Рассмотрение причин роста трансмиссивных инфекций, которые приводят к заболеваниям женских половых органов. Изучение общих принципов хирургического лечения. Клиническая картина бартолинита, острого гнойного сальпингита, сальпингоофорита и параметрита.
Микробы попадают в 99% случаев половым путем, но существует и лимфогенный путь - прежде всего из кишечника; гематогенный путь - главным образом - туберкулез, когда очаг инфекции в гениталиях является вторым очагом, а первый очаг расположен экстрагенитально; по протяжению - например из воспаленного аппендикулярного отростка, при колитах, при патологии кишки и интраканаликулярный путь при специфической инфекции (гонококк). Все что больше - патологические бели. микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными) достаточное содержание лактобактерии - палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую РН во влагалище за счет своего метаболизма и кислая РН является тем защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов. слизистая пробка - бактерицидная пробка цервикального канала; пробка играет огромное значение по предупреждению генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. Так как сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, то затрудняя проникновение сперматозоидов мы уменьшаем риск проникновения инфекции, то есть прием оральных контрацептивов особенно у женщин , страдающих ХВЗГ имеют двойной эффект: контрацепция профилактика рецидивов и обострений инфекции эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, также на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал. Мазок, окрашенный по Граму из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия) Диагностика гонореи, трихомониаза, бактериального вагиноза, кандидоза; лейкоцитоз, степень функциональной активности лейкоцитов. Лапароскопия - "золотой" стандарт диагностики острых ВЗОТ Установление характера воспаления, степени изменений маточных труб, наличия осложненных ВЗОТ. Дифференциальная диагностика.
Введение
инфекция половой женский бартолинит
Воспалительные заболевания женских половых органов занимают 1-е место среди всей гинекологической патологии. 40% больных в стационаре - больные с ВЗПО. Рост связан с sex-революцией. Повышается рост трансмиссивных инфекций, то есть инфекций, передающихся половым путем. В 99% инфекция попадает в женские половые органы половым путем.
Микробы попадают в 99% случаев половым путем, но существует и лимфогенный путь - прежде всего из кишечника; гематогенный путь - главным образом - туберкулез, когда очаг инфекции в гениталиях является вторым очагом, а первый очаг расположен экстрагенитально; по протяжению - например из воспаленного аппендикулярного отростка, при колитах, при патологии кишки и интраканаликулярный путь при специфической инфекции (гонококк).
Механизм реализации переноса инфекции: Сперматозоиды являются переносчиками инфекции; они обладают отрицательным зарядом, который притягивает микроб - они таким образом являются транспортом микроорганизмов.
Жгутиковые - трихомонады - являются активным транспортом для микробов.
Существует и пассивный путь распространения инфекции. Попадают микроорганизмы активно - половым путем, а затем пассивно распространяются по гениталиям.
Факторы, способствующие распространению инфекции: Внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, то есть все инвазивные процедуры: зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды и выкидыши.
Переохлаждение
Ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.
Защитные факторы организма: Влагалище и его содержимое, то есть биоценоз влагалища бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1-2 мл в сутки являются нормальными. Все что больше - патологические бели. микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными) достаточное содержание лактобактерии - палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую РН во влагалище за счет своего метаболизма и кислая РН является тем защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов. слизистая пробка - бактерицидная пробка цервикального канала; пробка играет огромное значение по предупреждению генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середину менструального цикла, для облегчения проникновения сперматозоидов и процессов овуляции. Прием оральных контрацептивов обеспечивает увеличение вязкости слизистой пробки, затрудняют проникновение сперматозоидов в вышележащие отделы гениталий - это один из эффектов контрацепции. Прием оральных контрацептивов, особенно женщинами с хроническими воспалительными заболеваниями (ХВЗГ) гениталий снижает риск развития рецидивов и обострений воспалительного процесса. Так как сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, то затрудняя проникновение сперматозоидов мы уменьшаем риск проникновения инфекции, то есть прием оральных контрацептивов особенно у женщин , страдающих ХВЗГ имеют двойной эффект: контрацепция профилактика рецидивов и обострений инфекции эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, также на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал. Для генерализации инфекции необходимо взаимоотношение макро- и микроорганизма. Агрессивность микроорганизма обуславливает его вирулентность и реактивность макроорганизма. У женщин с тяжелыми гнойными осложнениями выделены при исследовании ассоциации микробной флоры, причем сочетание аэробов и анаэробов ( ) состояние иммунитета у них резко снижено, таким образом состояние макро- и микроорганизма определяет дальнейшее развитие заболевания. У девственниц острый сальпингит или острый сальпингоофорит может быть или туберкулезной этиологии или может проникнуть из кишечника, то есть лимфогенным или гематогенным путем. К специфическим на данный момент официально относятся 3 инфекции - гонорея, трихомониаз, туберкулез. Хламидийную инфекцию устно ( то есть не по документам) относят к специфической, хотя официально она относится к неспецифическим.
Программа обследования больных при воспалительных заболевания органов малого таза (ВЗОТ)
Общий анализ крови Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ, лимфопения при острых и 1 м варианте обострения хронических ВЗОТ
СРВ, серомукоиды Увеличение уровня при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
Общий белок, белковые фракции Снижение уровня общего белка, альбуминов, повышение содержания глобулинов при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
Средние молекулы, среднемолекулярные пептиды для оценки эндогенной интоксикации Увеличение уровня (норма: средние молекулы -56,8±1,3 ед/мл; среднемолекулярные пептиды -85,4±1,8 мкг/мл) при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
УЗИ органов малого таза Информативно в сочетании с анамнестическими, клиническими и клинико-лабораторными данными в диагностике серозных и гнойных ТОВО, абсцессов малого таза, патологических изменениях: структуре яичников, спаечного процесса, инфильтративных изменений в органах и тканях малого таза, при оценке результатов консервативного лечения в динамике
Иммунограмма При остром и обострении хронического процесса: рост абсолютного и относительного числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, а также их функциональной активности в НСТ-тесте при низком функциональном резерве; снижение показателей фагоцитоза; повышение ИЛ-1 - продуцирующей активности моноцитов; повышение содержания лизоцима в сыворотке крови; повышение уровня IGM и IGG в периферической крови; снижение количества и функциональной активности лимфоцитов периферической крови; возрастание значение соотношения Т4Л8 (хелперы/супрессоры) При хроническом процессе вне обострения: снижение количественных и функциональных показателей клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов; вторичный иммунодефицит по системе Т- и В-клеточного иммунитета; понижение уровня IGA, повышение количества IGM и IGG; повышение уровня ЦИК
Первичная микроскопия нативного материала из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия) Ключевые клетки, трихомонады, грибковая флора, лейкоцитоз
Мазок, окрашенный по Граму из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия) Диагностика гонореи, трихомониаза, бактериального вагиноза, кандидоза; лейкоцитоз, степень функциональной активности лейкоцитов. Оценка степени обсемененности материала раздельно для грамм-отрицательных и грамм-положительных палочек, грамм-положительных кокков, грибов с использованием следующих критериев: в большом количестве - более 100 микроорганизмов в поле зрения; в умеренном количестве - 20-100 микроорганизмов в поле зрения; в малом количестве - 5-20 микроорганизмов в поле зрения; микрофлора не определяется. Для определения инвазивности (агрессивности) грибковой микрофлоры отмечается наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия. Результат получают в течение 1 часа
Посев на аэробную и анаэробную микрофлору, определение чувствительности к антибиотикам содержимого влагалища, цервикального канала, полости матки, маточных труб и малого таза Определение характера биоценоза влагалища, выявление этиологически значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов и их антибиотикочувствительности
Определение возбудителя методами МИФ и ПЦР мазках-соскобах из цервикального канала, эндометрия, маточных труб, малого таза (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы) Подтверждение диагноза хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, вирусной инфекции гениталий. Результат получают в течение 1 суток
Аспирационная биопсия эндометрия Оценка функциональных возможностей яичников и рецепции эндометрия по гистологическим изменениям слизистой оболочки матки, диагностика характера воспалительного процесса в эндометрии, гистобактериоскопическая характеристика возбудителя, получение представлений о состоянии местного иммунитета (иммуноморфологические реакции) и протективных возможностей слизеобразующего аппарата матки (лектиногистохимические исследования)
Гистероскопия Проводится при хронических ВЗОТ для: выявления наиболее измененных участков эндометрия; проведение прицельной биопсии эндометрия для гистологического, гистохимического исследования и определения возбудителя; обнаружение сопутствующей патологии
Лапароскопия - "золотой" стандарт диагностики острых ВЗОТ Установление характера воспаления, степени изменений маточных труб, наличия осложненных ВЗОТ. Дифференциальная диагностика. Биопсия материала для бактериологических и гистологических (иммуноморфологических, лектиногистохимических) исследований. Лечебные мероприятия
2. Общие принципы хирургического лечения воспалительных заболеваний женских половых органов
Лечение воспалительных процессов внутренних половых органов является одной из важнейших проблем гинекологии, представляет большие трудности. Основные принципы лечения должны базироваться на проведении комплексной терапии с учетом как местного проявления патологического процесса, так и этиологического фактора, патогенеза заболевания, стадии процесса, состояния иммунного гомеостаза, также должна учитываться ранее проводимая терапия.
