Восстановительное лечение больных миелопатиями в условиях специализированной вертеброневрологической клиники и здравниц (концептуальность и аффилиарные методологические подходы) - Автореферат
Научное обоснование термина "аффилиарная методология восстановительного лечения больных миелопатиями". Разработка схемы получения доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и самочувствия больных миелопатиями.
При низкой оригинальности работы "Восстановительное лечение больных миелопатиями в условиях специализированной вертеброневрологической клиники и здравниц (концептуальность и аффилиарные методологические подходы)", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Стародубов, 2008) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимал сколиоз (21,8 %), второе - остеохондроз позвоночника (21,5 %), третье - поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (21,2%), т.е. в последнее десятилетие общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии костно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100 000 населения. в рамках действующих в России и за рубежом классификаций миелопатий сформировать вышеуказанные аффилиарные подходы к кластеризации и ранжированию экзо-и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения, проанализировав при этом патогенерирующее влияние дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома и внедрив верифицированные (т.е. подтверждающие статистически достоверную истинность теоретических предположений опытным путем) методы своевременной диагностики и восстановительного лечения указанной патологии; представить авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения; В качестве основной практической значимости представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия выступает впервые реализованная экспериментальным путем авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения. В тексте представлены: введение (раскрывающее актуальность темы исследования, цель, задачи, научную новизну и теоретическую значимость работы, практическую значимость, личный вклад автора в планирование и реализацию результатов исследования, апробацию, внедрение, объем публикаций, положения, выносимые на защиту); глава, содержащая обзор литературных и официальных источников по теме работы; глава с описанием материалов и методов исследования; четыре главы собственных исследований; заключение; выводы и рекомендации; список литературы (248 отечественных и 128 зарубежных источников); приложения (с документами, подтверждающими внедрение полученных результатов в практику работы Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии, а также здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья).
Список литературы
По теме исследования опубликовано 40 работ, включая 2 монографии (тиражом по 1000 экз. каждая) и 12 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки РФ в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий («Вестник восстановительной медицины», «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины», «Вестник новых медицинских технологий», «Мануальная терапия» и т.д.). Кроме этого 8 публикаций произведены в материалах международных научных Форумов и Конгрессов по проблемам восстановительной медицины, неврологии или мануальной терапии, а 16 публикаций сделано в сборниках трудов профильных медицинских НИИ, ВУЗОВ и в материалах всероссийских или региональных научно-практических медицинских конференций. Получена 1 приоритетная справка на патент Российской Федерации. Кроме этого 2 публикации представляют собой методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (Сочи, 2007 и 2008 гг.).
Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту
1. Авторская аналитика полемических сентенций ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий».
2. Научное обоснование термина «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate - присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями».
3. Аффилиарные методологические подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития полиморфных миелопатий и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения (с учетом авторского анализа патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома).
4. Научные доказательства оптимизации показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая полученные в рамках авторской схемы использования верифицированных методов госпитальной и санаторной реабилитации: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения.
5. Результаты научного эксперимента в реализации 2003-2009 годах аффилиарных (взаимосвязывающих) и дивайдных (разграничительных) методологических приемов моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х).
6. Научное обоснование системы реабилитационных мероприятий, состоящих из направленных на профилактику патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (при развитии дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа.
7. Эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов вышеописанных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями.
8. Критерии и эксклюзивная система аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Предметом исследования являлась методическая и методологическая трансформация современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на инновации в преемственной восстановительной врачебной тактике лечения больных миелопатиями на реабилитационных этапах «специализированная госпитальная клиника-санаторий». В качестве объекта исследования выступал мультиатрибутивный процесс деятельности профильных учреждений здравоохранения (в т.ч. неврологических стационаров, нейрохирургических отделений муниципальной и федеральной ведомственной подчиненности), а также здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в рамках восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами миелопатий.
Материалы и методы исследования
При проведении настоящей научной работы в качестве баз исследования в 2003-2008 годах задействовались ряд профильных ЛПУ и здравниц, в т.ч. на курорте Кисловодск (специализированная вертеброневрологическая клиника Ставропольской
Таблица 1. Рандомизация единиц наблюдения.
