Внебольничная пневмония в Карелии: особенности этиопатогенеза и клинической картины - Автореферат

Внебольничная пневмония (ВП) представляет серьезную медико-социальную проблему здравоохранения России, так как является распространенной патологией, поражающей различные возрастные группы населения, с сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости, зачастую с осложненным и затяжным течением, обусловливающим значительную временную потерю трудоспособности и затраты на лечение, а также с достаточно высоким уровнем смертности, несмотря на очевидный прогресс в лечении заболевания (Чучалин А. Г., 2003; 2006). Несмотря на убедительные данные об активном участии окислительного стресса в патогенезе ВП, исследований, посвященных изучению состояния системы перекисное окисление липидов (ПОЛ)-АОЗ у больных этой патологией в Карелии ранее не проводилось. Оценена резистентность пневмококка, как основного возбудителя внебольничной пневмонии в Карелии, к наиболее часто используемым для лечения АБП в динамике с 1999 по 2005 гг. у пациентов разных возрастных групп. В исследование с 1999 по 2005 гг. вошло 898 больных с ВП в возрасте от 16 до 89 лет (средний возраст 45,8 10,2 лет), родившихся и постоянно или длительно (более 15 лет) проживающих в Карелии. Нами проанализирован спектр стартовых АБП, которые использовались для лечения ВП врачами первичного звена здравоохранения по данным амбулаторных карт 1264 пациентов с этой патологией, получавших лечение в поликлинических условиях с 1999 по 2005 гг. Оказалось, что из всех назначаемых АБ за период проведения исследования лидировали группы пенициллинов и макролидов (ими было пролечено 43,1 и 27,8% пациентов каждой), реже применялись другие антибактериальные средства: фторхинолоны, цефалоспорины, тетрациклины, ко-тримоксазол и аминогликозиды (они были назначены 11,4, 8,0, 5,7, 1,2 и 0,7% всех больных соответственно).Основным возбудителем внебольничной пневмонии в регионе является пневмококк, который выделен из мокроты в 57,8% случаев заболевания с установленной этиологией и лидирует во всех возрастных группах больных. Однако с возрастом происходит уменьшение его этиологической значимости с 70,7% у пациентов 16-29 лет до 25,0% у пациентов 75-89 лет, что может объясняться угнетением нормального бактериального пейзажа, развивающимися нарушениями глотания и ослабеванием защитных механизмов респираторного тракта у лиц пожилого возраста. Среди выделенных штаммов пневмококка, вызывающих развитие внебольничной пневмонии в Карелии, пенициллиноустойчивые штаммы составляют 62,7%; при этом изолированная пенициллинорезистентность, а также сочетание толерантности к пенициллину с устойчивостью к эритромицину и эритромицину с тетрациклином отмечены в 15,8, 26,5 и 20,4% случаях соответственно. Количество нечувствительных к антибиотикам штаммов пневмококка с возрастом увеличивается с 40,2% у пациентов 16-29 лет до 83,3% у пациентов 75-89 лет, при этом у пожилых больных выделяются только полирезистентные штаммы микроорганизма, что может объясняться частыми и длительными госпитализациями и необходимостью антибактериального лечения лиц пожилого возраста вследствие их мультиморбидности. Наиболее часто для стартовой терапии внебольничной пневмонии в Карелии используются препараты группы пенициллинов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов (пролечено 43,1, 27,8, 11,4 и 8,0% пациентов соответственно за 7 лет), причем в динамике с 1999 по 2005 гг. в первой группе чаще используется амоксициллин, во второй - макролиды с улучшенными фармакологическими свойствами, в третьей - респираторные фторхинолоны, в четвертой - цефуроксим аксетил, что соответствует рекомендательным документам по лечению патологии.

1. Для клинической картины внебольничной пневмонии у жителей Карелии характерны такие симптомы, как кашель (95,7%), лихорадка (91,6%) с другими проявлениями интоксикации (84,9%) и боль в грудной клетке при дыхании и/или кашле (59,2%). При физикальном обследовании наиболее часто отмечаются притупление перкуторного звука (55,8%), усиление бронхофонии и голосового дрожания (соответственно 45,8 и 35,2%), а также влажные мелкопузырчатые хрипы (40,3%). Легочные осложнения заболевания доминируют над внелегочными: 26,6% случаев против 0,5%. Нормализация величины СОЭ и ФВД отстают от клинико-рентгенологического разрешения заболевания (СОЭ нормализовалась у 84,2%, а ФВД - у 28,8% пациентов из 890 выздоровевших). Однако в целом длительное разрешение воспалительного процесса в легких не типично и отмечается только в 7,4% случаев.

