Вплив дози статинів на їх ефективність у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST - Автореферат

Значна увага науковців світу прикута до досліджень, що присвячені вдосконаленню ранньої діагности і своєчасності призначення лікування хворим груп високого ризику (Пархоменко О.М., 2006; Шумаков В.О., 2009), до яких без сумніву відносяться пацієнти, що перенесли гострі коронарні синдроми (ГКС). Клінічна ефективність статинів стосовно зменшення серцево-судинних ускладнень і смерті доведена у хворих на хронічну форму ІХС, в тому числі таких, що перенесли інфаркт міокарда давністю більше 3 місяців з гіперхолестеринемією (дослідження 4S, 1994), після чого їх використання стало стандартом лікування таких хворих. Вони торкаються оцінки лише клінічного ефекту такої терапії і передбачають порівняння або різних доз різних статинів (дослідження PROVE-IT, 2005), або раннього призначення звичайної дози з подальшим (через 1 місяць) призначенням великої дози (дослідження Не визначені також наявність або відсутність дозозалежного впливу статинів на толерантність таких хворих до фізичного навантаження і так звані неліпідні ефекти - здатність покращувати функцію ендотелію і зменшувати активність системного імунного запалення. Провести порівняльну оцінку впливу довготривалої терапії різними дозами симвастатину на вегетативний тонус і вегетативне забезпечення серцевої діяльності за даними варіабельності серцевого ритму у хворих з ГКС без елевації сегмента ST.Робота базується на даних обстеження 1119 хворих з ГКС без елевації сегмента ST, з яких ретроспективний аналіз проводили за даними історій хвороб 1030 хворих, 89 - спостерігали проспективно. Хворі обох груп були співставні за основними клініко-демографічними характеристиками (вік, стать, артеріальна гіпертензія, ожиріння, інфаркт міокарда в анамнезі, кількість хворих на інфаркт міокарда без зубця Q). Шляхом телефонного анкетування зясовували, яку терапію отримували хворі протягом року після виписки зі стаціонару, чи спостерігались епізоди дестабілізації ІХС, що потребували госпіталізації, якщо хворий помер, у родичів уточнювали причину смерті (при можливості) та дату смерті. Критеріями включення, крім характерної клініки, були вік 0,05), 59 хворим (в т.ч., 20 (25,3%) хворих групи 1, 18 (24,7%) хворих групи 2, 21 (25,9%) хворих групи 3, всі р>0,05) в стаціонарі було виконано ПКВ, 30 хворим (в т.ч., 9 (11,4%) хворим групи 1, 9 (12,3%) хворим групи 2, 12 (14,8%) хворим групи 3, всі р>0,05) планувалось проведення АКШ протягом найближчих 3 місяців, 6 хворим (в т.ч., 2 (2,5%) хворим групи 2 і 4 (4,9%) хворим групи 3) під час стаціонарного лікування було зроблено коронарографію з подальшим плануванням ПКВ. Таким чином, дослідження закінчили 89 хворих, в т.ч., групу 1 склали 32 хворих, групу 2 - 28 хворих, групу 3 - 29 хворих.В дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальної наукової задачі - оптимізація лікування хворих з ГКС без елевації сегмента ST статинами на основі визначення впливу такої терапії на віддалені наслідки в реальній клінічній практиці і дозозалежності їхнього антиішемічного ефекту та здатності коригувати ендотеліальну і вегетативну дисфункцію і системне запалення. За даними ретроспективного дослідження продовження терапії статинами в загальноприйнятих дозах хворими з ГКС без підйому сегмента ST протягом року після виписки зі стаціонару асоціюється із зниженням загальної летальності на 71%, порівняно з такою у співставних за віком та статтю хворих, що отримують лише загальноприйняту терапію (2,9% проти 10,0%), проте не впливає на частоту госпіталізації з приводу повторних ГКС. Вираженість позитивного впливу терапії статинами на однорічну загальну летальність хворих на ГКС без елевації сегмента ST не залежить від початкового (на 4 - 7-ї добу ГКС) сироваткового рівня загального ХС (<5 ммоль/л або ?5 ммоль/л).

Основний зміст роботи

В дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальної наукової задачі - оптимізація лікування хворих з ГКС без елевації сегмента ST статинами на основі визначення впливу такої терапії на віддалені наслідки в реальній клінічній практиці і дозозалежності їхнього антиішемічного ефекту та здатності коригувати ендотеліальну і вегетативну дисфункцію і системне запалення.

1. За даними ретроспективного дослідження продовження терапії статинами в загальноприйнятих дозах хворими з ГКС без підйому сегмента ST протягом року після виписки зі стаціонару асоціюється із зниженням загальної летальності на 71%, порівняно з такою у співставних за віком та статтю хворих, що отримують лише загальноприйняту терапію (2,9% проти 10,0%), проте не впливає на частоту госпіталізації з приводу повторних ГКС.

2. У хворих, що не приймають статини, більш низький початковий рівень загального ХС (<5 ммоль/л) асоціюється із збільшенням летальності на 45,5%. Вираженість позитивного впливу терапії статинами на однорічну загальну летальність хворих на ГКС без елевації сегмента ST не залежить від початкового (на 4 - 7-ї добу ГКС) сироваткового рівня загального ХС (<5 ммоль/л або ?5 ммоль/л).

3. Раннє, з 4 - 7-ї доби, включення в терапію хворих з ГКС симвастатину асоціюється із зменшенням кратності нападів стенокардії і добової потреби в нітрогліцерині і збільшенням толерантності до фізичного навантаження, при чому цей ефект проявляється до кінця 3 місяця і більш виражений при прийомі високої дози (60 мг), ніж загальноприйнятої (20 мг).

