Внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові крововиливи в результаті розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку (клініка, діагностика, лікування) - Автореферат

Множинні АА, при розриві однієї з них, у 37,5% випадків, крім САК, ускладнюються внутрішньомозковою гематомою (ВМГ) або внутрішньошлуночковим крововиливом (ВШК), що значно погіршує стан хворих (І.І. Проаналізувати чинники та частоту виникнення внутрішньомозкових гематом і внутрішньошлуночкових крововиливів при розриві аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку. Проаналізувати чинники, які зумовлюють тяжкість стану хворих з внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами при розриві аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку. Розробити систему показань для транскраніальних та ендоваскулярних операцій та їх комбінацій, строків і послідовності їх виконання у хворих з внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами при розриві аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку. Вивчити ефективність фібринолізу у хворих з внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами внаслідок розриву аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку.Впродовж цього часу в Інституті на лікуванні перебували 1210 хворих з розривами АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку, у 17,4% з них виникли ускладнення у вигляді ВМГ і ВШК, що відповідає даним літератури (В.В. В залежності від анатомічної форми крововиливу хворі розподілені на дві групи: 1) 136 (64,5%) пацієнтів з ВМГ, 2) 75 (35,5%) - з ВШК: у 56 (74,7%) з них крововилив виник внаслідок прориву ВМГ у шлуночкову систему, у 19 (25,3%) діагностований тільки ВШК. 209 (99,1%) хворих госпіталізовані в гострому періоді крововиливу, стан 143 (68%) з них відповідав III-V ст. тяжкості за шкалою Hunt-Hess. Стан більшості хворих з гематомою обємом понад 40 мл був тяжчим, ніж пацієнтів з гематомою обємом до 40 мл. Таким чином, встановлено, що при АА ПМА-ПСА справа у 39% спостережень гематома була в лівій лобовій частці, при АА ПМА-ПСА зліва - у 33,3% спостережень гематому виявлено в правій лобовій частці.Розриви АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку ускладнилися ВМГ і ВШК у 17,4% випадків. Найбільш часто ці ускладнення виникали при розриві АА ділянки А2-А3 ПМА - у 37,7% випадків, найменш часто - при розриві АА ПМА-ПСА - у 15,8%. КТ головного мозку дозволяє не тільки виявити гематому, а й за її розташуванням і відношенням до базальних цистерн визначити попередню локалізацію АА. У 20 хворих з масивним САК базальний фібриноліз проведений з метою покращення ліквороциркуляції та профілактики вазоспазму: лише у 5 (25%) з цих пацієнтів виник вазоспазм, у хворих без фібринолізу - у 112 (53%) випадках. Дифузний ангіоспазм ІІІ ступеня (19 спостережень) був самостійним чинником, який погіршував результати лікування хворих з ВМГ і ВШК, його консервативна терапія у більшості випадків виявилася неефективною, що вимагало більш активного лікування у вигляді фармангіодилатації, яку було здійснено у 4 (21,1%) хворих.

Основний зміст роботи

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі - покращення результатів хірургічного лікування хворих з розривами аневризм переднього півкільця артеріального кола головного мозку, ускладнених внутрішньомозковими гематомами та внутрішньошлуночковими крововиливами, в гострому періоді.

1. Розриви АА переднього півкільця артеріального кола головного мозку ускладнилися ВМГ і ВШК у 17,4% випадків. Найбільш часто ці ускладнення виникали при розриві АА ділянки А2-А3 ПМА - у 37,7% випадків, найменш часто - при розриві АА ПМА-ПСА - у 15,8%. Виникнення ВМГ і ВШК зумовлені локалізацією аневризми та напрямком її дна, їм сприяють артеріальна гіпертензія (у 70,1% спостережень, Р<0,00001), повторний розрив АА (ВМГ - у 21% випадків, Р<0,003; ВШК і ВМГ та ВШК - у 40%, Р<0,00001). Розриви АА середніх і великих розмірів у 175 (83%) спостережень мали ускладнений перебіг.

2. Основними факторами, які визначають клінічний перебіг розриву АА та тяжкість стану хворих з ВМГ, є обєм гематоми більше 40 мл - у 45 (33%) спостережень, дислокація головного мозку та тотальний вазоспазм ІІІ ступеня - у 10 (7,4%). Основними факторами, що погіршують стан хворих з ВШК, є ступінь поширення крові по шлуночках мозку більше 4 балів за шкалою D.A. Graeb - у 44 (58,7%) випадків, оклюзійна гідроцефалія - у 15 (20%), ангіоспазм ІІІ ступеня - у 9 (12%).