Численность и нозология Возрастной и социальный состав, длительность заболевания а) G 99.2 по МКБ-Х Миелопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках; М 47.0 Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии n=279 б) М 50.0 по МКБ-Х Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией n=278 в) G 95.1 по МКБ-Х Гематомиелия (превалентная форма диссеминации сосудистых миелопатий) n=282 г) G 95.8 по МКБ-Х Лучевая (радиационная) форма миелопатии n=280 Трехэтапный алгоритм восстановительного лечения: 1) на поликлиническом этапе - физикальное, лабораторное и инструментальное обследование каждого пациента, выявление у него превалирующей симптоматики основного и сопутствующего заболеваний при ультразвуковом допплерографическом исследовании, рентгенографии, реовазографии, электронейромиографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, биорезонансной диагностике, МРТ-обследовании и т.д.; 2) моделирование и реализация постоянных и переменных компонентов восстановительного консервативного лечения больных миелопатиями на этапе неврологического стационара (схема 1) или (при необходимости) нейрохирургического отделения специализированной вертеброневрологической клиники с использованием оперативных вмешательств по междужковому удалению межпозвонковой грыжи на одном или двух уровнях, а также высокотехнологичных стабилизирующих операций на позвоночнике с последующей реабилитацией (схема 2); 3) отбор на санаторное лечение рандомизированных по возрасту (до 40 лет - 38,57% или n=108; до 60 лет - 34,29% или n=96; свыше 60 лет - 27,14% или n=76), социальному составу (военнослужащие и работники МВД - 31,4% или n=88; рабочие и механизаторы сельского хозяйства - 20,36% или n=57; муниципальные и государственные служащие - 13,58% или n=38; работники и владельцы коммерческих структур - 34,66% или n=97) и назначение им на санаторном этапе авторского комплекса восстановительных процедур, отраженных на схеме 3. государственной медицинской академии; санаторий «Луч»); на курорте Сочи (санатории «Волна», «Южное взморье», «Правда», Сочинский Центральный военный санаторий МО РФ); на курорте Геленджик (санаторий «Вулан», получивший официальный статус санаторно-курортного комплекса Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава). Единицами исследования в рамках представленной работы были определены (методом непреднамеренного отбора в период 2003-2008 годов) следующие рандомизированные группы больных миелопатиями, проходившие по авторским методикам восстановительное лечение на базах исследования: а) пациенты с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х, n=279); б) пациенты с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х, n=278); в) пациенты с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (G 95.1 по МКБ-Х, n=282); г) пациенты с лучевой (радиационной) формой миелопатий (G 95.8 по МКБ-Х, n=280), что представлено в таблице 1. Комментируя данные этой таблицы следует указать, что приведенные в ней рандомизированные группы больных - это необходимое количество единиц наблюдения в рамках одного исследования, которое позволяет на статистически достоверном уровне провести многофакторный анализ изменяющихся в период лечения (и после него) однородных характеристик, разнящихся по количественным и качественным признакам в зависимости от пола, возраста, наличия вредных привычек, профессионального и бытового анамнеза, объективных и субъективных клинических проявлений болезни, включая показатели физикальной, лабораторной и инструментальной диагностики. Высокая медико-техническая оснащенность баз исследования позволила использовать в рамках диссертационной работы следующие диагностические приемы и оборудование: 1) рентгенография позвоночника проводилась в рентгенологическом кабинете клиники вертеброневрологии СГМА на аппарате SIMENS TNR D800-1 (Germany), в т.ч., рентгенография шейного отдела позвоночника проводилась на указанном аппарате в динамике в прямой и боковой проекциях при лучевой нагрузке 0,05 МЗВ. По показаниям больным миелопатиями проводились функциональные пробы (ФРИ) в положении максимального сгибания и разгибания головы (лучевая нагрузка- 0,02 МЗВ); 2) ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов осуществлялось с помощью системы ультразвуковой диагностики TOSHIBA Nemio SSA-550A, с локацией исследуемых сосудов датчиками с частотой 4 МГЦ и 2 МГЦ в динамике до и после проведенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Локация позвоночных артерий (ПА) проводилось в сегментах V1, V2, V3. Для идентификации сигнала применяли кратковременную (1-2 сек.) компрессию сонной артерии (СА) на гомолатеральной стороне по методике А.Ю. Нефедова (2000). Исследование кровотока по основной артерии и интракраниальному отрезку (сегмент V4) ПА проводилось
Схема 1. Постоянные и переменные компоненты консервативного восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Схема 2. Этапы стационарной реабилитации в вертеброневрологической клинике г. Кисловодска больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу миелопатий.
