Влияние протоколов (стандартов) на качество оказания помощи больным ХОБЛ и результаты скрининга больных с бронхообструктивным синдромом в Республике Татарстан - Автореферат

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему, которая пока не имеет тенденции к улучшению. ХОБЛ - хроническое, экологически опосредованное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности [Celli B.R. et al., 2004]. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти, что составляет около 4 % в общей структуре [Чучалин А.Г., 2008], а ведущей причиной этого хронического неинфекционного заболевания является табакокурение [Чучалин А.Г., 2009]. Анализ оказания помощи больным ХОБЛ в амбулаторной практике врачами первичного звена здравоохранения свидетельствовал о большом количестве диагностических и врачебных ошибок [Шмелева Н.М. и др., 2008]. Впервые в Республике Татарстан проведена оценка эффективности внедрения протоколов по диагностике и ведению больных ХОБЛ в Республике Татарстан за 6 лет (1999-2000 и 2005 годы) и доказано их достоверное влияние на качество ведения больных с этой нозологией.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 238 источников, из них - 122 отечественных и 116 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективный анализ карт стационарных больных ХОБЛ в Республике Татарстан был проведен в 1999-2000 годах (316 медицинских карт стационарных больных числом с первичным диагнозом хронический бронхит, в 1999 году 181 случай и в 2000 году 135 случаев). Был использован термин «хронический бронхит», а не ХОБЛ, поскольку последний в документации стационаров еще не был введен в практическое использование.

За период 2005-2006 годы (6 лет с момента применения локальных протоколов) было проанализировано 1088 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в многопрофильные больницы Республики Татарстан с диагнозом ХОБЛ. По запросу отдела качества Минздрава были получены медицинские карты, содержание которых было формализовано в виде электронных баз данных, удобных для дальнейшей обработки. По согласованию с Министерством здравоохранения Республики Татарстан в исследовании были использованы медицинские карты стационарных больных Республиканской клинической больницы Минздрава РТ, ОАО 12-я городская клиническая больница г.Казани, 16-я городская клиническая больница г.Казани а также Арской, Бугульминской, Высокогорской, Зеленодольской центральных районных больниц и 5-й инфекционной больницы г.Набережные Челны.

Анализ медицинских карт проводили с помощью персонального компьютера. Данные о пациентах формализовали и вводили в базы данных в виде электронных таблиц EXCEL c последующим статистическим анализом. Фиксировали учреждение, год госпитализации, пол, возраст пациента, объем обследований (спирометрия, лучевые и лабораторные методы), назначенную антибактериальную, бронхолитическую, противовоспалительную и муколитическую терапию.

При анализе карт учитывались дата поступления, дата выписки, количество проведенных дней в стационаре, совпадение направительного диагноза, диагноза при поступлении и при выписке, время установления клинического диагноза ХОБЛ с момента поступления в стационар.

В ходе работы оценивали сопутствующие заболевания, адекватность госпитализации, кратность госпитализации в текущем году, плановость: плановая/экстренная. Учитывалось состояние больных при поступлении: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Частой причиной госпитализации больных является бактериальное обострение ХОБЛ. Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N.R.Anthonisen и соавторами в 1987 году: появление или усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление «гнойности» мокроты. Обязательным компонентом анализа была оценка своевременности проведения спирометрии, соответствия лечения тяжести течения ХОБЛ.

С октября 2005 года по июнь 2006 года в поликлиниках города Казани соискатель проводила консультации в качестве врача-пульмонолога и исследовала функцию внешнего дыхания. Всего было обследовано 525 пациентов, среди них мужчин было 195 (37,1%), женщин - 330 (62,9%), средний возраст составил - 56,91±0,58 лет. Отбор больных на консультацию проводили лечащие врачи, критериями отбора были кашель с/без отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, курение в анамнезе.

Проведение функционального обследования работников промышленного предприятия г.Нижнекамска ООО «Нижнекамск-Нефтехим» было проведено в ноябре 2007 года во время профилактического осмотра сотрудников этого учреждения, организованного ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет. Было обследовано 602 работника данного предприятия, мужчин среди них - 542 человека (90%), женщин - 60 человек (10%), возраст обследованных составил от 23 до 59 лет, средний возраст - 41,7±0,34 лет. Во всех случаях фиксировали фактор профессиональной вредности и статус курения.

В марте-апреле 2008 года во время ежегодного профилактического осмотра было обследовано 783 сотрудника Министерства внутренних дел (МВД) и Министерства по чрезвычайным ситуациям (МЧС) по Республике Татарстан в возрасте от 20 до 59 лет. Из них 431 работали в структурах инспекции дорожного движения - ГИБДД (413 мужчин и 18 женщин, средний возраст 31,8±0,31 года), а 352 - в службе тушения пожаров - МЧС/ППСМ (350 мужчин и 2 женщины, средний возраст 33,9±0,39 года). Всем была проведена спирометрия форсированного выдоха, заполнен краткий вопросник, отражавший пол, возраст, статус курения, вероятные вредные факторы профессии.