3. КТ головного мозку дозволяє не тільки виявити гематому, а й за її розташуванням і відношенням до базальних цистерн визначити попередню локалізацію АА. Ангіографія вважається «золотим стандартом» діагностики АА. 3D-ангіогрфія дозволяє до операції уточнити напрямок дна АА, її відношення до навколишніх судин, а за наявності дивертикулів - зробити припущення про місце розриву аневризми, що полегшує її виділення та кліпування під час оперативного втручання. КТ і ангіографія виконані у всіх 211 хворих. ТКДГ (виконана у 128 (60,7%) пацієнтів) дозволяє діагностувати ангіоспазм та простежити його динаміку під час лікування.

4. У 204 (96,7%) випадках, коли тяжкість стану хворих була зумовлена обємним впливом гематоми, виконували мікрохірургічне втручання з видаленням ВМГ і кліпуванням АА. За невеликого обєму гематоми (до 20 мл), масивного ВШК і тяжкого соматичного статусу хворих доцільне едоваскулярне виключення АА, яке було здійснене у 4 (2%) випадках.

5. Оптимальні строки оперативного втручання за великого обєму гематоми (більше 40 мл) - перші три доби, у цей термін оперований 21 (46,7%) хворий. Повне видалення гематоми здійснене у 112 (82,3%) хворих, часткове - у 24 (17,7%). У 9 (12%) пацієнтів у тяжкому стані з ВШК і оклюзією лікворних шляхів здійснене зовнішнє дренування шлуночків. Завдяки застосуванню диференційованої лікувальної тактики вдалося знизити летальність хворих з 30-41% у 2006-2007 р. до 17-18% у 2009-2010 р. Частка хороших і задовільних результатів збільшилася відповідно з 31-54% до 60-68% (Р=0,02).

6. Фібриноліз є ефективним і перспективним методом санації шлуночків при ВШК, навіть з гемотампонадою; він був застосований у 2 пацієнтів з гемотампонадою шлуночків, в обох випадках отриманий позитивний результат. У 20 хворих з масивним САК базальний фібриноліз проведений з метою покращення ліквороциркуляції та профілактики вазоспазму: лише у 5 (25%) з цих пацієнтів виник вазоспазм, у хворих без фібринолізу - у 112 (53%) випадках. Результати лікування достовірні у порівнянні з такими у перші 3 доби (P<0,05).

7. Дифузний ангіоспазм ІІІ ступеня (19 спостережень) був самостійним чинником, який погіршував результати лікування хворих з ВМГ і ВШК, його консервативна терапія у більшості випадків виявилася неефективною, що вимагало більш активного лікування у вигляді фармангіодилатації, яку було здійснено у 4 (21,1%) хворих.

8. Використання розробленої на основі статистичного аналізу формули прогнозування результатів хірургічного лікування розривів АА, ускладнених крововиливами, дозволяє отримати достовірний прогноз у 89% випадків, що зумовлює доцільність її застосування в алгоритмі лікування аневризм.

Практичні рекомендації

1. За наявності гематоми обємом до 20 мл у функціонально важливих зонах мозку доцільне виключення АА, без урахування гематоми.

2. За наявності гематоми обємом понад 40 мл показане невідкладне хірургічне втручання, спрямоване на видалення гематоми і виключення аневризми. Протипоказанням до операції за великих обємів гематоми є тільки нестабільність гемодинаміки.

3. За тяжкого загального стану пацієнта та невеликого обєму гематоми (менше 20 мл) доцільне ендоваскулярне виключення аневризми.

4. Якщо за даними КТ головного мозку у шлуночках виявляють рідку кров (щільність від 20 до 60 ОД Houinsfield), відсутня оклюзійна гідроцефалія, доцільно виконати перфорацію кінцевої пластинки з дренуванням базальних цистерн або санацію шлуночків за допомогою розвантажувальних люмбальних пункцій.

5. Якщо за даними КТ головного мозку у шлуночках виявляють згортки крові (щільність від 61 до 90 ОД Houinsfield), і виникає оклюзія лікворних шляхів, виконують дренування шлуночків; у випадку гемотампонади шлуночків ефективний інтравентрикулярний фібриноліз.

6. Внутрішньоартеріальна фармангіодилатація - ефективний метод, її потрібно активно застосовувати при ангіоспазмі ІІІ ступеня, який не піддається консервативному лікуванню.