через субокципитальное акустическое окно в положении пациента стоя или сидя на стуле с наклоненной вперед головой. УЗДГ артерий верхних конечностей осуществлялась по подключичной, плечевой и лучевой артериям в положении пациента сидя с использованием функциональных проб. В зависимости от клинических признаков различных нозологических форм миелопатий у наблюдаемых пациентов проводилось обязательное динамическое неврологическое обследование, позволяющее конкретизировать ареал поражения и заинтересованность невральных структур спинного мозга при различных сроках длительности вертеброневрологического анамнеза. Например, у больных цервикальной миелопатией это обследование было направлено на выявление синдрома вертеброгенной цервикобрахиальгии различной степени выраженности и окраски в сочетании с периферическим парезом верхних конечностей, спастическим парезом или плегией нижних конечностей, а также на диагностику диссоциированных расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, нарушений функции тазовых органов. При этом, вертеброневрологическое обследование, направленное на выявление патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы, имело целью оценку степени выраженности вертебрального синдрома (ВС). Посредством глубокой пальпации мышц шеи и плечевого пояса объективизировались признаки миофасциального болевого синдрома (МФБС), в т.ч. регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), триггерные пункты (ТП), локализация которых рассматривалась в зависимости от структурных единиц мышц. С целью выявления функциональных биомеханических нарушений проводилось мануальное тестирование, позволяющее оценить следующие функциональные биомеханические нарушения двигательной системы: функциональный блок (ФБ), РПДМ, неоптимальный двигательный стереотип (НДС). Определялся тип миофиксации. Посредством поверхностной пальпации выявлялись вегетативные реакции (явления термоасимметрии, гипергидроз). Одновременно (при необходимости) ЭКГ, реоэнцефалографическое (РЭГ) и реовазографическое (РВГ) обследования проводились с использованием диагностического оборудования «ВАЛЕНТА», т.е. программно-аппаратного комплекса, предназначенного для работы совместно с персональным компьютером, что позволяло программно анализировать результаты реографического исследования сосудов головного мозга и шейного отдела позвоночника с использованием функциональных проб, а также показатели реографического исследования сосудов верхних и нижних конечностей. Для обследования названного контингента больных задействовался аппаратно-программный комплекс «ПЛАНТОВИЗОР Синди грация», который обеспечивал возможность проведения компьютерной интегрирующей транспозиционной стереофотометрии тела человека (по С.В. Кузнецову, 2003). Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась с использованием аппарата SIMENS MACNETOM, оснащенного С-образным постоянным магнитом, открытым в передней части, что позволяло создавать гомогенное магнитное поле с напряженностью 0,35 Тл. Биохимические исследования больных миелопатиями проводились на следующем оборудовании названной специализированной вертеброневрологической клиники: гематологический анализатор MEK 6400 K; биохимический анализатор METROLAB 1600; фотометр КФК 5; гемокоагулометр CGL 2110; и др. Диагностические характеристики данного оборудования позволяли (при необходимости) проводить: определение ацетона, билирубина, уробилина в моче, определение свертываемости крови по Сухареву, анализ крови на кальций, определение С-реактивного белка, определение ревматоидного фактора, определение уровня глюкозы в сыворотке крови, определение АЛАТ, определение АСАТ, определение альфа-амилазы, определение мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, определение холестерина (общего), определение ЛПВП, триглицеридов, определение Са, мочевой кислоты, протромбинового индекса, фибриногена, АЧТВ, сиаловых кислот, фосфора. Лабораторная аналитика полученной динамики показателей иммунного цитокинового звена у больных миелопатиями базировалась на методике О.Е. Осадчего и соавт. (2000) по иммунофенотипированию мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, 11b, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МЕДБИОСПЕКТР», Москва). МПК выделяли из гепаринизированной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Уровень цитокинов анализировался с помощью проточного цитофлуориметра FACSCALIBUR. Подобное обширное клинико-инструментальное обследование больных миелопатиями дополнялось анализом (на каждом из указанных в схемах 1-3 этапах восстановительного лечения) уровнем концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанольной фазе (Е232/220 - диеновые конъюгаты; Е278/220 - сопряженные кетотриены; Е400/220 - шиффовы основания) использовали комплексный спектрофотометрический метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В. Соколова (2003). Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.
Методы лечения
Представленные выше методы обследования позволили в 2003-2008 годах статистически достоверно конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями. Последнее обеспечивалось повсеместным внедрением на базах исследования одного из методов консервативного восстановительного лечения больных миелопатиями, каковым является мануальная терапия, т.е. лечебные приемы (схема 1): ишемическая компрессия, акупрессура, релиз (release)- феномен, протяжка фасции, постизометрическая релаксация (ПИР) задействованных в патологическом процессе мышц, мобилизационные методики (МБ). Особо значимым компонентом этапа консервативного восстановительного лечения названного контингента больных в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии стали прогрессивные методы экстракорпоральной терапии: а) прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», Bekman или «Гемофеникс»; б) экстракорпоральный метод ультрафиолетового облучения крови на аппарате МД 73 М «Изольда» по П.А. Воробьеву и Л.И. Дворецкому (2002). Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждому пациенту из основной подгруппы наблюдения назначались автором исследования индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемого заболевания. Чаще всего практиковалась стандартная схема (П. А. Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. При этом в дни приема бальнеопроцедур прерывистый лечебный плазмаферез не проводился, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Кроме этого на этапе консервативной терапии использовались белые скипидарные ванны по методике Залманова, которые дополняли врачебную тактику при выраженном цервикальгическом синдроме. Это же состояние требовало локальной криотерапии аппаратом «Крио-Джет» на уровне дегенеративно и дистрофически измененных ПДС. В частности, использовался метод локальной криотерапии (ЛКТ) заинтересованных позвонково-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника и мест прикрепления мышц с использованием охлажденного сухого воздуха при то=30ОС, продолжительностью 3-4 мин., по методике А.А. Лиева (1993), N 7-10 процедур на курс лечения. В качестве компонентов консервативного лечения больных миелопатиями в Кисловодской клинике вертеброневрологии применялись искусственные общие йодобромные ванны с содержанием йода 5 мг/л и брома 25 мг/л (то=36ОС, 15-20 мин., N 10 ч/день), а также аквааэробика в бассейне по индивидуальным режимам, направленным (в дни, свободные от ванн) на увеличение подвижности и локального растяжения заинтересованных отделов позвоночника. После коррекции цервикальгического синдрома рекомендовалась пелоидотерапия при тонкослойной технике аппликации грязей Тамбуканского месторождения (минерализация до 435 г/л, уд.вес 1,43) до 2-3 см толщиной на проекцию заинтересованных сегментов позвоночника (площадь аппликации не менее 50-70 см2 и времени воздействия до 20-25 мин., при то=40-42ОС) N 8, ч/день. От вышеописанной методики лечения существенно отличались предложенные нами этапы стационарной реабилитации (схема 2) в вертеброневрологической клинике г. Кисловодска больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу миелопатий. На этом этапе применялись следующие методики оперативного лечения: междужковое удаление грыжи диска; междужковое удаление грыжи диска ПДС поясничного отдела позвоночника с задним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВП 12 мм, имплантат винтовой ТКВП 14 мм); передний межтеловой спондилодез титановым кейджем (имплантат винтовой ТКВ-20 мм; имплантат винтовой ТКВ-24 мм) на поясничном уровне; удаление грыжи диска ПДС шейного отдела позвоночника с передним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВ -10 мм); транспедикулярная фиксация (задний доступ); малоинвазивная холодно-плазменная нуклеопластика (ARTHRO CARE Spine Surgery Sistem); малоинвазивная чрезкожная пульпдекомпрессия (аппарат "ДЕКОМПРЕССОР" с тонким вращающимся штоком). Использование подобных методик оперативного лечения потребовало на первичном этапе стационарной реабилитации (в течение 1-7 дней после операции) рациональной медикаментозной активации системы антиоксидантной защиты (АОЗ), клеточных механизмов антигипоксического и детоксицирующего воздействия у постоперационных больных путем назначения препаратов нейропротективной терапии (реамберина, кронассиала) и - при необходимости - полусинтетических антибиотиков группы цефалоспоринов III. Кроме этого, стабилизирующий эффект обеспечивался приемами квантовой терапии с использованием магнито-инфракрасно-лазерного отечественного аппарата «РИКТА»: а) по проекции послеоперационного шва (методика Ф.Я. Хайруллина, 2002); б) паравертебрально (по ходу заинтересованных нервных стволов по методике В.С. Улащика, 2003). Процедуры ЛФК отпускались на этом этапе стационарной реабилитации по индивидуальной схеме (особенно
Схема 3. Аффилиарная (от древн.-греч. affiliate - присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их реабилитации.
