Вплив легенево-протективної штучної вентиляції легень на частоту розвитку і тяжкість синдрому гострого пошкодження легень при тяжкій черепно-мозковій травмі - Автореферат

Серед основних причин, які обумовлюють високу летальність у хворих з тяжкою ЧМТ, можна виокремити надзвичайно велику кількість легеневих ускладнень (Черній В.І. та співавт., 2000; Шлапак І.П., Пилипенко М.М., 2000). У хворих з тяжкою ЧМТ не визначеними залишаються багато питань стосовно вибору параметрів штучної вентиляції легень (ШВЛ), зокрема рівня позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ). Хоча безпечність використання ПТКВ у хворих з тяжкою ЧМТ доведена в багатьох дослідженнях (Cooper K.R. та співавт., 1985; MCGURE G. та співавт., 1997), оптимальний рівень ПТКВ у таких хворих залишається дискутабельним. Таким чином, розвязання проблеми визначення оптимального ПТКВ та адаптації до ШВЛ має важливе значення для клінічної практики і дозволяє встановити, якою мірою вибір оптимальних параметрів вентиляції може впливати на частоту розвитку та ступінь тяжкості СГПЛ, а також на результати лікування хворих з тяжкою ЧМТ. Мета дослідження полягає в розробці та обґрунтуванні принципів лікування, які дозволяють знизити частоту розвитку та ступінь тяжкості СГЛП у хворих з тяжкою ЧМТ за рахунок впровадження респіраторної підтримки згідно концепції легенево-протективної вентиляції.Для тестування гіпотези, що була висунута в ході попередньо проведеного епідеміологічного дослідження, щодо високої внутрішньогоспітальної летальності, ми провели аналіз історій хвороб 362 хворих з діагнозом тяжкої ЧМТ, які протягом 2001р. перебували на лікуванні у нейрохірургічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД). Метою дослідження було визначити летальність у хворих з тяжкою ЧМТ залежно від глибини порушення свідомості та потреби в проведенні ШВЛ та виявити частоту розвитку легеневих ускладнень у хворих, які перебували на подовженій ШВЛ (більше 2 діб). Серед 16 хворих, які відповідали критеріям включення у фазу скринінгу (найвищий бал після ресусцитації за оцінкою за ШКГ не перевищував 8 балів, ШВЛ більше 2 діб) до проспективного дослідження частоти розвитку СГПЛ потрапили 14 хворих. Для того, щоб аналіз кривої тиск-обєм не впливав на рівень ПТКВ, який встановлювали лікарі, медичний персонал, що брав участь у лікуванні цих хворих, не був інформований про результати аналізу кривої тиск-обєм. З 14 хворих з тяжкою ЧМТ, які потребували подовженої ШВЛ, 9 хворих хоча б 1 день відповідали критеріям СГЛП і один хворий відповідав критеріям ГРДС.Частота розвитку СГПЛ у хворих з тяжкою ЧМТ, що перебувають на подовженій ШВЛ, за даними ретроспективного дослідження вкрай низька, що свідчить про незадовільну діагностику цього ускладнення. Величини ПТКВ, встановлені клінічно, достовірно відрізняються від величин оптимального ПТКВ, встановленого за даними аналізу кривої тиск-обєм і за аналізом найвищого комплайнсу. Застосування легенево-протективної ШВЛ достовірно знижує частоту розвитку СГПЛ у хворих з тяжкою ЧМТ. Використання оптимального рівня ПТКВ та аналгоседації, дозволяє запобігти прогресуванню симптомів легеневого ушкодження та забезпечити адекватний газовий склад крові протягом усього періоду спостереження. Впровадити в клінічну практику використання загальноприйнятого за кордоном критерію тяжкості ЧМТ: “кращий бал за ШКГ після ресусцитації ?8 балів” дозволить стандартизувати діагностику тяжкості ЧМТ і виключити елемент упередженості.

Основний зміст

Частота розвитку СГПЛ у хворих з тяжкою ЧМТ, що перебувають на подовженій ШВЛ, за даними ретроспективного дослідження вкрай низька, що свідчить про незадовільну діагностику цього ускладнення. Частота розвитку СГПЛ за даними проспективного дослідження з використанням стандартизованих критеріїв діагностики є високою.

Величини ПТКВ, встановлені клінічно, достовірно відрізняються від величин оптимального ПТКВ, встановленого за даними аналізу кривої тиск-обєм і за аналізом найвищого комплайнсу.

Застосування легенево-протективної ШВЛ достовірно знижує частоту розвитку СГПЛ у хворих з тяжкою ЧМТ.

Використання оптимального рівня ПТКВ та аналгоседації, дозволяє запобігти прогресуванню симптомів легеневого ушкодження та забезпечити адекватний газовий склад крові протягом усього періоду спостереження.

Застосування легенево-протективної ШВЛ достовірно знижує летальність хворих з тяжкою ЧМТ, що перебувають на подовженій ШВЛ з 86,6 до 63%. Разом з тим, летальність залишається високою, що спонукає до продовження досліджень у даному напрямку.

Практичні рекомендації

1. Впровадити в клінічну практику використання загальноприйнятого за кордоном критерію тяжкості ЧМТ: “кращий бал за ШКГ після ресусцитації ?8 балів” дозволить стандартизувати діагностику тяжкості ЧМТ і виключити елемент упередженості.

У хворих, які перебувають на подовженій ШВЛ: 2. Проводити моніторинг альвеолярного тиску (плато), що дозволить своєчасно діагностувати перерозтягнення альвеол на висоті вдиху, своєчасно визначати підвищення резистивного опору (при закупорці ЕТТ харкотинням та ін.) та дозволяє визначати статичний легеневий комплайнс.

