена Янчарек, Малгожата Костшева // Український стоматологічний альманах. 2004. № 5 -6. С. 13 - 21.(Здобувач виконував експериментальну частину, аналізував та узагальнював отримані результати, написав частину тексту).

Шибінський В.Я. Залежність тяжкості зміщень суглобового диску скронево-нижньощелепних суглобів від топографії дефектів зубних рядів /В.Я.Шибінський // Вісник стоматології. 2004. № 4. С. 72 - 78.

Макєєв В. Ф. Діагностика внутрішніх розладів скронево-нижньощелепних суглобів методом магнітно-резонансної томографії /В.Ф.Макєєв, В.Я.Шибінський, А.М.Абрамюк // Современная стоматология. 2005. № 2. С. 141 - 145.(Здобувачу належить розпрацювання способу, здійснення аналітичної оцінки результатів, написання тексту статті).

Макєєв В. Ф. Особливості розподілу силових навантажень на суглобові головки нижньої щелепи під дією жувального навантаження в модельному експерименті / В.Ф.Макєєв, В.Я.Шибінський // Новини стоматології. 2007. № 2.С. 40 - 47.(Особистий внесок здобувача полягає у створенні експериментальної моделі нижньої щелепи, вивченні розподілу силових навантажень та проведення їх аналізу).

Пат. 7672 Україна, U 7 А 61 В 6/00. Спосіб діагностики дисфункції скронево-нижньощелепового суглоба / Шибінський В.Я., Абрамюк A.M. ; заявник і патентовласник Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького.№ 20040705685 ; заявл. 12.07.04; опубл. 15.07.05, Бюл. № 7, 2005 р.(Здобувачу належить ідея розпрацювання винаходу, медичне обгрунтування та аналіз).

Пат. 24465 Україна, U МПК, А 61 С 11/00 А 61 В 6/00. Спосіб створення тривимірної моделі нижньої щелепи людини / Макєєв В.Ф., Шибінський В.Я. ; заявник і патентовласник Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького. № u200705983 ; заявл. 30.05.07; опубл. 25.06.07, Бюл. №9, 2007 р.(Здобувачу належить ідея розпрацювання винаходу, медичне обгрунтування, створення тривимірної моделі нижньої щелепи та аналітична оцінка математичного експерименту).

Przemieszczenie krazka ssz i glow zuchwy w plaszczyznie czolowej / M. Kleinrok, A. Weglowska, B. Piorkowska, A.Kuziola, W. Szybinski, M. Janczarek // Czesc I: II Zjazd Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narzadu Zucia, 23-26 maja 2002, Kazimierz Dolny nad Wisla- Kazimierz Dolny nad Wisla 2002. S. 37.(Здобувачем здійснений огляд літератури за темою та аналіз результатів дослідження, написання частини тексту).

Przemieszczenie krazka ssz i glow zuchwy w plaszczyznie czolowej / M. Kleinrok, A. Weglowska, B. Piorkowska, A.Kuziola, W. Szybinski, M. Janczarek // Czesc I: XX Ogolnopolska konferencja naukowo-szkoleniowa, Sekcji protetyki PTS, 14-15 czerwca 2002, Lichen Stary. Lichen Stary (Polska), 2002. S. 51.(Здобувачем проведені клінічні дослідження та зроблені висновки, написана частина тексту).

9. TMJ disk and condylar displacement in the frontal plane / M. Kleinrok, A. Weglowska, В. Piorkowska, A.Kuziola, W. Szybinski, M. Janczarek, M. Kostrzewa // 26th Annual Conference EPA 2002 ["Prostodontics in the third millenium"], (Cavtat-Dubrovnik, Croatia, September 26-28, 2002 / Creating Sosiety of Prosthetic Dentistry, School of Dental Medicine University of Zahreb. Cavtat-Dubrovnik (Croatia), 2002. P. 68.(Здобувачем проведена порівняльна оцінка отриманих результатів дослідження, написана частина тексту).

10.TMJ disc and condylar displacement in the frontal piane in the intercuspal position. Investigations using magnetic resonance imaging and computed tomography. Przemieszczenie krazkow stawow skroniowo-zuchwowych i glow zuchwy w plaszczyznie czolowej w maksymalnym zaguzkowaniu zebow. Badania metoda rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej / Maria Kleinrok, Beata Piorkowska, Andrzej Kuziola, Marzana Janczarek, Malgorzata Kostrzewa, Wlodzimierz Szybinski // Czasopismo stomatologiczne. 2003. Tom LVI, № 8. S. 543 - 553.(Особистий внесок здобувача полягає у стоматологічному обстеженні хворих, статистичному опрацюванні матеріалу, здійсненні аналітичної оцінки отриманих результатів).

11.Шибінський В. Я. Діагностика внутрішніх розладів скронево-нижньощелепних суглобів методом магнітно-резонансної томографії / В. Я. Шибінський, А. М. Абрамюк.: матеріали міжнар. наук.-практ. конф. "Сучасний стан і актуальні проблеми ортопедичної стоматології": Івано-Франківськ, 12-13 травня 2005 р.Івано-Франківськ: Івано-Франківський державний медичний університет, 2005. С. 115 - 116.(Здобувачу належить участь у розпрацюванні способу та написанні статті).

12.Макєєв В. Ф. Комплексне дослідження скронево-нижньощелепних суглобів / В. Ф. Макєєв, Р. В. Кулінченко, В. Я. Шибінський // // "Сучасний стан і актуальні проблеми ортопедичної стоматології": Матеріали міжнар. наук.-практ. конф., (Івано-Франківськ, 12-13 травня 2005 р.) - Івано-Франківськ: Івано-Франківський державний медичний університет, 2005. С. 58-59.(Здобувачем здійснено узагальнення отриманих результатів).

13.Шибінський В. Я. Профілактика функціональних порушень скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС): інформ. лист. / Шибінський В. Я., Макєєв В. Ф. ; Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Укрмедпатентінформ МОЗ України. К., 2008. 3 с. (пробл. "Стоматологія").(Здобувачу належить пошук літературних джерел та їх опрацювання, розпрацювання та апробація способів профілактики функціональних порушень СНЩС).

14. Скронево-нижньощелепні розлади: діагностика, лікування, профілактика / В. Ф. Макєєв, Р. В. Кулініченко, У. Д. Телішевська, В. Я. Шибінський // "Нові технології в стоматології": зб. текстів виступів на наук.-практ. конф., (Тернопіль, 24 листопада 2008 p.). Тернопіль: Укрмедкнига, 2008. С. 40-42.(Здобувачем проведено обстеження пацієнтів та узагальнення отриманих результатів).