Влияние способа формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза на пародонт опорных зубов при хроническом генерализованном пародонтите - Диссертация

Поражения пародонта наряду с кариесом являются одной из основных причин потери зубов ХГП существенно снижает функциональные возможности зубочелюстной системы, ухудшает показатели качества жизни человека [105, 164], часто сочетается с патологией внутренних органов и систем и отличается недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения [192, 201, 203]. Ортопедическое лечение при ХГП проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих ее течение [46, 97]. Провести оценку индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann - Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах челюстей. Впервые проведено изучение гигиены полости рта по индексу Green, Vermillion (1960, 1964) и индексу кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann - Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами при разных технологиях их моделирования у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах челюстей. Впервые у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести проведена оценка влияния специального гигиенического протокола на качество личной гигиены полости рта и выраженность воспаления в десне, а также на показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности мостовидного протеза.Грудянов даже полагает, что [67, 70] изменения нормальной анатомии полости рта, связанной с появлением у пациентов большого количества реставраций, ортопедических конструкций, ортодонтических аппаратов зачастую приводит к катастрофическому падению уровня гигиены. Бактерии важны для инициирования заболеваний пародонта, хотя они не оказывают прямого разрушительного воздействия на кость и соединительную ткань, но косвенно запускают воспалительный процесс в тканях десны, который и инициирует пародонтит. При ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами существует вероятность острой травмы пародонта: при ретракции десны, препарировании, проверке каркаса, снятии временных коронок и т.д. Для качественной оценки патологии слизистой оболочки полости рта и пародонта на этапах протезирования необходимо учитывать основные этиологические факторы их возникновения: различные варианты травматизации и перегрузки. План профилактики заболеваний пародонта после протезирования мостовидными протезами должен включать обучение особенностям гигиены полости рта больных - уход за естественными зубами и мостовидными протезами [126, 152], особенно при заболеваниях пародонта после наложения всех видов шин [29].Smulow [315, 316] заменили роль окклюзионной травмы как причины пародонтита на роль фактора, сопутствующего разрушению тканей пародонта в процессе развития заболевания. Эта теория была основана на концепции, согласно которой после инициирования процесса заболевания бактериями окклюзионная травма изменяет ход воспалительного процесса, что приводит к значительным повреждениям опорно-удерживающих структур пародонта. При окклюзионных нарушениях наблюдается неравномерное распределение жевательной нагрузки, при этом часть зубов подвергается функциональной перегрузке, а пародонт остальных испытывает функциональную недостаточность. Длительное отсутствие функциональной нагрузки приводит к развитию вазоконстрикции, а со временем - и к морфологическим изменениям в структуре сосудистых стенок пародонта. Продолжительная перегрузка вызывает нарушение трофики пародонта, прогрессирующую деструкцию и как следствие патологическую подвижность зубов.Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта должно являться частью мультидисциплинарного подхода и проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих течение болезни [175, 353]. Если у больного начальная стадия пародонтита и выявлены преждевременные контакты, то правильно проведенное избирательное пришлифовывание зубов может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания [82, 94]. Если же наблюдается уже развившаяся стадия пародонтита, то необходимо шинирование, которое является важнейшим моментом в процессе устранения или, значительно чаще, уменьшения функциональной перегрузки зубов [88, 127, 175]. В среднем один окклюзионный контакт наблюдался на одной единице (на зубе, коронке, искусственном зубе, абатменте, части понтика) и его антагонисте. Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая площадь жевател

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Зависимость прогноза результата ортопедического лечения от гигиенического состояния полости рта у пациентов с заболеваниями пародонта

1.2 Влияние хронической окклюзионной травмы на состояние пародонта

1.3 Особенности протезирования дефектов зубных рядов у больных с патологией пародонта

1.4 Методы оценки состояния пародонта

Глава 2. Материал и методы исследований

2.1 Клинические методы исследования

2.2 Параклинические методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Результаты клинического обследования

3.1.1 Результаты анкетирования и осмотра пациентов

3.1.2 Результаты осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами

3.1.3 Результаты определения биотипа десны и уровня расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois

3.1.4 Наличие зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964)

3.1.5 Результаты изучения кровоточивости десневой борозды

3.1.6 Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза

3.2 Результаты дополнительных методов исследования

3.2.1 Результаты изучения развернутых пародонтальных карт при компьютеризированном обследовании Florida Probe