при постоперационной иммобилизации шейного отдела позвоночника) на фоне массажа верхних и нижних конечностей (в период соблюдения постельного режима) по щадящей методике Р.А. Дмуховского и соавт. (2003). Этим же пациентам в стационаре клиники вертеброневрологии проводился этап повторной реабилитации в (через 4-5 мес. после оперативного вмешательства). Этот этап включал: а) нарзанные ванны (то=36-37ОС) продолжительностью 10-12 мин., N 8-10 на курс лечения; б) баротерапия конечностей в барокамере П.В. Кравченко; в) лазертерапию по А.А. Лиеву (1996) методом дифференцированной лазерной сканирующей волны, для чего использовался гелий-неоновый лазер АЛТ «Узор-2К» с длиной волны 0,63-0,89 мкм, мощностью излучения на выходе не менее 30 МВТ при количестве процедур не менее 11, времени экспозиции на 1 зону от 60 до 256 сек. и общим временем (в зависимости от тяжести состояния пациента и давности заболевания) до 35 мин. с частотой повторения импульсов 80-150-300-600-1500-3000 Гц. Суть данной методики заключается в послойном облучении пораженных мышц, или групп мышц с различной частотой следования импульсов на каждой процедуре, что позволяет с большей вероятностью облучать активные ТП вне зависимости от глубины их расположения. Основной лечебный эффект на этапе повторной реабилитации по нашим наблюдениям был во многом связан с ионным составом используемой углекислой гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниево-натриевой воды типа «Нарзан» с химическом составом
, подаваемой по центральному минералопроводу в водолечебницу Кисловодской специализированной вертеброневрологической клиники. Аффилиарная составляющая санаторного этапа реабилитации (схема 3) ярко проявлялась на результирующем санаторном этапе реабилитации наблюдаемых больных миелопатиями как на курорте Сочи, так и на курорте Геленджик (в течение 1 года после лечения в клинике вертеброневрологии г. Кисловодск). Комментируя данные схемы 3 следует указать, что дозирование бальнео- и талассопроцедур, исходя из характера течения выявленных у изучаемых пациентов баз исследования тех или иных форм названных заболеваний, базировалось на совокупности общих методологических подходов к использованию природных физических лечебных курортных факторов (В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Г.Н. Ищенко, 1997; А.А. Лиев, 1997; Б.Л. Винокуров, 1998; С.Н. Мамишев и др., 1999; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2000; В.В. Барташевич, 2001; Н.Г. Истошин, 2004; В.Д. Остапишин, 2007). Указанные методики в ходе работы модифицировались, поскольку изучаемый контингент больных миелопатиями требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Иммуномодулирующий и метеорезистентный эффект восстановительного лечения в здравницах больных миелопатиями формировался режимами слабого и умеренно интенсивного воздействия гелиопроцедур, теплыми (при ЭЭТ не ниже 23?) и индифферентными (при ЭЭТ=21-22?) воздушными ваннами. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей), что представлено в таблице 2. Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Бальнеотерапия применялась в зависимости от ведущих бальнеофакторов на изучаемых курортах. Так, на курорте Сочи она использовалась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 360С, продолжительностью 1 ванны 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения) ванн природных минеральных источников Мацестинского месторождения. На курорте Кисловодск бальнеолечение выполнялось для указанных больных в виде назначения общих нарзанных ванн по вышеописанной методике, а на курорте Геленджик использовались общие йодобромные (t°=36-38°С,10-15-20 минут по нарастающей, №8-10 ч/день на курс лечения) ванны скважины №117-М. Кроме этого, на курорте Геленджик использовалась достаточно редкая (в общей схеме реабилитации больных миелопатиями) методология псаммотерапии, т.е. метод восстановительного лечения нагретым до t?=40-50?С природным песком (вперемешку с мелкой теплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, когда лечебные свойства нагретого песка были обусловлены его теплоустойчивостью, гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, мелкой гальки и находящегося между ними воздуха. Механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой с t?=37-38?С обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными с изучаемыми клиническими формами миелопатий (G 99.2; М 47.0; М 50.0; G 95.1; G 95.8 по МКБ-Х). Позитивная динамика клинико-функциональных характеристик у названного контингента пациентов потенцировалась на санаторно-курортном этапе их реабилитации путем активного использования приемов ландшафтотерапии (таблица 3).