Кроме того, в 2002 году был обследован 241 сотрудник предприятия электронной промышленности - 96 женщин (39,8%) и 145 мужчин (60,2%). Средний возраст обследованных составлял 37,4 ± 0,85 года (от 19 до 68 лет). По результатам предварительного опроса только 59 сотрудников (24,5%) имели показания для консультации пульмонолога. Все больные заполнили вопросник совместно с пульмонологом, и всем им была проведена пикфлоуметрия.

При проведении скрининга пациентов в поликлиниках и при профилактических осмотрах ведущим методом были опрос и спирометрическое обследование, проведенное автором диссертационной работы. Параметры спирометрии форсированного выдоха определялись на электронном спирометре открытого типа Spirobank G (Компания MIR, Италия). Фиксация результатов и первичная обработка проводилась с помощью оригинальной программы той же компании «WINSPIRO Pro», позволяющая автоматически переносить результаты в электронные таблицы EXCEL.

Анализировали следующие показатели: форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ИТ), пиковую объемную скорость (ПОС). При последующей обработке параметры выражали в абсолютных величинах и в процентах от должных значений, вычисленных с помощью уравнений регрессии, прошитых в памяти спирометра. При постановке диагноза ХОБЛ использовали значения ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) ниже 70%, а также ОФВ1 в процентах от должного ниже 80%. В одной подгруппе пациентов была проведена пикфлоуметрия одновременно с заполнением вопросника в форме интервью.

Статистическая обработка материала была проведена на персональной ЭВМ в среде Windows-XP с использованием программных приложения Excel пакета программ Microsoft Office 2003. Использовали параметрические методы исследования, включавшие расчеты средних значений, ошибки средней, критерия Стьюдента для связанных и не связанных вариант. Кроме того, рассчитывали критерий Стьюдента для сравнения частот двух явлений в двух выборках. Результаты представлены в виде таблиц и диаграмм.

Таблица 1

Объем исследований в диссертационной работе

Параметры Количество исследований

Анализ медицинских карт стационарного больного 1404

Сбор первичного анамнеза 2151

Осмотр и физикальное обследование 1910

Спирометрия/пневмотахография 1910

Пикфлоуметрия 241

Анализ данных лучевого и лабораторного обследования 1910

Автор выражает благодарность начальнику отдела оказания лечебной помощи населению Минздрава Республики Татарстан И.Ю.Малышевой, начальнику отдела качества Минздрава Республики Татарстан Г.В.Лысенко, руководителям пульмонологических центров г. Казани проф. Р.Ф.Хамитову (16 ГКБ) и к.м.н.В.А.Сергееву (ОАО 12-я ГКБ), заведующим пульмонологическими отделениями И.В.Ильинскому (РКБ МЗ РТ) и Э.З.Кудрявцевой (16-я ГКБ), начальнику МСЧ МВД по РТ, полковнику внутренней службы М.В.Потаповой, главному терапевту управления здравоохранения г.Казани Н.Ш.Латыповой, генеральному директору «ICL КПО ВС» В.В.Дьячкову за содействие в сборе первичной документации и проведении массовых обследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Республика Татарстан одна из первых в России включилась в создание документов, облегчающих работу практических врачей - протоколов и стандартов диагностики и лечения ХОБЛ. После появления Российских протоколов в 1998 году, была проведена большая работа группой экспертов, и с 1 августа 1999 года на территории нашей Республики в силу вступили территориальные протоколы. После публикации русифицированной версии Глобальной инициативы по ХОБЛ - GOLD пересмотра 2003 года, а затем первой статьи, возвестившей о согласии Старого и Нового Света в точке зрения на ХОБЛ [Celli B.R et al., 2004] татарстанская рабочая группа существенно обновила локальные стандарты. В течение 7 лет в Татарстане достаточно активно велась работа по образованию врачей.

В 1999-2000 годах было проанализировано 316 медицинских карт стационарных больных с диагнозом хронический бронхит, в 1999 году (181 случай) и в 2000 году (135 случаев). В 2005 году - 1088 медицинских карт стационарных больных в 8 ЛПУ Татарстана с диагнозом ХОБЛ.

При анализе частоты проведения ФВД госпитализированным больным ХОБЛ был отмечен достоверный рост объективизации обструкции (рис.1). Спирометрия является не только обязательным методом диагностики ХОБЛ, но и одним из путей дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [Mosenifar Z., 2009]. Исследование ФВД при ХОБЛ позволяет не только определить стадию ХОБЛ, но прогнозировать течение, определять показания к госпитализации [Mannino D.M. et al., 2006]. В 1999 году в обследованных учреждениях Республики Татарстан спирометрия была проведена 16,6% пациентам, в 2000 году - 20,7%, а в 2005 - уже 59,4%. В Испании в 2005 году спирометрия в диагностике ХОБЛ была использована врачами общей практики в 31% случаев и в 86% в пульмонологических учреждениях [Izquierdo Alonso J. et al., 2008]. Даже в Швейцарии спирометрия для подтверждения ХОБЛ была проведена не во всех случаях [Fritsch K. et al., 2005]. В Канаде спирометрическое подтверждение диагноза ХОБЛ имело место только в 56% случаев [Bourbeau J. et al., 2008]. Это позволяет говорить о том, что изменения, происходящие в Татарстане сопоставимы с международными тенденциями. В тот же период времени в Иркутске спирометрия при ХОБЛ проводилась только в 41,5% случаев, бронходилатационный тест - только в 3,5% [Краснова Ю.Н. и др., 2005].

Рис.1. Частота проведения ФВД в 1999 и 2005 годах в РТ

Структура назначений бета2-агонистов в 2005 году была следующей: фенотерол 92,5%, сальбутамол 6,5%, сальметерол 0,6% и формотерол 0,4%. Пульмонологи назначали адреномиметики короткого действия чаще, чем терапевты - 74,7% и 52,9%, соответственно (p < 0,01).

780 (71,7%) больных получали ингаляции холиноблокаторов. Ингаляционные холиноблокаторы короткого действия пульмонологи назначили 72,7% больных, а терапевты - только 49,3% (p < 0,01). Целесообразность применения этой группы препаратов связана с повышенным холинергическим тонусом у больных ХОБЛ [Vizel A.A. et al., 2002]. Эффективность холиноблокаторов и их комбинации с бета-2 адреномиметиками доказана при метаанализе многих контролируемых исследований последних лет [Авдеев С.Н., 2008].

23 пациента пульмонологических отделений (2,1%) получали холиноблокатор 24-часового действия - тиотропия бромид (Спириву). Во всех случаях препарат применяли 1 раз в сутки посредством вдыхания порошка через Хандихалер. В 16 ГКБ тиотропий получали 9,4% больных, в 12 ГКБ - 6,8% и в РКБ - 1,0%. Именно с тиотропия бромидом отечественные и международные эксперты связывают возможность улучшения параметров внешнего дыхания в течение 4-х лет непрерывной терапии при сохранении темпов снижения ОФВ1 [Цой А.Н., 2009; Miravitlles M., Anzueto A., 2009].

Ксантины были назначены в 625 случаях (57,4%). В 94,4% это был аминофиллин, в 3,8% - теофиллин и в 1,8% переход с аминофиллина на теофиллин. В 92,8% ксантины вводили только внутривенно (Эуфиллин), в 2,9% применяли таблетированную медленно высвобождающуюся форму (Теопэк), в 2,6% - таблетированную форму быстрого высвобождения (Эуфиллин) и в 1,8% - сначала применяли внутривенное введение с переходом на оральную медленно высвобождающуюся форму. Достоверных различий в частоте применения этой группы препаратов в пульмонологических и терапевтических отделениях не было.

Лекарственные средства с антиоксидантными свойствами применяли у 186 больных ХОБЛ (17,1%). Среди них 183 (98,4%) больных получали оральную водорастворимую форму N-ацетилцистеина (АЦЦ или Флуимуцил) и 3 (1,6%) - витамин Е в капсулах (альфа-токоферол). Роль N-ацетилцистеина при ХОБЛ была доказана в 3-хлетнем рандомизированном многоцентровом исследовании BRONCUS, в котором он приводил к уменьшению частоты развития обострений на 21% у больных ХОБЛ, не получавших ингаляционные глюкокортикостероиды [Decramer M. et al., 2005].

Препараты с противовоспалительными и/или жаропонижающими свойствами были назначены 120 больным (11%). Среди них чаще всего применяли НПВС - 73 (60,8%) случая, 22 больных (18,3%) получали фенспирид (Эреспал), 15 (12,5%) - ацетилсалициловую кислоту и 10 (8,3%) парацетамол. Следует отметить, что НПВС были назначены в 4,2% в пульмонологических отделениях, в 24,5% - в терапевтических и в 12,5% - в ПИТ. Частота назначения фенспирида в пульмонологических отделениях варьировала от 0,5% до 10,5%, а ингаляционных глюкокортикостероидов - от 0,9% до 16,8%. В терапевтических отделениях эти препараты применяли редко. Значимость применения фенспирида при ХОБЛ была доказана, как в зарубежных [Pirozynski M. et al., 2005], так и в работах отечественных ученых, опубликованных как в России и за рубежом [Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И., 2003; Игнатова Г.Л. и др., 2008; Shmelev E.I., Kunicina Y.L., 2006].

Системные глюкокортикостероиды (СКС) получили 734 больных (67,5%). 6,1% из них получали гормоны только внутрь, 70,3% - только внутривенно, а 23,6% - сначала внутривенно, а затем per os. Длительность стероидной терапии составляла в среднем 8,0 ± 0,2 дня (медиана 7,0, от 1 до 40 дней). Пульмонологи использовали СКС в 71,3% случаев, а терапевты - в 38,5%, в ПИТ пульмонологических отделений - в 87,5%.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) получали всего 7,9% госпитализированных больных ХОБЛ (86 пациентов). В 51,2% это был беклометазона дипропионат, в 38,3% - будесонид и 10,5% - флутиказона пропионат. Средняя продолжительность ингаляций в стационаре составляла 11,1 ± 0,6 дня. ИКС в терапевтических отделениях были назначены только в 3 случаях. Современные фармакоэкономические исследования доказывают целесообразность применения препаратов этой группы при ХОБЛ [Dal Negro R.W. et al., 2007], но пока руководства ограничивают применение ИГКС значениями ОФВ1 ниже 50% должных значений. На 2005-й год применение ИГКС и фиксированных комбинаций с бронхолитиками длительного действия было невысоким. Это было созвучно результату анализа ситуации в Греции, где в период с 1997 по 2003 годы соответствие международным стандартам по ведению ХОБЛ прослеживается только у пульмонологов [Tsagaraki V et al, 2006]. В Швейцарии 93% больных ХОБЛ регулярно получали бронхолитические препараты, и только 56% получали регулярно ИГКС. Авторы рекомендовали усилить приверженность врачей в Швейцарии существующим протоколам лечения ХОБЛ [Fritsch K. et al., 2005].

Руководства по терапии ХОБЛ рекомендуют применение антибактериальных средств только при бактериальных обострениях ХОБЛ с тремя главными симптомами обострения - увеличением одышки, объема и гнойности мокроты [Авдеев С.Н., 2003]. Существует точка зрения, что более агрессивной терапии такими препаратами, как фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат и современные цефалоспорины и макролиды, требуют пациенты с ОФВ1<50% с частыми обострениями, сопутствующими заболеваниями, неудовлетворительным питанием, длительным приемом кортикостероидов и длительным самим заболеванием. При отсутствии факторов риска препаратом первой линии является амоксициллин [Grossman R.F. et al., 2006]. Применение антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ в период внедрения протоколов (стандартов) в Татарстане претерпело значительные изменения. Произошло уменьшение частоты применения пенициллина и аминогликозидов. К 2000 году произошел полный отказ от нитрофуранов и сульфаниламидов. Применение цефалоспоринов 1-й генерации было отмечено во все изученные периоды времени, их доля среди всех антибактериальных препаратов не превышала 5,1%. Частота назначения макролидов несколько увеличилась сразу после внедрения первого протокола ведения больных ХОБЛ в 1999 году и к 2005 году не увеличилась. Несколько снизилась частота назначений оксациллина - бета-лактама, эффект которого связывает прежде всего с влиянием на стафилококки - патогены, не играющие ведущей роли при обострениях ХОБЛ. С 15,5% до 1,9% снизилась частота назначений линкозамидов (прежде всего линкомицина).

Наиболее выразительным было увеличение частоты назначений цефалоспоринов 3 генерации с 0,7% в 2000 году до 41,7% - в 2005 (p<0,001). Увеличилась доля фторхинолонов в структуре назначений антибактериальных препаратов с 2,8% в 1999 году до 9,3% - в 2005. Роль макролидов возросла незначительно, соответственно с 7,7% до 10,8%, а аминопенициллинов - с 7,7% до 18,3%.

Из 1088 больных, госпитализированных с ХОБЛ в 2005 году, антибактериальную терапию получали 882, а у 206 обострение было купировано без антибиотиков. Среди больных, не получавших антибиотики, 9,2% находились в терапевтическом отделении, 86,4% - в пульмонологическом и 4,4% перед переводом в пульмонологию пребывали в палате интенсивной терапии.

Следует отметить, что в 2005 году аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз получали 4,5% больных ХОБЛ (22 - внутрь, 18 - внутримышечно, 9 - внутривенно). Средняя продолжительность применения составляла 7,1 ± 0,3 дня, суточная доза варьировала от 750 мг до 2600 мг. Наиболее часто (12,5%) эти препараты получали пациенты ПИТ пульмонологических отделений.