Список умовних скорочень

АА - артеріальна аневризма

АГ - ангіографія

ВМГ - внутрішньомозкова гематома

ВСА - внутрішня сонна артерія

ВШК - внутрішньошлуночковий крововилив

КТ - компютерна томографія

МРТ - магніторезонансна томографія

ПМА - передня мозкова артерія

ПСА - передня сполучна артерія

ТКДГ - транскраніальна допплерографія

ШНГ - шкала наслідків Глазго

1. Внутрижелудочковые кровоизлияния в результате разрыва аневризм переднего полукольца артериального круга головного мозга / О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, В.В. Мороз [и др.] // Інтегративна антропологія. - 2011. - №1. - С.55-58.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків).

2. Вазоспазм у больных с разрывом артериальных аневризм переднего полукольца, осложненных внутримозговыми и внутрижелудочковыми кровоизлияниями О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, В.В. Мороз [и др.] / Укр. мед. часопис. - 2011. - №2(82). - С.98-102.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань та написанні статті).

3. Хирургическое лечение разорвавшихся артериальных аневризм переднего полукольца, осложненных внутрижелудочковыми кровоизлияниями / Э.З. Аббасзаде, О.А. Цимейко, Н.И. Исаев, В.В. Мороз // Azerbaycan t?bab?tinin muasir nailiyy?tl?ri. - 2011. - №1. - С.185-187.

(Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань та написанні статті).

4. Внутримозговые гематомы в результате разрыва артериальных аневризм переднего полукольца / О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, И.И. Скорохода [и др.] // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2010. - вип.19, кн.2. - С.61-68.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань).

5. Цимейко О.А. Внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния при разрыве артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга. Клиника, диагностика, лечение / О.А. Цимейко, Э.З. Аббасзаде, Н. Шахин // Укр. нейрохірург. журн. - 2010. - №4. - С.16-20.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань).

6. Пат. № 56219 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб евакуації субарахноїдальних згустків крові при розривах артеріальних аневризм судин головного мозку / О.А. Цімейко, Е.З. Аббасзаде, В.В. Мороз, І.І. Скорохода, Н. Шахін; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». - №u201006562; заявл. 31.05.10.; опубл. 10.01.11. Бюл.№1.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань, формулюванні формули винаходу).

7. Пат. №56220. Україна, МПК А61В17/00. Спосіб евакуації субарахноїдальних рідких крововиливив при розривах артеріальних аневризм судин головного мозку / О.А. Цімейко, Е.З. Аббасзаде, В.В. Мороз, І.І. Скорохода, Н. Шахін; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». - № u201006563; заявл. 31.05.11.; опубл. 10.01.11. Бюл.№1.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань, формулюванні формули винаходу).

8. Оценка тяжести состояния больных с внутримозговыми гематомами в результате разрыва артериальных аневризм передних отделов виллизиева круга / Э.З. Аббасзаде, О.А. Цимейко, Н. Шахин [и др.] // Матеріали наук. симпозіуму «Проблемні питання медицини невідкладних станів», присвяч. 25-річчю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Київ, 20-21 трав. 2010 р.). - К., 2010. - С.19-20.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань).

9. Летальность у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в результате разрыва артериальных аневризм передних отделов виллизиева круга / Э.З. Аббасзаде, О.А. Цимейко, В.В Мороз [и др.] // Матеріали наук. симпозіуму «Проблемні питання медицини невідкладних станів», присвяч. 25-річчю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Київ, 20-21 трав. 2010 р.). - К., 2010. - С.20-21.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань і написанні тез).

10. Возможности современного нейрохирургического лечения аневризм головного мозга / О.А. Цимейко, Н. Шахин, И.И. Скорохода [и др.] // Матеріали конференції нейрохірургів України за участю НДІ нейрохірургії ім. акад. М.Н. Бурденка РАМН «Проблеми реконструктивної та відновної нейрохірургії», (АР Крим, Партеніт, 6-8 жовт. 2010 р.). - Укр. нейрохірург. журн. - 2010. - №3. - С.63.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань і написанні тез).

11.Интратекальный фибринолиз в лечении разорвавшихся аневризм головного мозга / О.А. Цимейко, Н. Шахин, И.И. Скорохода [и др.] // Матеріали конференції нейрохірургів України за участю НДІ нейрохірургії ім. акад. М.Н. Бурденка РАМН «Проблеми реконструктивної та відновної нейрохірургії», (АР Крим, Партеніт, 6-8 жовт. 2010 р.). - Укр. нейрохірург. журн. - 2010. - №3. - С.64.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні даних літератури, аналізі клінічних випадків, участі у виконанні оперативних втручань і написанні тез).