Таблица 2. Авторская модификация видов и режимов морских процедур в схемах восстановительного лечения в здравницах больных миелопатиями.
Виды морских процедур (ингредиентов талассотерапии) Режимы назначения (температура морской воды, длительность процедуры, периодичность и число ее назначений на полный курс лечения)
Этап первый: обтирания В течение 1-2 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие t° морской воды 20-22° (в зимнее время - подогревать), продолжительность процедуры - 5-8-10-15 минут (по нарастающей).
Этап второй: обливания Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при to морской воды (естественной или подогретой) 18-19° и объеме обливаний - 10 литров
Этап третий: влажные укутывания простынями, смоченными морской водой В зимний период при to подогретой морской воды 27-28o10-12 процедур. Начинать с 3 мин. постепенно увеличивая до 10 минут
Этап четвертый: морские купания (свободное плавание) В первую неделю - по I режиму (слабого) воздействия теплые (to 22-25o; 2-3-6 минут), а последующие дни - по II режиму, т.е. умеренно-интенсивного воздействия (при то от 22ОС 10-15-20 минут; при то 20-22ОС до 10 минут; при то 18-19ОС не более 3 минут).
Таблица 3. Ландшафтотерапия как составляющая санаторного этапа восстановительного лечения больных миелопатиями в здравницах Кисловодска, Сочи и Геленджика.
Критерии назначения дозированной ходьбы Терренкур №1 (легкая степень сложности) 35-40 шагов в мин. Терренкур №2 (средняя степень сложности) 20-30 шагов в мин. Терренкур №3 (высокая степень сложности) 10-15 шагов в мин.
1. Величина уклона ландшафта уклон 3? и менее уклон 4-6? уклон 7? и более
2. Радиус пешеходной доступности (R) R поворотов=120-150? (вседоступный) R поворотов=95-115? (сложный) R поворотов?90? (повышенно сложный)
3. Соотношение скорости и частоты повторения отдельных порывов ветра ветер до 5 м/сек, частота повторов не более 250 час/год ветер до 10м/сек, частота повторов не более 350 час/год ветер от 10 до 15 м/сек, частота повторов до 500 час/год
4. Индекс комфортности биоклиматических характеристик пешеходной зоны средняя влажность воздуха по пути следования пациента относ.влажность=56-70% относ.влажн.=71-85% относ.влажн.более 85% соотношение «тень-солнце» на протяжении всего терренкура
70% 30% 50% 50% 30% 70%
5. Эквивалент энергозатрат 400-450 калорий/км до 800 калорий/км до 1000 калорий/км
Комментируя данные таблицы 3 следует указать, что попеременное назначение терренкуров легкой (в течение первой недели пребывания в здравницах), средней и высокой степени сложности (в последующие дни санаторного лечения) позволяли добиваться позитивного терапевтического эффекта путем комбинации четырех основных составляющих ландшафтотерапии: 1) величины уклона ландшафта от 3 до 7 и более градусов; 2) радиуса пешеходной доступности от плавного поворота пешеходной тропы (120-150?) до крутых разворотов пешеходной зоны (от 90? и менее, т.е. под прямым или острым углом); 3) соотношения скорости и частоты повторения отдельных порывов ветра (не более чем 500 час/год при максимальной скорости ветра от 10 до 15м/сек); 4) индекса комфортности биоклиматических характеристик пешеходной зоны, что определялось не только средней влажностью воздуха по пути следования пациента, но и соотношением «тень-солнце» на протяжении всего терренкура. Указанное позволяло регулировать эквивалент энергозатрат у конкретного пациента при назначении данной формы лечебной физкультуры, что обеспечивало равномерную потерю калорий, восполняемых диетотерапией по классическим методикам РАМН (В.А. Тутельян и соавт., 2003). Совокупность представленных методов лечения обеспечила в рамках исследования стойкий саногенетический эффект, превалированно выраженный при использовании вышеизложенной аффилиарной методологии восстановительного лечения больных миелопатиями (схема 3).