Лидеры назначений 2005-го года цефалоспорины III генерации применяли в 41,7% случаев (3 больных - внутрь, 69 - внутримышечно, 382 - внутривенно). Средняя продолжительность применения составляла 8,3 ± 0,2 дня, средняя суточная доза 1,9 ± 0,1 г (варьировала от 1000 мг до 5000 мг). остальные торговые наименования - менее 1%. Цефалоспорины III поколения были наиболее часто назначаемыми препаратами во всех отделениях.

Фторхинолон II генерации (или «Грам-отрицательный») ципрофлоксацин получали 9,2% больных с обострением ХОБЛ (внутрь - 100 пациентов, внутримышечно - 1, внутривенно - 13). Средняя продолжительность применения составляла 7,7 ± 0,3 дня, средняя суточная доза 885,1 ± 25,1 мг (варьировала от 200 мг до 1500 мг). Фторхинолон III генерации левофлоксацин (Таваник) использовали только 1 раз в пульмонологическом отделении в высокой дозировке (1000 мг в сутки) внутрь в течение 5 суток.

Антибиотики макролидного ряда были назначены в 10,8% случаев, среди которых кларитромицин был использован у 32,5% больных, эритромицин - у 26,5%, азитромицин - у 20,5%, мидекамицин - у 14,7%, спирамицин - у 6,0% и рокситромицин - у 0,9%. В 81,2% случаев препараты применялись внутрь. Азитромицин во всех случаях применяли в суточной дозе 500 мг. Пульмонологи применяли макролидные антибиотики в 17,2% случаев, терапевты - в 8,3%.

Сравнительный анализ оказания помощи больным ХОБЛ в Республике Татарстан в 1999, 2000 и 2005 годах и детальная проработка данных на 2005 год показали существенные сдвиги в диагностических и лечебных подходах к этой группе больных. За 5-6 лет произошли изменения, сопоставимые в недавнем прошлом с 10-20 летними периодами (появление ДАИ, рост селективности препаратов, внедрение новых противовоспалительных средств). С нашей точки зрения решающую роль в быстром внедрении мировых достижений на уровне субъекта Российской Федерации сыграло Российское респираторное общество (РРО), работающее под руководством академика А.Г. Чучалина. Во время анализируемого периода в Казани и крупных городах республики побывали и выступили с лекциями как главный пульмонолог России А.Г. Чучалин, так и такие национальные лидеры пульмонологии, как Е.И. Шмелев, А.И. Синопальников, С.И. Овчаренко, А.С. Белевский, С.Н. Авдеев и другие. Произошедшие перемены приблизили наших пациентов к оказанию помощи в соответствии с Федеральными практическими рекомендациями по ХОБЛ и Федеральными стандартами.

Вторая часть диссертационной работы представлена результатами четырех скрининговых исследований. Активное выявление бронхолегочной патологии проводится во всем мире. В Китае была показана эффективность проведения спирометрии среди лиц, прошедших предварительный отбор на основании опроса [Zhang R.B. et al., 2009]. Американские исследователи также отмечали целесообразность спирометрии при диагностике ХОБЛ у больных с наличием симптомов [Mosenifar Z., 2009]. Другим путем оптимизации и повышения эффективности раннего выявления ХОБЛ может быть проведением спирометрии у лиц, чья профессиональная деятельность может быть связана с вдыханием вредных веществ, дымов и пыли [Васильева О.С., 2007].

Были проведены спирометрические исследования у 525 пациентов, наблюдавшихся в поликлиниках г. Казани. Критериями отбора, который проводили лечащие врачи переднего края здравоохранения (участковые терапевты или врачи общей практики), были: кашель и/или одышка при физической нагрузке, и/или курение в настоящее время или в прошлом. Средний возраст отобранных пациентов составил 56,9 ± 0,57 года, женщин было 330 (62,9%), мужчин - 195 (37,1%). Ранее никогда не курили 63,8% (335 человек), курили на момент обследования - 34,9% (183 человека), курили ранее - 1,3% (7 человек). Среди всех обследованных больных, у которых врачи предполагали обструктивные заболевания легких, только в 42,7% случаев индекс Тиффно оказался ниже 70%.

Среди курильщиков диагноз ХОБЛ до проведения спирометрии врачи выставляли в 53,7% случаев, а с учетом значения индекса Тиффно он стал 44,7% (0,05 < p < 0,1). Если при отборе пациентов наряду с курением учитывалась и профессиональная вредность, то доля верифицированных больных ХОБЛ увеличивалась до 58,8%. При отборе больных с наличием кашля с мокротой до проведения спирометрии частота диагноза ХОБЛ составляла 49,9%, а с учетом значений индекса Тиффно - 35,5%. Если к критериям отбора добавляли признак одышки, то до спирометрии частота ХОБЛ была 57,7%, а после - 48,3%.