3.2.2 Результаты исследования кровотока в тканях пародонта

3.2.3 Результаты динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США)

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

4.1 Обсуждение результатов клинических исследований

4.1.1 Обсуждение данных осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами

4.1.2 Обсуждение результатов определения биотипа десны

4.1.3 Обсуждение полученных индексов зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964)

4.1.4 Обсуждение результатов изучения кровоточивости десневой борозды

4.2 Обсуждение результатов дополнительных методов исследования

4.2.1 Обсуждение результатов рентгенологического исследования

4.2.2 Обсуждения данных оценки состояния пародонта и изучения развернутых пародонтальных карт программно-аппаратным комплексом «Florida Probe

4.2.3 Обсуждение результатов исследования кровотока в тканях пародонта

4.2.4 Оценка хронометрирования эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза и динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США)

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение

Актуальность работы. Среди заболеваний пародонта одним из наиболее тяжелых и распространенных является хронический генерализованный пародонтит (ХГП). Результаты второго национального эпидемиологического стоматологического обследования свидетельствуют о том, что более трети детей и подростков имеют признаки поражения тканей пародонта. В старших возрастных группах количество лиц с воспалительными заболеваниями пародонта составляет 80-100 % [70, 241]. Поражения пародонта наряду с кариесом являются одной из основных причин потери зубов ХГП существенно снижает функциональные возможности зубочелюстной системы, ухудшает показатели качества жизни человека [105, 164], часто сочетается с патологией внутренних органов и систем и отличается недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения [192, 201, 203].

Адгезия микроорганизмов полости рта к поверхности зубов и реставрационных стоматологических материалов является пусковым моментом в развитии кариеса и заболеваний пародонта [67, 181, 182, 259]. По данным Л.Ю.Ореховой с соавт. [182] фактор адгезии реставрационного материала преимущественно связан со структурой его поверхности и к тому же зависит от ее критического напряжения. При протезировании объем биопленки зависит не только от характера поверхности, но и от величины зазора между тканями зуба и реставрациями [5, 79, 238].

Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, так как пока основными материалами для их изготовления являются пластмассы и композиционные материалы, которые отличаются пористостью, фазовой неоднородностью, относительно шероховатой поверхностью. В экспериментальных и клинических исследованиях акриловые стоматологические материалы продемонстрировали наибольшую адсорбционную способность всех слюнных протеинов и легко адгезировали зубной налет [42, 134, 238, 240, 259]. К тому же в процессе эксплуатации показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность микроорганизмов [182].

Для предупреждения воспалительных осложнений при протезировании необходимо использовать местно антимикробные препараты воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору, но их длительное использование опасно развитием дисбиоза [76, 107, 194].

На характер течения пародонтита и эффективность его лечения влияют профилактика, ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение. Ортопедическое лечение при ХГП проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих ее течение [46, 97]. Окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита [44, 97]. Устранение или уменьшение травматической окклюзии ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические и хирургические мероприятия становятся более эффективными [173, 174, 175].

Распространенным методом ортопедического лечения ХГП является протезирование шинирующими мостовидными протезами [88, 110, 124, 127, 161]. Однако, не правильно спланированное и проведенное ортопедическое лечение может привести к функциональной перегрузке, окклюзионной травме и обострению заболевания пародонта. Для конкретного пациента выбор конструкционного материала должен быть оптимален с учетом состояния тканей пародонта, анатомо-топографических особенностей дефектов зубных рядов, окклюзии и т.п. [42, 134, 175, 198].

По данным И.Ю. Лебеденко с соавт., оценка статической и динамической окклюзии в полости рта затруднена, иногда сопровождается ошибками [142]. Изучение правильно установленных в артикулятор моделей позволяет подтвердить или опровергнуть результаты внутриротового обследования. В связи с этим необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, ортодонтического и реставрационного лечения, сокращает время клинического приема 9, 49, 63, 113, 142, 179, 191, 207, 222, 226, 251, 264, 265, 266, 286].

J.R. Ivanhoe и R.D. Vaught [329] считают, что окклюзия особенно важна для несъемных протезов, поэтому необходимо выбирать не только окклюзионную схему, но и способ регистрации центрального соотношения челюстей, и адекватный материал для протеза и окклюзионной поверхности зубов-антагонистов.