Грозным осложнением острого воспаления придатков матки является формирование гнойных мешотчатых образований, лечение которых требует оперативного вмешательства. Операцию у больных с гнойным воспалением необходимо проводить в основном в плановом порядке в стадии ремиссии. Но при угрозе разрыва гнойника, развитии острой почечной недостаточности или других осложнениях хирургическое лечение необходимо по жизненным показаниям даже в острой стадии процесса. У нерожавших женщин при проведении операций в плановом порядке возможно ограничение вмешательства лишь дренированием полостей с эвакуацией содержимого и последующим промыванием их антисептиками, введением в полость антибиотиков. Такое ведение позволяет сохранить органы (труба, яичник) и надежду на восстановление функции. В острой стадии оперативное вмешательство, как правило, заканчивается удалением мешотчатых образований, а дальнейшее ведение больных идет по общепринятым правилам. Однако и в первом и во втором случаях хирургическое лечение гнойных мешотчатых образований придатков матки сопровождается высокой степенью риска развития перитонита, межпетлевых кишечных абсцессов, септических осложнений. Поэтому эти операции относятся к разряду самых тяжелых и выполнять их должны самые высококвалифицированные врачи. При вовлечении в гнойный процесс смежных органов (кишечник, мочевой пузырь) необходимо участие в операции, кроме акушера-гинеколога, еще и хирурга. Послеоперационное ведение больных требует проведения в обязательном порядке дезинтоксикационной инфузионной терапии, применения антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов, витаминов, иммунокорректоров, обезболивающих препаратов. Лечение хронических сальпингоофоритов в период ремиссии может быть консервативным или оперативным. Так как одним из наиболее тяжелых осложнений при хроническом аднексите является наступление частичной или полной окклюзии маточных труб, то на момент установления этого диагноза должны быть направлены все усилия врачей.
Если в результате консервативного лечения в течение 1-1.5 лет не наступила беременность, необходимо доуточнение диагноза и тактики ведения больной. Это позволит сделать диагностическая хирургическая лапароскопия и проведение после нее еще курса реабилитационной терапии по показаниям. При наличии окклюзии маточных труб, показана микрохирургическая операция на трубах, эффективность которой выше практически в 2 раза по сравнению с эндоскопическими возможностями в нашей стране. При окклюзии в интрамунальных отделах или в средней трети трубы микрохирургическое лечение бесспорно.
Микрохирургическое лечение не эффективно при следующих показаниях: 1. Возраст старше 35 лет.
2. Длительность заболевания с частыми обострениями > 10 лет.
3. Туберкулез гениталий.
4. Психические заболевания женщины.
5. Повторные микрохирургические вмешательства.
6. Сочетание с иммунным фактором бесплодия.
7. Короткие маточные трубы, когда в результате иссечения измененного участка трубы последние останутся 5 и менее сантиметров.
8. Имеющиеся мешотчатые образования (гидросальпинксы) в диаметре > 2 см.
9. Спаечный процесс в области придатков матки III-IV степени.
Оперативная эндоскопия наиболее целесообразна при операциях лизиса, резекции яичников, выпаривании эндометриоидных гетеротопий, удалении небольших кист яичников, пароовариальных кист, энуклеации небольших (1-2 см в диаметре) фиброматозных субсерозных узлов, сальпинготомии, сальпингоэкгомии при внематочной беременности, хирургической стерилизации. Как микрохирургические, так и эндоскопические операции должны проводиться опытным специалистом в соответствующем стационаре, с использованием соответствующего инструментария и шовного материала.
После проведенного оперативного лечения все больные нуждаются в ранней (сразу после операции) и более поздней (после очередных месячных) реабилитационной терапии.
3. Частная патология
3.1 Бартолинит
Бартолинит - это воспаление больших желез преддверия влагалища.
Очень часто при несоблюдении правил гигиены половых органов в нее попадают различные бактерии и ИППП. Ее выводной проток закупоривается и в железе возникает воспалительный процесс. Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы.
Клинически бартолинит проявляется сначала покраснением вокруг наружного отверстия выводного протока (каналикулит), далее воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя ложный абсцесс (гнойник), который выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы и закрывает вход во влагалище. Может повышаться температура тела, болезненность в области промежности. В редких случаях воспалительный процесс может захватывать непосредственно ткань железы, при этом возникает истинный абсцесс с сильным нагноением и увеличением железы. Припухает большая и малая половые губы. Увеличиваются паховые лимфатические узлы. Повышается температура тела. От ложного абсцесса истинный отличается постоянной болью, резкой отечностью половой губы, неподвижностью кожи над абсцессом, высокой температурой.
Гнойник может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого, после чего состояние улучшается. Воспалительный процесс может затухать самостоятельно (без нагноения). При этом наблюдается уплотнение и незначительное увеличение железы. Однако довольно часто через некоторое время воспалительный процесс возобновляется и осложняется.
Диагностика - не вызывает затруднений, анализы производятся для выяснения чувствительности бактерий к антибиотикам.
Лечение - комплексное, при выраженном абсцессе производят его вскрытие и дренирование полости, с последующей обработкой и антибактериальной терапией.
3.2 Острый гнойный сальпингит
Развивается, как правило, в результате специфической инфекции - гонореи. Наряду с микробным решающее место в распространении процесса занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, ВМК, гистероскопия, гистеросальпингография, операция, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов шейки матки.
В последнее время в распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм и наркомания. Поведенческие факторы (привычки) включают в себя раннее начало половой жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации, использование гормональной, а не барьерной контрацепции, а также спринцевания с целью контрацепции и гигиены.
Как уже отмечалось, острый гнойный сальпингит чаще бывает специфической этиологии. Начало заболевания у большинства пациенток связано с окончанием менструации или сменой полового партнера.
Косвенными клиническими симптомами, указывающими на вероятность специфической гонорейной инфекции, являются следующие данные: · возникновение начальных проявлений заболевания (патологические выделения, расстройства мочеиспускания) вскоре после начала половой жизни, повторного брака, случайной связи;
· наличие гонореи у мужа или партнера в настоящее время или в прошлом.
В тех случаях, когда непосредственную причину острого воспаления установить не представляется возможным, в анамнезе больных, как правило, удается найти указания на наличие хронического рецидивирующего воспаления придатков.
Чаще всего гнойный сальпингит начинается остро - с повышения температуры, иногда сопровождающегося ознобами, появления болей в низу живота, обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании. В последующем присоединяются симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), диспепсические и эмоционально-невротические и функциональные расстройства.
Размахи температуры могут быть различны - от субфебрильных до гектических значений. Характерно вечернее (в 16 часов и позже) повышение температуры при нормальных или субфебрильных показателях утром. Боли возникают остро. В начале заболевания они, как правило, носят локальный характер, и пациентка может четко указать область поражения. Типичная локализация болей - левая и (или) правая гипогастральная область, при наличии сопутствующего эндомиометрита наблюдаются так называемые срединные боли. Наиболее часто боли иррадиируют в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне преимущественного поражения. Распространенный характер болей (по всему животу) наблюдается у пациенток с сопутствующим пельвиоперитонитом.
Одним из постоянных симптомов гнойного сальпингита являются патологические бели, которые чаще имеют гнойный, реже серозно-гнойный характер. Как правило, они сопровождаются гнойными выделениями из уретры, что приводит также к появлению у больных частого, малыми порциями, болезненного мочеиспускания или сильных резей при мочеиспускании.
Нарушения функции прямой кишки проявляются чаще в виде симптома "раздраженной" кишки - частого жидкого стула. Нередкой жалобой является наличие выраженной диспареунии - резкой болезненности при половом акте.
В отличие от острого гонорейного сальпингита клиническое течение неспецифического воспаления, особенно обусловленного первичной хламидийной инфекцией, имеет более скудную симптоматику: субфебрильную температуру, нерезко выраженные боли. Обращают на себя внимание патологические бели и нередко - дизурические расстройства.
Дифференциальная диагностика гнойного сальпингита представляет серьезные трудности изза довольно скудных клинических данных. Прежде всего сальпингит следует дифференцировать от острого аппендицита. Для острого аппендицита не характерна связь с перечисленными ранее факторами риска; заболевание возникает внезапно, генез его неизвестен.
Ранним признаком острого аппендицита является боль, в начале приступа локализующаяся в области пупка, чаще выше него (в эпигастрии) или по всему животу. Только несколько позже боль сосредоточивается в области слепой кишки. В отличие от острого воспаления придатков боли не иррадиируют, но усиливаются при покашливании.
Практическому врачу часто приходится проводить дифференциальный диагноз между острым сальпингитом и эктопической беременностью.
Отличительные особенности эктопической беременности: · практически у всех больных имеются нарушения менструального цикла - чаще задержка менструации с последующими длительными кровянистыми выделениями мажущего характера; при этом у пациенток могут появляться сомнительные и вероятные признаки беременности;
· боли имеют характерную иррадиацию в прямую кишку;
· часто наблюдается периодическое кратковременное нарушение сознания (головокружение, обморок и т.д.), ошибочно связываемое, как правило, с возможной маточной беременностью или бытовыми факторами.
В редких случаях приходится дифференцировать острый гнойный сальпингит от острого холецистита.
Решающую роль в благоприятном исходе и разрешении острого гнойного воспаления в трубе играет ранняя диагностика процесса на стадии гнойного сальпингита.
Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при гнойном сальпингите является пункция заднего свода влагалища. Манипуляция позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и провести дифференциальный диагноз с другой срочной ситуацией, например с внематочной беременностью, апоплексией яичника и т.д. Ультразвуковое исследование дополняет клинические данные, его следует применять у всех больных перед инвазивными методами исследования. В настоящее время общепризнанно, что лапароскопия обладает наиболее выраженной диагностической ценностью, именно поэтому она является золотым стандартом диагностики и лечения больных.
Мы относим острый гнойный сальпингит к неосложненным формам гнойного воспаления, перспективного на восстановление репродуктивной функции и выздоровление. Успех лечения определяется своевременностью и адекватностью консервативно-хирургического подхода.
Тактика ведения подобных больных складывается из следующих этапов: · предоперационная подготовка;
· эвакуация гнойного экссудата и санация очага поражения;
Предоперационная подготовка направлена на купирование острых проявлений воспаления, подавление агрессии микробного возбудителя, коррекцию метаболических нарушений. Поэтому основным компонентом в комплексном лечении является адекватный подбор антибактериальных препаратов.
Среди возбудителей гнойно-септической инфекции преобладают ассоциации неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, грамотрицательной и грамположительной микробной флоры в сочетании с трансмиссивными инфекциями, очевидна необходимость применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогенные факторы. Монотерапия гнойного воспаления антибиотиками узкого спектра действия нецелесообразна, кроме редких случаев, подтвержденных адекватным микробиологическим исследованием или наличием специфической инфекции.
В настоящее время наиболее действенными и принятыми во всем мире для лечения больных с гнойным воспалением придатков матки являются следующие комбинации антибактериальных препаратов: - цефалоспорины третьего поколения, которые превосходно действуют на гонококки и энтеробактерии, в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии; - цефалоспорины второй генерации в сочетании с тетрациклинами; - клиндамицин гентамицин.
В практике с успехом используются следующие комбинации антибактериальных средств: цефуроксим метрогил, цефуроксим гентамицин, цефуроксим доксициклин, цефуроксим метрогил гентамицин, клиндамицин гентамицин, фортум доксициклин, клафоран доксициклин.
Немаловажным этапом предоперационной подготовки является коррекция биоценоза. Для этого предпочтительно назначать пробиотики: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40-60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи.
Для снятия интоксикации в острой стадии воспаления целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии. Она включает применение корректоров электролитного обмена: изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера-Локка, йоностерила; растворов глюкозы и заменителей, коллоидов - реополиглюкина, плазмастерила, гемодеза и свежезамороженной плазмы.
При легкой степени интоксикации интенсивную терапию не проводят. Обычно назначается легкоусвояемая высококалорийная белковая диета (отварное мясо, рыба) с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости.
При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию проводят в течение 7-10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день в объеме 1500-2000 мл в сутки).
При средней степени интоксикации объем трансфузий уменьшается наполовину (до 500-1000 мл в сутки), терапия также продолжается 7-10 дней.
Патогенетически обоснованным при гнойном воспалении является назначение нестероидных противовоспалительных средств.
Восстановлению нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма способствует назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обмене, а также коферментов; применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дезагрегирующий эффект, а также антигистаминных и седативных препаратов.
Длительность проведения предоперационной подготовки определяется сугубо индивидуально в зависимости от стадии остроты воспалительного процесса и выраженности интоксикации. Однако считается, что медикаментозная терапия при гнойном сальпингите является не только элементом предоперационной подготовки, но и базовым лечебным мероприятием. Поэтому она должна продолжаться не менее 10-12 дней.
На фоне проводимой медикаментозной коррекции в первые 2-3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).
Способ малого хирургического вмешательства может быть различен и зависит также от ряда факторов: тяжести состояния больной, наличия осложнений гнойного процесса и технической оснащенности данного стационара. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод.
Наиболее эффективный и современный метод хирургического лечения гнойного сальпингита - лапароскопия, которая показана больным с гнойным сальпингитом и отдельными формами осложненного воспаления (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование) при давности заболевания не более 2-3 недель.
Ее применение можно считать обязательным в консервативной хирургической тактике у молодых, особенно нерожавших пациенток.
При лапароскопии необходимо проведение эндотрахеального наркоза, причем в качестве компонента вводного наркоза целесообразно использование пропофола (диприван) или комбинированной анестезии.
При гнойном сальпингите адекватным объемом являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) аспирационно-промывное дренирование малого таза.
Подбор адекватной антибактериальной терапии, лапароскопическая санация, дренирование малого таза и проведение реабилитационных мероприятий позволяют излечить большинство пациенток. Исходом болезни в таких случаях является выздоровление. Однако гнойное воспаление даже при благоприятном течении процесса оставляет тяжелые последствия. Они заключаются в наличии хронического тазового болевого синдрома у 24% пациенток, рецидива гнойного процесса у 20-43% и бесплодия у 18-40%. Значительно возрастает риск последующей внематочной беременности.
В ряде случаев при запоздалой обращаемости больных к врачу, неадекватной терапии или инициации процесса на фоне гнойного эндомиометрита после внутриматочных вмешательств (особенно ВМК) гнойное воспаление прогрессирует и осложняется в последующем развитием пельвиоперитонита, формированием абсцессов маточно-прямокишечного пространства или гнойных тубоовариальных образований, что требует хирургического лечения.
3.3 Острый сальпингоофорит
Острый сальпингоофорит на первом месте по частоте. Инфекционный процесс переходит на яичник во время овуляции, когда после выхода яйцеклетки обнажена раневая поверхность, то есть входные ворота для инфекции.
Клиника: боли различного характера и степени выраженности внизу живота, процесс как правило двусторонний. Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, недомогание и т.д.).
Осмотр в зеркалах: гнойные выделения, воспалительные изменения влагалища. При бимануальном исследовании - плотные отечные болезненные придатки (в норме они не определяются). Если развивается пельвиоперитонит отмечаются симптомы раздражения брюшины и при бимануальном исследовании не удается четко отконтурировать ни матку ни придатки. Воспалительные процесс начинается со слизистой влагалища, далее переход на мышечные и серозные слои. Вследствие склеивания маточных труб, их фимбрий происходит запаивание ампулярного отдела маточных труб - или гидросальпинкс. Если инфекция попала в яичник, происходит гнойное расплавление его и развивается пиовар. При бимануальном исследовании определяется болезненное неподвижное образование при сочетании пиосальпинкса и пиовара, так как развивается спаечный процесс. Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия.
Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований: перфорация гнойника угроза перфорации пельвиоперитонит перитонит
3.4 Параметрит
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки.
Возбудителями параметрита являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробная инфекция. Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в параметральную клетчатку. Микробы могут попадать в нее различными путями, но чаще всего по лимфатическим сосудам из матки. В зависимости от топографии клетчатки малого таза параметриты делят на передние, боковые и задние. Наиболее часто встречаются боковые параметриты, при которых воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу - нижним отделом кардинальных связок, сбоку - стенкой малого таза. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза; при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом быстро теряет подвижность. При переднем параметрите инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод; инфильтрат может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку. Воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой описывается как задний параметрит. Инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение ее просвета.
Воспаление всей клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита (pelviocellulitis).
В течение параметрита различают три стадии: инфильтрации, экссудации и уплотнения экссудата. В начальной стадии воспаления отмечаются расширение сосудов, периваскулярный отек и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки. В стадии экссудации происходит массивный выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови, инфильтрат доходит до стенок таза. Если экссудат нагнаивается, возникает гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя, чаще в прямую кишку или мочевой пузырь.
Если в воспалительный процесс вовлекается мочевой пузырь или прямая кишка, появляются признаки цистита, проктита. СОЭ и количество лейкоцитов увеличены, происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Воспалительный экссудат богат фибриногеном. При превращении фибриногена в фибрин инфильтрат приобретает значительную плотность.
Клиника. Наиболее ранним симптомом параметрита являются боли внизу живота, которые предшествуют появлению инфильтрата; они носят постоянный характер и иррадиируют в крестец и поясницу. Вскоре повышается температура до 38-39°С; отмечаются учащение пульса, головные боли, жажда, сухость во рту. При влагалищном исследовании определяется только резко выраженная болезненность матки. На 3-4-й день обнаруживают отклонение матки в здоровую сторону или вверх. Отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки четко не определяются. При распространении процесса больная принимает вынужденное положение (на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе).
При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево, резко повышается СОЭ. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии. Важным дифференциально-диагностическим признаком параметрита является притупление перку торного тона над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения
Не смотря на наличие активной клинической картины и выраженного интоксикационного синдрома диагноз ставится только на основании данных бимануального исследования. Слизистая влагалища при пальпации и исследовании сводов не подвижна так как туда распространяется инфильтрация (инфильтрат окутывает матку). Отметим некоторые анатомические особенности: клетчатки с одной стороны ограничивается маткой, с другой - стенкой таза, внизу - влагалищным сводом. Из вышесказанного следует, что шейка матки и матка при параметрите неподвижны. Также неподвижен влагалищный свод. Вышеперечисленные особенности касаются двустороненнего параметрита. При одностороннем параметрите шейка матки отклонена в противоположную сторону. При пальпации матка болезненна. Инфильтрация плотная, болезненная, неподвижная, имеет тугоэластическую консистенцию, идет веером от боковой стенки матки до стенок таза по передней или задней поверхности. Однако в клинике чаще всего наблюдается боковой параметрит.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза (предшествующие выкидыши, роды, внутриматочные вмешательства, гинекологические операции) и ректовагинального исследования. Чаше всего параметрит приходится дифференцировать от экссудативного пельвиоперитонита, дифференциальную диагностику также необходимо проводить с пиоваром, тубоовариальным абсцессом. Ди