4. Рання терапія хворих з ГКС статинами, починаючи з 7-ї доби, сприяє зворотному розвитку ендотеліальної дисфункції за даними оцінки ЕЗВД, з її практично повною нормалізацією по закінченню 3 міс. незалежно від дози симвастатину (20 мг або 60 мг на добу).

5. За даними оцінки ВСР тривала, протягом 3 міс., терапія хворих з ГКС статинами, чинить коригуючий вплив на початково знижену активність парасимпатичної нервової системи і підвищену активність симпатичної нервової системи в спокої, а також сприяє покращанню вегетативного забезпечення навантаження обємом, при чому цей ефект суттєво не залежить від інтенсивності такої терапії.

6. У хворих після ГКС вираженість антиішемічного та антизапального ефектів терапії статинами і її позитивного впливу на функцію ендотелію корелює з величиною гіпохолестеринемічної дії.

Практичні рекомендації

1. З урахуванням здатності терапії статинами в загальноприйнятих дозах (симвастатин 20 мг, аторвастатин 10 мг) значно покращувати однорічну виживаємість хворих з ГКС без підйому сегмента ST, при відсутності суттєвих побічних ефектів, за відсутності абсолютних протипоказань, така терапія, розпочата в стаціонарі є обовязковою для всіх таких хворих з метою покращання прогнозу.

2. Враховуючи більш значні антиішемічний ефект, коригуючий вплив на системне запалення та ендотеліальну дисфункцію інтенсивної терапії симвастатином в дозі 60 мг, в порівнянні з загальноприйнятою (20 мг), їй доцільно віддавати перевагу у хворих з ГКС високого ризику, в т.ч. внаслідок ішемії міокарда, терміном не меншим за 3 міс.

1. Вплив терапії статинами на відділені наслідки гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST / К. М. Амосова, О. Б. Яременко, Д. Л. Федьков, І. С. Ковальова, П. О. Лазарєв, А. В. Саблін, Н. В. Мельниченко // Серце і судини. - 2009. - № 1. - С. 67-73 (самостійно аналізувала дані 1030 історій хвороб, проводила статистичну обробку, підготувала матеріал до друку).

2. Вплив тривалої терапії різними дозами статинів на варіабельність серцевого ритму у хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST / К. М. Амосова, Є. В. Андрєєв, І. С. Ковальова, П. О. Лазарєв // Серце і судини. - 2009. - № 4. - С. 76-84 (обстежувала хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку).

3. Ковальова І. С. Вплив терапії статинами на віддалені наслідки у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST: ретроспективне дослідження за методом «випадок-контроль» / І. С. Ковальова // Укр. кардіол. журнал. - 2009. - № 3. - С. 24-27 (аналізувала дані історій хвороб 1030 хворих, проводила статистичну обробку, написала статтю).

4. Порівняльна оцінка впливу терапії різними дозами симвастатину у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без елевації сегменту ST на дисфункцію ендотелію за даними потік-залежної вазодилатації / К. М. Амосова, Т. І. Гавриленко, І. С. Ковальова, П. О. Лазарєв, В. І. Захарова // Наук. вісн. Нац. мед. університету ім. О.О. Богомольця. - 2009. - № 4. - С. 114-123 (брала участь в обстеженні та лікуванні 89 хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку).

5. Сравнительная оценка влияния терапии разными дозами симвастатина на толерантность к физической нагрузке у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / Е. Н. Амосова, П. А. Лазарев, И. С. Ковалева, Е. В. Андреев, А. В. Саблин, Н. В. Мельниченко, Е. М. Яременко // Укр. кардіол. журнал. - 2005. - № 6. - С. 19-24 (обстежувала та лікувала 89 хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку).

6. Пат. 39002 Україна, МПК8 A 61 K 31/00. Спосіб лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST / І. С. Ковальова (UA), К. М. Амосова (UA) ; заявник Нац. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця (UA). - № u200813354 ; заявл. 19.11.2008 ; опубл. 26.01.2009, Бюл. № 2 (брала участь в обстеженні та лікуванні 89 хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку).

Ковальова І. С. Особливості впливу симвастатину на функцію ендотелію у хворих на гострий коронарний синдром без елевації сегменту ST / І. С. Ковальова, Є. В. Андрєєв // Укр. наук.-мед. молодіж. журнал. - 2009. - № 3. - С. 123. - Актуальні проблеми сучасної медицини : матеріали 2(63) міжнар. конгрессу студентів і молодих вчених, 4-6 лист. 2009 р. (брала участь в обстеженні хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, підготувала тези до друку).

7. Лазарев П. А. Оценка влияния симвастатина в разных дозах на переносимость физической нагрузки у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / П. А. Лазарев, И. С. Ковалева // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 5. - С. 158. - Тез. доп. 8 Нац. конгрес кардіологів України, 20-22 верес. 2007 р. (здійснювала обстеження та лікування хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, написала тези).

8. Оцінка безпеки застосування статинів у хворих із гострим коронарним синдромом без зубця Q / К. М. Амосова, П. О. Лазарєв, І. С. Ковальова, Є. В. Андрєєв // Ліки та життя : 2 міжнар. медико-фармацевт. конгрес, 15-18 лют. 2005 р. тез. доп. - К., 2005. - С. 46 (брала активну участь в обстеженні та лікуванні 89 хворих, проводила аналіз та статистичну обробку даних, оформила тези).