3. Тяжкість легеневого ушкодження оцінювати за шкалою пошкодження легень Мюррея, яка має високу чутливість і специфічність в діагностиці СГПЛ і ГРДС.

4. Для запобігання розвитку легеневого ушкодження при проведенні ШВЛ використовувати ПТКВ не менше 5 см вод. ст.

5. У виборі оптимального рівня ПТКВ при розвитку СГПЛ використовувати методи, які враховують зміни легеневої механіки - метод титрованого збільшення ПТКВ до досягнення найвищого комплайнсу (метод Сутера) чи метод аналізу кривої тиск-обєм в напівстатичних умовах (при наявності необхідної апаратури).

6. Для адаптації до проведення ШВЛ використовувати аналгоседацію у вигляді постійної інфузії наркотичних аналгетиків та бензодіазепінів.

7. Для профілактики гіпокапнії, за відсутності моніторингу газового складу крові, вибирати той мінімальний ХОД, до якого адаптовані хворі, що перебувають в стані помірної аналгоседації.

1. Шлапак І.П., Пилипенко М.М. Посібник з проведення респіраторної підтримки. К.: Логос, 2003. 134 с. Здобувачем визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література. Особисто написаний розділ “Режими проведення респіраторної підтримки”, в тому числі підрозділи “Позитивний тиск в кінці видиху” та “Адаптація до проведення ШВЛ”, а також розділ “Респіраторна підтримка в інтенсивній терапії”, в тому числі підрозділи “Принципи проведення респіраторної підтримки при синдромі гострого легеневого ушкодження і гострому респіраторному дистрес-синдромі” та “Респіраторна підтримка в хворих з ЧМТ”.

2. Шлапак И.П., Недашковский С.М., Исаенко Н.П., Пилипенко М.Н., Шевченко А.А., Мищенко Д.Л. Внутрибольничная пневмония: диганостика, антибактериальная терапия и профилактика // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 1999. № 3 (8). С. 10-27. Здобувачем особисто підібрана та проаналізована наукова література, написано підрозділ вентилятор-асоційована пневмонія.

3. Шлапак И.П., Пилипенко М.Н. Черепно-мозговая травма: клиникофизиологические и патобиохимические особенности, диагностика и неотложная помощь // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 1999. № 4 (9). С. 47-54. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написано підрозділ „Діагностика та невідкладна допомога”.

4. Шлапак И.П., Пилипенко М.Н. Вторичные системные нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме, мониторинг внутричерепного давления, особенности анестезии и интенсивной терапии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2000. № 1. С. 52-58. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написано розділ ”Інтенсивна терапія”, в тому числі підрозділ „Легеневі ускладнення та респіраторна підтримка”.

5. Пилипенко М.М., Шлапак І.П., Лісянський М.С. Сучасні аспекти респіраторної підтримки при тяжкій черепномозковій травмі // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2003. № 2 (14). С. 31-44. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи.

6. Пилипенко М.М., Шлапак І.П., Кушик В.І. Вплив легенево-протективної штучної вентиляції легень на ступінь тяжкості пошкодження легень у хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2004. № 3. С. 43-47. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. Особисто повідомлені результати роботи на зїзді.

7. Пилипенко М.М., Хаммерлє А.Ф. Аналіз кривої тиск-обєм у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою і синдромом гострого легеневого пошкодження // Матеріали науково-практичної конференції. Ужгород, 26-27.09.2002. С. 111. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, проведено дослідження кривої тиск-обєм, виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані основні розділи.

8. Пилипенко М.М., Шлапак І.П. Порівняльний аналіз параметрів респіраторної підтримки та ступеню порушення функції легень у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою в клініках Відня та Києва // Матеріали науково-практичної конференції. Ялта, 1-3.10.2003. С. 189-195. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, проведена інтенсивна терапія у постраждалих з тяжкою ЧМТ, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. Особисто повідомлені результати роботи на конференції.

9. Пилипенко М.М. Використання кетаміну для аналгоседації у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою // Матеріали науково-практичної конференції. Донецьк, 13-17.09.2004. С. 210-211.

10. Шлапак И.П., Недашковский С.М., Пилипенко М.Н., Исаенко Н.П. Особенности нозокомиальной пневмонии в практике отделения интенсивной терапии // Клиническая антибактериальная терапия. 2000. № 1. С. 4-11. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, проведено аналіз застосування антибіотиків, у тому числі у хворих з ЧМТ.

11. Pylypenko M.M., Krenn C.-G., Weinstabl C., Hammerle A.F. Pressure-volume curve analysis in patients with severe head trauma and acute lung injury // British J. of Anaesthesia. 2002. Vol. 89. S1, DS20. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, проведено дослідження кривої тиск-обєм у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою, виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані розділи “Вступ”, “Матеріали і методи”, “Результати та їх обговорення”, “Висновки”. Особисто повідомлені результати роботи на конгресі.

12. Pylypenko M.M., Shlapak I.P., Krenn C.-G., Weinstabl C., Hammerle A.F. Comparizon of two different strategies of mechanical ventilation in patients with severe head injury // Materials of Austrian Congress of Anaesthesiology and intensive care. AIC. 2003. 18. P. 39. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, проведено дослідження кривої тиск-обєм у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою, проведена інтенсивна терапія у постраждалих з тяжкою ЧМТ, виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно узагальнено результати досліджень.

13. Pylypenko M.M., Shlapak I.P. Influence of the optimal PEEP level selection on incidence of acute lung injury and outcome in severe head injured patients: a randomized controlled study // Materials of Austrian Congress of Anaesthesiology and intensive care AIC. 2004. DS8. P. 87. Дисертант самостійно набирав клінічний матеріал, проводив статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку.