Внутрішньосерцева гемодинаміка та діастолічна функція лівого шлуночка у пацієнтів з початковими стадіями артеріальної гіпертензії - Автореферат

Згідно рекомендаціям Британського суспільства по лікуванню АГ (British Hypertension Society - IV, 2004) при призначенні начальної терапії підвищеного АТ у пацієнтів до 55 років слід обирати препарати, які блокують дію системи ренін-ангіотензину (інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА ІІ) та бета-адреноблокатори), тому що ця група пацієнтів, як правило, має більш високу концентрацію реніну в плазмі, ніж пацієнти старіше 55 років. Нажаль, на сьогодні не має диференційованого підходу до застосування антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з передгіпертензією, особливо з урахуванням особливостей їх впливу на показники гіпертрофії та діастолічної функції ЛШ. Таким чином, враховуючи вищевикладене, можна зробити висновок про необхідність вивчення впливу високого нормального АТ на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, особливостей стану діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з передгіпертензією з різними типами ремоделювання та ступенями гіпертрофії ЛШ, впливу довготривалого (6 міс.) лікування антигіпертензивними препаратами різних класів на показники гіпертрофії та діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з передгіпертензією. На підставі вивчення особливостей внутрішньосерцевої гемодинаміки та стану діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з високим нормальним АТ (передгіпертензією) розробити підходи до призначення антигіпертензивної терапії хворих з початковими стадіями АГ. Вивчити вплив довготривалого прийому блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ (лозартану) та бета-адреноблокатору (бісопрололу) на гіпертрофію та діастолічну функцію ЛШ у пацієнтів з передгіпертензією.У 62 пацієнтів основної групи (група І) рівень АТ, згідно класифікації, яка була прийнята на 7 Обєднаному комітеті США із запобігання, визначення та лікування підвищеного АТ (JNC-VII, 2003) та Всесвітньої організації охорони здоровя-Міжнародного суспільства гіпертензії (ВООЗ-МСГ, 1999), відповідав високому нормальному рівню (передгіпертензії), у 46 пацієнтів основної групи (група ІІ) було встановлено діагноз АГ І-ІІ ст. згідно класифікації, затвердженої VI Конгресом кардіологів України (2000), з рівнем АТ у межах 140-169 мм рт. ст. систолічний та 90-99 мм рт. ст. діастолічний. Розподіл хворих по статі відбувся наступним чином: в групі І відсоток чоловіків та жінок був однаковим (по 50% відповідно), у групі ІІ переважали жінки - з 46 пацієнтів 31 (67%) були жінки. Курців серед чоловіків та жінок було по 32,3% у групі І (в цілому по групі 32,3%), у групі ІІ - 56,5% та 9,7% відповідно (в цілому по групі 21,7%). Більшість паціентів основної групи (як жінки так і чоловіки) мали надлишкову вагу тіла (індекс маси тіла (ІМТ) в групі І становив 28,4 1,1 кг/м2, в групі ІІ - 29,51 0,6 кгм2), але пацієнтів з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня серед обстежених не було. Пацієнти основної групи І (з передгіпертензією) у відповідності з основною метою дослідження були розподілені на підгрупи в залежності від ступеню ГЛШ (1 підгрупа - 34 пацієнта без ГЛШ (ІММЛШ не перевищував умовно нормальних межових значень - 110 г/м2 для жінок та 125 г/м2 для чоловіків), 2 підгрупа - 23 обстежених з помірною ГЛШ (ІММЛШ від 125 г/м2 до 170 г/м2), 3 підгрупа - 5 пацієнтів із значною ГЛШ (ІММЛШ перебільшував 170 г/м2); від рівня частоти серцевих скорочень (ЧСС): у підгрупу І а увійшло 30 хворих з ЧСС у стані спокою від 56 до 75 уд\хв., у підгрупу І в - 32 пацієнта з ЧСС від 76 до 98 уд\хв.; а також від типу ремоделювання ЛШ за класифікацією А.Ознаки порушення продольної глобальної діастолічної функції ЛШ виявлено у 69% пацієнтів, причому у 11% має місце більш важке порушення - псевдонормалізація діастолічної функції ЛШ. Збільшення ІММЛШ у пацієнтів з високим нормальним АТ залежить від підвищення переважно систолічного АТ, на що вказує наявність тісного позитивного кореляційного звязку між ІММЛШ і значенням систолічного АТ (r= 0,63; р<0,01). Найбільш несприятливими типами ремоделювання ЛШ у пацієнтів з високим нормальним АТ слід вважати концентричну та ексцентричну ГЛШ, а також концентричне ремоделювання ЛШ, про що свідчить більша частота виявлення та найбільш суттєві порушення діастолічної функції ЛШ. Так, при нормальній геометрії ЛШ порушення діастолічного наповнення ЛШ зустрічається у 40%, з концентричною ГЛШ - у 84%, з ексцентричною ГЛШ та концентричним ремоделюванням ЛШ відповідно 90 та 100% пацієнтів мають ті чи інші ознаки порушення діастолічної функції ЛШ. При наявності у пацієнтів з високим нормальним АТ 2 та більше факторів ризику розвитку АГ та серцево-судинних ускладнень, а також ГЛШ та порушень діастолічної функції ЛШ, на фоні немедикаментозних заходів доцільно призначати антигіпертензивну терапію.

Основний зміст роботи

1. Наявність високих нормальних цифр АТ (передгіпертензії) - 130-139 мм рт. ст. систолічний та 85-89 мм рт. ст. діастолічний - призводить до змін показників внутрішньосерцевої гемодинаміки та стану діастолічної функції ЛШ. ГЛШ при передгіпертензії зустрічається у 45% випадків (помірна ГЛШ в 37%, значна ГЛШ - 8%). Ознаки порушення продольної глобальної діастолічної функції ЛШ виявлено у 69% пацієнтів, причому у 11% має місце більш важке порушення - псевдонормалізація діастолічної функції ЛШ.

2. Збільшення ІММЛШ у пацієнтів з високим нормальним АТ залежить від підвищення переважно систолічного АТ, на що вказує наявність тісного позитивного кореляційного звязку між ІММЛШ і значенням систолічного АТ (r= 0,63; р<0,01). Підвищення діастолічного АТ більш асоціюється з характером ремоделювання ЛШ: при діастолічному АТ у межах 85-89 мм рт. ст. переважає концентрична ГЛШ.

3. Найбільш несприятливими типами ремоделювання ЛШ у пацієнтів з високим нормальним АТ слід вважати концентричну та ексцентричну ГЛШ, а також концентричне ремоделювання ЛШ, про що свідчить більша частота виявлення та найбільш суттєві порушення діастолічної функції ЛШ. Так, при нормальній геометрії ЛШ порушення діастолічного наповнення ЛШ зустрічається у 40%, з концентричною ГЛШ - у 84%, з ексцентричною ГЛШ та концентричним ремоделюванням ЛШ відповідно 90 та 100% пацієнтів мають ті чи інші ознаки порушення діастолічної функції ЛШ.

4. У пацієнтів з передгіпертензією процеси розслаблення ЛШ залежать від ЧСС, причому у хворих із значною ГЛШ цей звязок більш тісний, ніж у пацієнтів з помірною та нормальною ММЛШ.

5. При наявності у пацієнтів з високим нормальним АТ 2 та більше факторів ризику розвитку АГ та серцево-судинних ускладнень, а також ГЛШ та порушень діастолічної функції ЛШ, на фоні немедикаментозних заходів доцільно призначати антигіпертензивну терапію.

6. Монотерапія лозартаном у дозі 25-50 мг на добу у пацієнтів з передгіпертензією сприяє нормалізації систолічного та діастолічного АТ, не викликає побічних ефектів та призводить до регресу ГЛШ і поліпшенню діастолічної функції ЛШ. Зменшення індексу ММЛШ відбувається в основному за рахунок зменшення товщини МШП і задньої стінки ЛШ (відповідно p<0,05 порівняно з показниками до лікування), має місце тенденція до збільшення ФВ. Поліпшення діастолічної функції ЛШ проявляється у збільшенні трансмітрального потоку, в основному за рахунок максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення (Е та Em), зменшення швидкості пізнього діастолічного наповнення (А та Am) і часу ізоволюмічного розслаблення (IVRT).

7. Регресія ГЛШ на тлі довготривалого прийому бісопрололу відбувається переважно за рахунок зменшення товщини МШП (порівняно з вихідними значеннями р1,0 та збільшення співвідношення Ем/Am) в основному за рахунок зменшення швидкості пізнього діастолічного наповнення (А та Ам), достовірно зменшується час ізоволюмічного розслаблення (IVRT). У пацієнтів з передгіпертензією на фоні прийому бісопрололу 5 мг на добу відбувається нормалізація АТ та відсутні побічні ефекти.

Практичні рекомендації

1. Пацієнти з високим нормальним АТ (130-139 мм рт. ст. систолічний та 85-89 мм рт. ст. діастолічний) порівняно з особами з нормальним рівнем АТ складають групу ризику розвитку АГ та потребують ретельного нагляду.

2. Пацієнтам з високим нормальним АТ (передгіпертензією) доцільно не обмежуватись лише виміром АТ, а також проводити ЕХОКГ-дослідження ЛШ за стандартною методикою, а також за допомогою тканинного допплеру з метою своєчасного виявлення гіпертрофії ЛШ та початкових проявів діастолічних розладів.

3. Проведення медикаментозної антигіпертензивної терапії у пацієнтів з високим нормальним АТ (передгіпертензією) необхідно починати при наявності ГЛШ, ознак порушення діастолічної функції ЛШ та при наявності 2 та більше факторів ризику розвитку АГ та серцево-судинних ускладнень.

4. Раннє використання БРА ІІ (лозартану) нормалізує рівень АТ у пацієнтів з передгіпертензією, сприяє нормалізації геометричної моделі ЛШ та корекції вихідних гемодинамічних показників.

5. При лікуванні молодих пацієнтів з передгіпертензією з підвищеною активністю симпатичної нервової системи, коли необхідна корекція тахікардії, рекомендовано блокатор бета-адренорецепторів - бісопролол.

1. Дзяк Г.В., Мелещик Л.В. Виявлення гіпертрофіі міокарда i типів ремоделювання серця у пацієнтів з високим нормальним тиском // Український кардіологічний журнал. - 2006. - № 4. - С.52-54. Дисертантом особисто проведений добір тематичних хворих, їх клінічне та функціональне обстеження, статистична обробка отриманих даних. Сумісно проаналізовано отримані результати.

2. Мелещик Л.В. Особенности ремоделирования сердца и состояние внутрисердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью ІІ ст. в сочетании с дислипидемией // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 6. - С.31-33.

3. Мелещик Л.В. Вплив частоти серцевих скорочень на стан діастолічної функції та типи ремоделювання серця у осіб з високими нормальними цифрами артеріального тиску // Медичні перспективи. - 2006. - № 6. - С.44-47.

4. Мелещик Л.В. Високі нормальні цифри артеріального тиску. Чи потрібне лікування? // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. праць. - Запоріжжя, 2007. - Випуск ХІХ, том 1. - С.114-119.

5. Мелещик Л.В. Динаміка показників ремоделювання серця та діастолічних розладів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією І-ІІ ст. та високими нормальними цифрами артеріального тиску під впливом лікування // Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Зб. матер. конференції. - Тернопіль, 2007. - С.38-40.

6. Мелещик Л.В. Показники внутрисерцевої гемодинаміки у осіб з погранічним рівнем артеріального тиску // Матер. VI міжнародної конференції студентів та молодих вчених: "Новини і перспективи медичної науки”. - Дніпропетровськ, 2006. - С.116-117.

7. Васильєва Л.І., Мелещик Л.В. Використання тканинної допплерографії для діагностики діастолічної дисфункції у хворих гіпертонічною хворобою // Матер. регіональної науково-практичної конференції "Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”. - Івано-Франківськ, 2006. - С.18. Дисертант забезпечувала підбір та обстеження хворих, виконувала математичну обробку результатів, оформлювала роботу.

8. Мелещик Л.В. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью ІІ ст. // Матер. всеукраїнської науково-практичної конференції "Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”. - Вінниця, 2006. - С.81.

9. Мелещик Л.В. Частота серцевих скорочень та показники внутрисерцевої гемодинаміки у осіб з високими нормальними цифрами артеріального тиску // Матер. міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених "Актуальні питання в сучасній медицині”. - Харків, 2007. - С.86.