Таким образом, литературные данные показывают признание важной роли окклюзионной дисгармонии в патогенезе заболеваний пародонта. Проблема устранения и предупреждения функциональной перегрузки при ортопедическом лечении несъемными конструкциями по-прежнему остается актуальной. Но при этом конкретные рекомендации по реконструкции окклюзии и выбор окклюзионной концепции у разных авторов не совпадают, иногда противореча друг другу. Особенно важное значение имеют окклюзионные взаимоотношения на начальных этапах комплексного лечения заболеваний пародонта.

В доступной литературе нам не удалось найти сравнительной оценки влияния ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами при моделировании их в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе на кровообращение пародонта опорных зубов. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения пародонта у больных ХГП непосредственно после атравматичного препарирования, в ближайшие и отдаленные сроки после наложения временных акриловых несъемных протезов при разных способах моделирования окклюзионной поверхности. Мало изучена зависимость восстановления кровообращения от качества личной гигиены, подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования. Гигиенический протокол подготовки и ведения пациентов на начальных этапах протезирования пациентов с ХГП до сих пор не достаточно точно обоснован. Вместе с тем, решение этих вопросов будет способствовать профилактике обострения ХГП и функциональной перегрузки зубов на этапах ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования протезами.

Цель исследования

Профилактика обострения воспаления и функциональной перегрузки пародонта опорных зубов при протезировании временными мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Задачи исследования: 1. Провести оценку индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann - Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах челюстей.

2. Изучить динамику и сравнить показатели микроциркуляторных изменений в пародонте опорных зубов на этапах ортопедического лечения этих пациентов временными мостовидными протезами, смоделированными в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе.

3. На основании полученных данных обосновать преимущества работы с артикулятором при моделировании временных мостовидных протезов у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

4. Оценить влияние специального гигиенического протокола на показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза.

Научная новизна

1. Впервые проведено изучение гигиены полости рта по индексу Green, Vermillion (1960, 1964) и индексу кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann - Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами при разных технологиях их моделирования у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах челюстей.

2. Впервые изучена динамика микроциркуляторных изменений в пародонте зубов этих пациентов на этапах ортопедического лечения временными мостовидными протезами, смоделированными в окклюдаторе или полностью регулируемом артикуляторе.

3. На основании полученных данных впервые обоснованы преимущества работы с полностью регулируемым артикулятором при моделировании временных мостовидных протезов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

4. Впервые у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести проведена оценка влияния специального гигиенического протокола на качество личной гигиены полости рта и выраженность воспаления в десне, а также на показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности мостовидного протеза.

5. Впервые с помощью метода ультразвуковой допплерографии изучены особенности кровотока десны непосредственно после ортопедической подготовки зубов, а также динамика его нарушений в ближайшие сроки после наложения временных мостовидных протезов у пациентов с ХГП средней степени тяжести.

Практическая значимость работы

Динамика индексов индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann - Cowell (1975) доказывает бесспорную необходимость и эффективность применения специального гигиенического протокола при протезировании временными акриловыми несъемными конструкциями для профилактики обострения ХГП на начальных этапах его комплексного лечения. Выявлена зависимость отклонений показателей кровотока пародонта от уровня гигиены полости рта. Определена частота как биотипов десны Х.П. Мюллеру [166] так и различных уровней расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333]. Определены тенденции восстановления кровообращения в пародонте в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза и алгоритма ведения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при их ортопедическом лечении.

Установлено, что наиболее оперативную и точную информацию о состоянии тканей пародонта в период ортопедического лечения временными акриловыми протезами дает ультразвуковая допплерография сосудов пародонта Данные можно использовать для оценки трофики и репаративных процессов в пародонте, а также для обоснования алгоритма ведения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в период ортопедического лечения временными акриловыми несъемными протезами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании анализа динамики индекса индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964), индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann - Cowell (1975) и показателей кровотока пародонта у пациентов с ХГП средней степени тяжести установлено уменьшение вероятности возникновения функциональной перегрузки зубов при формировании окклюзионной поверхности временного акрилового протеза в полностью регулируемом артикуляторе.

2. Сдвиги показателей кровотока в пародонте опорных зубов мостовидного протеза позволяют количественно оценить степень его нарушения после препарирования. Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пародонтологии, пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их ортопедическом лечении, изучении микроциркуляции в тканях пародонта с помощью ультразвуковой допплеровской флоуметрии и статистической обработке результатов исследования.