Если среди отобранных врачами больных с учетом всех вероятных факторов риска диагноз ХОБЛ был подтвержден у каждого второго обследованного (58,8%), то в Испании среди лиц общей популяции старше 45 лет - у 9,1% [Pena V.S. et al, 2000]. В целом по Республике Татарстан больные ХОБЛ составляли 1,9% [Пронина Е.Ю. и др., 2006]. Работа показала, что проведение спирометрии среди отобранных врачами больных позволяет выявить значительно большее число больных, чем в общей популяции. В то же время было установлено, что врачи нередко переоценивали вероятность бронхообструктивного синдрома, и проведение спирометрии снижало вероятность нерациональной терапии. Эти данные созвучны с работой, проведенной в Швейцарии, где был избыток в применении бета-адреномиметиков и необоснованное применение ИГКС на ранних стадиях ХОБЛ [Fritsch K. et al., 2005]. В то же время австралийские исследователи не разделяли оптимизма относительно влияния спирометрических программ на лечение ХОБЛ в первичном звене здравоохранения, указывали на необходимость образованности врачей и среднего персонала, которая позволяет им применять знания спирометрии при назначении лекарств [Cranston J.M. et al., 2008].

Следующий этап работы был выполнен во время проведения профилактического осмотра крупного промышленного предприятия г.Нижнекамска (Республика Татарстан). Было обследовано 602 человека - 60 женщин (9,9%) и 542 мужчины (90,1%) средний возраст которых был 41,9 ± 0,34 года. 252 были курильщиками (41,8%), 169 курили раньше и бросили (28,1%), не курил - 181 (30,1%). Фактор курения на данном промышленном предприятии был очень высок. Все обследованные (100%) работали в условиях вредного производства (пыль, повышенная загазованность воздуха, углеводороды).

Однако только у 15 человек (2,5%) индекс Тиффно был ниже 70%, а снижение ФЖЕЛ менее 80% от должной было выявлено у 11 больных (1,8%), ОФВ1 - у 22 больных (3,7%), а ПОС - у 13 (2,2%). У всех 15 больных с ИТ менее 70% была диагностирована ХОБЛ, 2 их них курили в прошлом, 13 - продолжали курить. У 2 больных был диагностирован хронический необструктивный бронхит.

Таким образом, курение было достоверным фактором, способствовавшим снижению бронхиальной проходимости, как среди мужчин, таки среди женщин, работавших в условиях вредного предприятия. Несмотря на то, что профессиональные факторы могут способствовать формированию ХОБЛ у рабочих [Васильева О.С., 2007; Шмелев Е.И., 2007], частота ХОБЛ среди работавших на предприятии составила 2,5%, все они были курильщиками. Следовательно, курение было достоверным фактором, приводившим к снижению бронхиальной проходимости, как среди мужчин, таки среди женщин.

При анализе литературных данных нам не встретилось работ, в которых бы целенаправленно анализировали риск развития бронхолегочной патологии среди работников силовых структур с факторами риска. Было обследовано 783 сотрудника МВД (ГИБДД - 431 человек) и МЧС (350 пожарных). Среди обследованных работников ГИБДД 50,6% были курильщиками, 19,5% - курильщиками в прошлом и только 29,9% - не курили ранее никогда. 76,1% обследованных работали в условиях дорог и трасс, у 10% был отмечен профессиональный фактор стресса. Все обследованные сотрудники ГИБДД имели данные флюорографии (97% в течение года и 3% - в течение 2-х лет). Активный опрос по жалобам выявил кашель у 17,4% обследованных, одышку при нагрузке - у 30,2%. Средние значения параметров форсированного выдоха были в пределах нормы, но у 3,9% обследованных отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было менее 70%, ФЖЕЛ была менее 80% от должной у 1,4%, ОФВ1 - у 2,8%.

Дальнейший анализ был направлен на изучение двух факторов - работы на дорогах и курения. Среди всех сотрудников, работавших на улицах и дорогах, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было ниже 70% у 4,3% (среднее значение 80,4 ± 0,3%). Среди продолжавших курить отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) было менее 70% у 5% сотрудников, среди куривших ранее и бросивших - 3,6%, а среди никогда не куривших - 2,3% (среднее значение индекса Тиффно 81,3 ± 0,5%). У сотрудников ГИБДД, работавших на трассе и продолжавших курить этот признак обструкции встретился в 5,6% случаев.

При анализе данных 150 сотрудников с непрерывном стажем курения 10 пачко-лет и менее частота признака ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% составила 3,3%, а среди 32 обследованных куривших 20 пачко-лет и более - 15,6%. Среди куривших и бросивших курить со стажем курения более 20 лет этот ключевой признак обструкции встретился в 26,1% случаев (среднее значение индекса Тиффно составило 74,7 ± 1,7%). Среди сотрудников ДПС, несущих службу на трассах более 10 лет и имевших стаж курения более 20 пачко-лет, частота снижения индекса Тиффно достигла 44,4%. У 75 обследованных, которые отметили наличие кашля, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было ниже нормы в 6,7% случаев (среднее 81,3 ± 0,5%), а среди кашлявших, куривших и работавших на трассе - 8,9% (77,9±0,9%). Если к последним трем признакам добавить стаж курения более 20 пачко-лет, то значение индекса Тиффно достигало 71,4 ± 2,5%, а частота его снижения ниже 70% - 42,9%.