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Последовательно реализуя цель и задачи представленного исследования, были проведены кластерификация и ранжирование экзо- и эндофакторов, определяющих условия патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых (как наследственных, так и приобретенных) составляющих развития различных клинических проявлений миелопатий, что представлено на схеме 4. Обсуждая данные названной схемы следует конкретизировать негативное влияние следующих внешних причин (экзофакторов) на остроту поднятой проблемы, состоящей из роста на 26,8% уровня заболеваемости миелопатиями населения России за последние 10 лет: 1) диссеминацию (особенно среди различных слоев населения в возрасте до 40 лет) сосудистых миелопатий, спровоцированных алкоголизацией, курением, токсикоманией, в т.ч. при вдыхании самодельных аэрозолей из технических жидкостей, содержащих, кроме паров эфира, соли свинца, метанол и т.д.; 2) экономические и политические катаклизмы, приводящие широкие слои населения к ситуационным депрессиям, взаимосвязанным этиологически с оксидантным стрессом в ЦНС (как одним из условий потенциального развития клинических форм миелопатий); 3) загрязнение питьевых водоемов и почвы промышленными отходами, содержащими производные меди, цинка и других металлов как экзофакторов нейродегенеративных процессов, провоцирующих (в т.ч. у больных миелопатиями) мутацию гена медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1), определяющей цитотоксические свойства мутантного белка; 4) экологическое неблагополучие (включая радиационное загрязнение территорий субъектов РФ после аварии на Чернобыльской АЭС) как экзофактор формирования иммунодефицита и трансформации роли интерлейкинов в прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии. Действие вышеозначенных экзофакторов при развитии миелопатий находилось в прямой корреляционной зависимости от ряда эндофакторов, что было кластерифицировано нами в ходе данного научного исследования в качестве особых групп внутренних причин развития изучаемой патологии, среди которых превалировали: а) наследственные, в т.ч. анатомические предпосылки, метаболические эндофакторы и ранее перенесенные инфекции, например, вирусные (полиомиелит, опоясывающий лишай, ретровирусная миелопатия); дефицит фолиевой кислоты, витаминов Е и группы В; мальабсорбция; узость спинномозгового канала; дефект андроген-рецепторов и др.; б) сопутствующие хронические заболевания (ИБС, тиреотоксикоз, последствия стволового инсульта или наличие хронической недостаточности мозгового кровообращения); в) ведение нездорового образа жизни (снижение двигательной активности, неумение поддерживать биоритмы пропорциональным чередованием периодов работы и отдыха, пристрастие к ночным «бдениям» в диско-
Таблица 4. Динамика вегетативно-сосудистых характеристик кожных покровов верхних конечностей наблюдаемых пациентов в рамках предложенного трехэтапного алгоритма их восстановительного лечения*),**).
Клинические проявления вегетативной и сосудистой дистонии Группа А Этап консервативного лечения в клинике вертеброневрологии (n=427, p<0,05) Группа В Постоперационная реабилитация в Кисловодской клинике (n=278, p<0,05) Группа С Санаторный этап лечения в здравницах Сочи и Геленджика (n=414, p<0,05) до лечения после до лечения после до лечения после
Примечание *) в таб.4 и далее: группа А - больные (с названными в таблице 1 нозологическими формами миелопатий), прошедшие в 2003-2008 годах (n=427) консервативное восстановительное лечение (схема 1) в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии; группа В - больные (n=278), проходившие в этот же период в названной клинике СГМА этапы первичной и повторной стационарной реабилитации (схема
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