2. Основным возбудителем внебольничной пневмонии в регионе является пневмококк, который выделен из мокроты в 57,8% случаев заболевания с установленной этиологией и лидирует во всех возрастных группах больных. Однако с возрастом происходит уменьшение его этиологической значимости с 70,7% у пациентов 16-29 лет до 25,0% у пациентов 75-89 лет, что может объясняться угнетением нормального бактериального пейзажа, развивающимися нарушениями глотания и ослабеванием защитных механизмов респираторного тракта у лиц пожилого возраста.

3. Среди выделенных штаммов пневмококка, вызывающих развитие внебольничной пневмонии в Карелии, пенициллиноустойчивые штаммы составляют 62,7%; при этом изолированная пенициллинорезистентность, а также сочетание толерантности к пенициллину с устойчивостью к эритромицину и эритромицину с тетрациклином отмечены в 15,8, 26,5 и 20,4% случаях соответственно. Количество нечувствительных к антибиотикам штаммов пневмококка с возрастом увеличивается с 40,2% у пациентов 16-29 лет до 83,3% у пациентов 75-89 лет, при этом у пожилых больных выделяются только полирезистентные штаммы микроорганизма, что может объясняться частыми и длительными госпитализациями и необходимостью антибактериального лечения лиц пожилого возраста вследствие их мультиморбидности.

4. Наиболее часто для стартовой терапии внебольничной пневмонии в Карелии используются препараты группы пенициллинов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов (пролечено 43,1, 27,8, 11,4 и 8,0% пациентов соответственно за 7 лет), причем в динамике с 1999 по 2005 гг. в первой группе чаще используется амоксициллин, во второй - макролиды с улучшенными фармакологическими свойствами, в третьей - респираторные фторхинолоны, в четвертой - цефуроксим аксетил, что соответствует рекомендательным документам по лечению патологии.

5. Микроэлементный статус больных внебольничной пневмонией характеризуется синергичным взаимодействием между Zn и Mg (r = 0,66), Li и Fe (r = 0,71) и обратной зависимостью между Pb и Zn (r = -0,46), Pb и Mg (r = -0,52), Cd и Fe (r = -0,48), Cd и Cu (r = -0,50). При разрешении заболевания ослабевает синергичное взаимодействие между Li и Fe (r = 0,52) и антагонистическое - между Pb и Mg (r = -0,48) и развивается синергизм между Cu и Mg (r = 0,47) и антагонизм между Zn и Cd (r = -0,64), Cu и Pb (r = -0,54), что отражает динамику развития воспалительного процесса в легких.

6. Развитие воспалительного процесса в легких сопровождается объемзависимым нарастанием процессов перекисного окисления липидов при параллельном истощении антиоксидантной защиты организма (у больных с сегментарной, долевой и билобарной пневмонией уровень МДА 11,1 0,1, 13,4 0,2 и 15,6 0,1 мкмоль/мг и активность СОД 0,71 0,2, 0,60 0,3 и 0,52 0,2 ЕА/мл соответственно), что способствует более тяжелому течению заболевания.

7. У пациентов с внебольничной пневмонией уровень активности СОД прямо коррелирует с МК Cu (r = 0,41) и Mn (r = 0,61), и обратно - с МК Pb (r = -0,47); содержание МДА обратно коррелирует с МК Li (r = -0,69), а прямая корреляция установлена между его уровнем и МК Cd (r = 0,75), что свидетельствует об участии указанных микроэлементов в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита организма.

8. У больных внебольничной пневмонией в дебюте заболевания по данным метода ЯМР, обнаружена (де)гидратационная компенсация изменения содержания воды, связанной белками сыворотки крови, которая является практически полной. Полученные данные отражают наличие приспособительной физико-химической реакции, направленной на поддержание коллоидно-осмотического давления крови на ранних стадиях развития воспалительного процесса неизменным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует проводить мониторирование антибиотикорезистентности пневмококка на территории Карелии в связи с высокой, нарастающей в динамике его устойчивостью к антибактериальным препаратам для анализа причин складывающейся ситуации и разработки эффективных мер по ее улучшению.