Результаты анализа указывали на ведущую роль курения. Нарастание стажа курения приводило к учащению обструктивного синдрома как у работавших на дорогах, так и не имевших этого профессионального фактора. Среди куривших нарастание стажа работы на дорогах сопровождалось учащением снижения ИТ, тогда как среди не куривших этого не было.

Различий в значениях ИТ у обследованных с отягощенным аллергологическим анамнезом и без него не было. Все вышесказанное позволило заключить, что курение табака было ведущим фактором развития бронхообструктивного синдрома у работников ГИБДД, тогда как работа на трассе (фактор загазованности) и отягощенный аллергологический анамнез (предрасположенность к бронхиальной астме) имели меньшее значение. Это позволило дать рекомендации по оздоровительным мероприятиям в системе МВД по Республике Татарстан: прекращение табакокурения среди аттестованных сотрудников ГИБДД.

При исследовании другой группы пациентов - сотрудников службы пожаротушения - также было сопоставлено два фактора: воздействие различных токсических веществ, образующихся в огне пожаров, и табакокурения, обладающего комплексным повреждающим действием на респираторный тракт и на организм в целом. Ранее проведенные исследования обоюдного влияния этих факторов на респираторный тракт пожарных выявили различия в наличии симптомов ХОБЛ среди куривших и не куривших, а спирометрия свидетельствовала о нарушениях на уровне средних и мелких дыхательных путей [Witt M. et al., 2005].

Среди обследованных нами работников МЧС/ППСМ (пожарной службы) 61,9% были курильщиками, 19,9% - курильщиками в прошлом и только 21,2% - не курили ранее никогда. 91,8% обследованных работали в условиях тушения пожаров, 6% отметили профессиональный фактор стресса. Все обследованные сотрудники МЧС/ППСМ имели данные флюорографии (89,5% в течение года и 10,5% - в течение 2-х лет).

Характерные для болезней органов дыхания жалобы встретились не менее чем у четверти огнеборцев. Кашель был у 16,8% обследованных, одышку при нагрузке отмечали 25,9%. Аллергологический анамнез был отягощен у 5,1%. Средние значения параметров спирометрии форсированного выдоха были в пределах нормы. В то же время у 7,1% обследованных отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было менее 70%, ФЖЕЛ была менее 80% от должной у 1,7%, ОФВ1 - у 2,8%. В связи с этим был проведен более детальный анализ функции дыхания во взаимосвязи с другими изученными факторами.

Среди всех сотрудников, имевших прямой контакт с огнем и другими факторами пожаров, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было ниже 70% у 7,7% (среднее значение 79,5±0,5%), а ОФВ1 было ниже нормы у 3,1%. У не работавших на пожарах, индекс Тиффно не был снижен (80,2±1,1%). У 204 сотрудников со стажем работы на пожарах 10 лет и более частота ИТ<70% стала 9,3% (78,8 ± 0,6%), а при работе на пожарах более 20 лет - 26,7% (75,4±1,7%). У пожарных со стажем менее 10 лет этот признак обструкции был в 4,1% (ИТ=80,6±0,7%).

Среди 218 лиц продолжавших курить отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) было менее 70% у 5% сотрудников (среднее значение 78,4 ± 0,6%), среди 71 курившего ранее - 3,6% (81,1 ± 0,7%), а среди 63 никогда не куривших - 3,2% (среднее значение индекса Тиффно 81,3 ± 0,5%). У 202 сотрудников, работавших на пожарах и продолжавших курить этот признак обструкции встретился в 10,4% случаев (табл.2).

Среди 143 сотрудников с непрерывном стажем курения 10 пачко-лет и менее частота признака ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% составила 7,7% (78,8±0,9%), а среди 38 обследованных куривших непрерывно 20 пачко-лет и более - 18,4% (76,4±1,1%). Среди куривших и бросивших курить со стажем курения более 20 лет этот ключевой признак обструкции встретился в 15,8% случаев (среднее значение индекса Тиффно составило 77,1±1,8%). Среди 17 сотрудников ППСМ, несущих службу на пожарах более 10 лет и имевших стаж курения более 20 пачко-лет частота снижения индекса Тиффно была 17,6% (76,3±1,9%).