2. Необходимо проведение противопневмококковой вакцинации лиц пожилого и старческого возраста в Карелии в связи с увеличивающимся с возрастом выделением устойчивых к антибиотикам штаммов S. pneumo-niae при внебольничной пневмонии.

3. Для оптимизации лечения амбулаторной пневмонии в Карелии следует проводить регулярное повышение уровня знаний врачей первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов, врачей общей практики) по вопросам адекватной современной антибактериальной терапии заболевания в амбулаторных условиях.

4. Необходимо использование упреждающей и текущей коррекции диетического (употребление хлеба с отрубями, бобовых, круп, орехов и бутылированной воды с нормальным или повышенным содержанием ионов магния) и медикаментозного (магнийсодержащие препараты) характера выявленного у здоровых и сохраняющегося у больных внебольничной пневмонией жителей Карелии дефицита магния.

5. Терапия амбулаторного воспаления легких у лиц мужского и женского пола должна проводиться для первых - на фоне диеты, обогащенной марганец-, железо- и цинксодержащими продуктами (бобовые, крупы, зелень, мясо- и морепродукты, орехи и др.) и включать медикаментозные препараты, содержащие указанные микроэлементы; для вторых в лечебные мероприятия должны быть включены марганецсодержащие средства и продукты (отруби, бобовые, овощи и др.), что связано со сниженным уровнем указанных микроэлементов по сравнению со здоровыми лицами соответствующего пола.

6. Для здоровых жителей региона необходима диетическая коррекция высокого уровня перекисного окисления липидов литий- и марганецсодержащими антиоксидантными продуктами (укроп, свекла, зеленые листовые овощи и пр.) и препаратами, содержащими марганец.

7. Лечебные мероприятия у больных внебольничной пневмонией должны включать применение антиоксидантных средств, имеющих в своем составе марганец и медь и проводиться на фоне рациональной диетотерапии, обогащенной антиоксидантными продуктами, содержащими литий, марганец и медь (яблоки, морковь, укроп, шпинат и пр.), что связано с нарастанием у них интенсивности пероксидации при усугубляющемся дефиците антиокислительной обеспеченности организма.

1. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А., Белозерова А. С. Адаптационные изменения системы внешнего дыхания у мигрантов // Адаптация организма к природным и экосоциальным условиям среды: Материалы международной конференции, Магадан, 20-22 октября. 1998. Магадан, 1998. С. 31.

2. Доршакова Н. В., Горюнов А. С., Карапетян Т. А. К вопросу о формировании «адаптационного синдрома» у здоровых жителей региона Карелии // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Материалы международного симпозиума, Москва, 10-13 ноября. 1998. Москва: Изд-во РУДН, 1998. С. 111-112.

3. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Влияние факторов окружающей среды на здоровье населения Республики Карелия // Итоги и перспективы развития современной медицины в контексте 21 века: Материалы международного симпозиума, Бишкек, 16-20 июня. 1998. Бишкек, 1998. С. 56-62.

4. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В., Ильина Ю. М. Состояние системы ПОЛ и антиоксидантов у здоровых и больных хроническим бронхитом в регионе Карелии // Пульмонология. VIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме, Москва. 1998. М.: Универсум паблишинг, 1998. С. 379.

5. Karapetyan T. A., Dorshakova N. V. Evaluation of the environment and the state of homeostasis of inhabitants of quality of Karelia // International conference on ecotoxicology and environmental safety: Materials of conference, Stambul (Turkey), 12-14 June. 1998. Stambul (Turkey), 1998. Р. 102.

6. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Внедрение геоинформационных технологий в медико-экологические исследования республики Карелия // X Всероссийская конференция по медицинской географии с международным участием: Материалы конференции, С-Петербург, 22-24 ноября. 1999. СПБ, 1999. С. 102-103.

7. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А., Барсукова О. Ю. Изменение системы внешнего дыхания у мигрантов при адаптации к холоду // Пульмонология. IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме, Москва, 31октября - 3 ноября. 1999. М.: Универсум паблишинг, 1999. С. 181.

8. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Окружающая среда и заболеваемость болезнями органов дыхания в Карелии // Пульмонология. IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме, Москва, 31 октября - 3 ноября. 1999. М.: Универсум паблишинг, 1999. С. 235.

9. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Итоги пульмонологического скрининга населения Карелии // Вестник РУДН. Серия Медицина. Москва. 2000. №3. С. 39-42.

10. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. О необходимости коррекции нарушений в системе ПОЛ - антиоксиданты у здоровых и больных хроническим бронхитом в регионе Карелии // Республиканская научно-практическая конференция терапевтов: Тез. докл., Петрозаводск, 25-26 октября. 2000. Петрозаводск: Изд-во ПЕТРГУ, 2000. С. 31-32.

11. Оглоблин Г. В., Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Состояние атмосферы и заболеваемость органов дыхания // Биометеорология человека: Материалы международного конгресса, С-Петербург, 26-28 октября. 2000. СПБ.: Изд-во РГМУ, 2000. С. 98-99.

12. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Причины развития бронхолегочной патологии в Карелии // IV Всероссийская медико-биологическая конференция молодых ученых: Материалы конференции, Санкт-Петербург, 14-15 января. 2001. СПБ.: СПБГУ, 2001. С. 104.

13. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Влияние факторов окружающей среды Европейского Севера на состояние здоровья населения на примере Республики Карелия // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Сб. материалов международной научной конференции, Сургут, 29-31 мая. 2002. Сургут: СУРГУ, 2002. С. 32-39.

14. Karapetyan T. A., Dorshakova N. V. Quality of the environment and population health in the Karelia Republic // AMAP conference and workshop: impacts of POPS and mercury on Arctic environments and humans: Materials of International conference of Arctic monitoring, Tromso (Norway), Jan. 20-24. 2002. Tromso (Norway), 2002. P. 47.

15. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Причины развития и состояние некоторых параметров неспецифической резистентности организма при хронической бронхолегочной патологии // Медицинский академический журнал. 2002. №4. С. 83-90.

16. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Эволюция болезней человека в процессе развития общества // Российский семейный врач. 2002. №4. С. 26-29.

17. Karapetyan T. A. A question of the influence of the environment quality on respiratory morbidity in Karelia Republic // Circumpolar Wellbeing, Health and Adaptation: Materials of the 3rd International Kastelli Symposium, Oulu (Finland), Nov. 22-23. 2002. Oulu (Finland), 2002. P. 23.

18. Karapetyan T. A., Dorshakova N. V. Pulmonary screening and research of some parameters of nonspecific resistance among factory workers // Living and working in the North: Materials of International symposium, Kostomus, Oct. 28-30. 2003. Petrozavodsk: PSU, 2003. P. 61-64.

19. Larina N. A., Dorshakova N. V., Karapetyan T. A., Golubchenko V. S. Specific features of etiology and the course of pneumonia in Karelia (on the base of the therapeutical department) // Living and working in the North: Materials of International symposium, Kostomus, Oct. 28-30. 2003. Petrozavodsk: PSU, 2003. P. 75-76.

20. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Сопоставление результатов скрининга ХОБЛ с изучением иммунного статуса // Пульмонология. Приложение. XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме, Санкт-Петербург, 10-14 ноября. 2003. М.: Универсум паблишинг, 2003. С. 357.

21. Карапетян Т. А., Масюк В. С. Клиника и диагностика «атипичной пневмонии» // Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-западе России: Тез. док. IV Международной конференции, Петрозаводск, 18-20 сентября. 2003. Петрозаводск: ПЕТРГУ, 2003. С. 46-48.

22. Ларина Н. А., Доршакова Н. В., Карапетян Т. А., Голубченко В. С. Особенности этиологии пневмонии в Карелии (на примере терапевтического отделения общего профиля) // Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-Западе России: Тез. док. IV Международной конференции, Петрозаводск, 18-20 сентября. 2003. Петрозаводск: ПЕТРГУ, 2003. С. 44-46.

23. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Некоторые аспекты качества среды жизнедеятельности коренного населения Республики Карелия // Глобализация и устойчивое развитие Приполярного Севера: Материалы международной IX конференции по сотрудничеству приполярных университетов, Петрозаводск, 20-23 сентября, 2004. Петрозаводск: ПЕТРГУ, 2004. С. 78-81.

Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Особенности патологии жителей Севера // Экология человека. №6. 2004. С. 48-52.

Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Средовые факторы и состояние здоровья коренного населения в Республике Карелия // Здоровье и образование в 21 веке: Материалы 5-ой Международной научно-практической конференции, Москва, 21-23 октября. 2004. М.: РУДН, 2004. С. 118-120.

Karapetyan T. A., Larina N. A., Dorshakova N. V., Golubchenko V. S. Pneumonia in Karelia: specific features of etiology // Pulmonology. 2004. Suppl. P. 218.

24. Жестяников А. Л., Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Роль дисбаланса микроэлементов в патогенезе вегетативных и кардиоваскулярных расстройств у жителей Карелии // Бюллетень сибирской медицины. 2005. Т. 4, прил. 1. С. 5.

25. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Состояние здоровья детей и подростков в Карелии в контексте влияния факторов окружающей среды // Фундаментальные исследования. 2006. №12. С. 93-94.

26. Карапетян Т. А. Особенности внебольничной пневмонии в Республике Карелия // Российский семейный врач. 2006. №1. С. 41-42.

27. Карапетян Т. А. Проблема антибиотикорезистентности пневмококка в Карелии // Фундаментальные исследования. 2006. №12. С. 94-96.

28. Карапетян Т. А. Состояние мембранозависимых процессов и микроэлементный гомеостаз у больных внебольничной пневмонией жителей Карелии // Наука и образование 2007: Материалы международной научно-технической конференции, Мурманск, 4-13 апреля. 2007 г. ФГОУ ВПО МГТУ, 2007. [электронный ресурс] электрон. текст дан. (18 Мб) 1 опт. компакт-диск (CD-ROM). Систем требования: PC не ниже класса Pentium I; 32 MB RAM; свободное место на HDD 100 Мб; Windows 9х, 2000, ХР; дисковод CD-ROM 2-х и выше. НТЦ «Информрегистр» 0320700491 от 05.03.07

29. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Проблемы патологии человека в условиях изменения окружающей среды // Татищевские чтения: актуальные проблемы науки и практики: Материалы международной научной конференции, Тольятти, 18-21 апреля. 2007. Тольятти: Волжский университет им. В. Н. Татищева, 2007. С. 115-122.

30. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Состояние здоровья населения Севера России // Вопросы Севера. 2007. №3. С. 8-12.

31. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Преподавание раздела «пульмонология» для врачей общей практики/семейных врачей // Клинические протоколы в общей врачебной практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 9-10 октября. 2007. СПБ: Национальный регистр, 2007. С. 202-203.

32. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Стартовая антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии в Карелии // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса, Казань, 2-5 октября. 2007. Казань: Идел-Пресс, 2007. С. 136.

33. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при внебольничной пневмонии в Карелии // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса, Казань, 2-5 октября. 2007. Казань: Идел-Пресс, 2007. С. 136.

34. Карапетян Т. А. Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии в Карелии // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса, Казань, 2-5 октября. 2007. Казань: Идел-Пресс, 2007. С. 123-124.

35. Доршакова Н. В., Карапетян Т. А. Анализ стартовых режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях Карелии // Российский медицинский форум: Сборник тезисов, Москва, 17-19 октября. 2007. М.: Бизнес-консалтинг, 2007. С. 4-6.

36. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. К вопросу о преподавании раздела «пульмонология» в модуле «внутренние болезни» для врачей общей практики/семейных врачей // Университеты в образовательном пространстве региона: опыт, традиции и инновации: Материалы научно-методической конференции, Петрозаводск, 21-23 ноября. 2007. Петрозаводск, ПЕТРГУ. 2007. С. 140-142.

37. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Динамика пенициллинорезистентности пневмококка у больных внебольничной пневмонией в Карелии // Экологическое образование и экологическая наука для устойчивого развития: Материалы V международной научно-практической конференции, Архангельск, 19-21 ноября. 2007. Архангельск, Издательский центр Поморского университета. 2007. С. 279-283.

38. Карапетян Т. А. Внебольничная пневмония сегодня // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия Медицина. 2008. № 1. С. 3-13.

39. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В., Ларина Н. А. Этиология внебольничной пневмонии в Карелии // Врач. 2008. №2. С. 39-41.

40. Карапетян Т. А., Доршакова Н. В. Внебольничная пневмония в Карелии. Петрозаводск: Изд-во ПЕТРГУ, 2008. 220 с.

Размещено на .ru