Следует отметить, что исследования факторов пожара и сопоставление их со значимостью курения ведутся более четверти века. Так, острое и хроническое влияние огня на ФВД было изучено у 54 пожарных из Коннектикута. Курение сигарет было главным фактором, способствовавшим обструкции дыхательных путей у пожарных. Среди не куривших пожарных патология мелких бронхов встретилась только среди работавших на пожарах не менее 25 лет, и ни одного из них не было жалоб со стороны органов дыхания [Loke J. et al., 1980]. В данном диссертационном исследовании среди не куривших увеличение стажа работы на пожарах не приводило к развитию обструкции. Среди не работавших на пожарах даже у куривших ИТ не снижался. Среди работавших на пожарах с увеличением стажа курения частота обструкции нарастала с 2,8% (до 10 пачко-лет) до 18,8% (более 20 пачко-лет, p<0,05). Среди курильщиков увеличение стажа работа на пожарах увеличивало частоту обструкции с 5,3% (стаж до 10 лет) до 36,4% (стаж более 20 лет).

У 59 обследованных, которые отметили наличие кашля, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ было ниже нормы в 11,9% случаев (среднее 76,7 ± 1,5%), а среди 48 кашлявших, куривших и работавших на пожарах - 14,6% (75,8±1,7%). Если к последним трем признакам добавить стаж курения более 20 пачко-лет (n=8), то значение индекса Тиффно было 77,0 ± 2,5%, а частота его снижения ниже 70% - 12,5%.

Атопический фенотип оказался не менее значимым фактором усиления вероятности формирования бронхообструктивного синдрома у пожарных. Среди 18 сотрудников с отягощенным аллергологическим анамнезом частота снижения индекса Тиффно ниже нормы составила 22,2% (среднее 73,6 ± 4,4%). Среди работавших на пожарах более 15 лет и имевших аллергический фенотип частота снижения ИТ составила 60%, а у лиц без аллергии - только 13,9%. Сочетание аллергии и курения без фактора профессии не приводило к нарастанию частоты снижения ИТ.

Исследование показало, что у сотрудников пожарной службы МЧС причиной развития обструктивного синдрома является сочетанное влияние профессионального фактора с табакокурением либо с атопическим фенотипом. Среди не куривших или сотрудников без аллергии участие в пожаротушении не влияет достоверно на снижение ИТ.

Последним этапом работы было проведение скрининга патологии органов дыхания среди работников предприятия, где влияния вредных факторов на дыхательные пути было минимальным. 96 женщин (39,8%) и 145 мужчин (60,2%), средний возраст которых составлял 37,4 ± 0,85 года были работниками электронной промышленности. Следует отметить существенную распространенность курения в этом коллективе. 19 сотрудников (7,9%) курили в прошлом более 5 лет, но бросили. Наследственный анамнез по хроническим заболеваниям легких был отягощен у 57 человек (23,5%), а по аллергическим заболеваниям - у 65 человек (26,7%). Здоровыми себя считали 134 человека (55,1%), не считали себя здоровыми 107 человек (44%).

Таблица 2

Частота снижения индекса Тиффно менее 70% и его средние значения у сотрудников ППСМ в зависимости от стажа курения и факта работы на пожарах (n=352)

Параметры Стаж курения (пачко/лет)

Нет До 10 лет 10-20 лет Более 20 лет

Среди всех 0,6% 2,5% 12,5% 15,8%

81,6±0,7% 80,9±0,5% 78,1±0,6% 77,1±1,8%

Среди не работавших на пожаре 0 0 0 0

81,3±2,5% 79,6±1,5% 80,5±2,5% 81,7±4,1

Среди работавших на пожаре 3,4% 2,8% 13,1% 18,8%

Среди куривших сотрудников 29 человек (37,2%) предъявляли жалобы на кашель по утрам или при первом выходе на улицу в холодное время года. Кашель в течение дня или ночью беспокоил 25 человек (32,1%). Из всех обследованных курильщиков периоды ежедневного кашля на протяжении 3-х месяцев одного года отмечались у 11 человек (14,1%), из них 8 человек были постоянными курильщиками (13,1%), периодическими курильщиками - 3 человека (17,6% из всех периодически куривших).

Результаты пикфлоуметрии, проведенной среди всех сотрудников были следующими: 250-350 л/мин -16 человек (6,5%), 360-450 л/мин - 68 человек (27,9%), 460-550 л/мин - 66 человек (27,3%), 560-650 л/мин - 64 человека, 660-760 л/мин - 27 человек (11%). Средние значения ПОС были 522,8±6,9 л/мин (от 250 до 760 л/мин).

Показатели пикфлоуметрии среди куривших были следующими: 250-350 л/мин - 5 человек (6,5% из всех курящих), 360-450 л/мин - 16 человек (20,5% из всех курящих), 460-550 л/мин - 28 человек (27% из всех курящих), 560-650 л/мин - 25 человек (32,8% из всех курящих), 660-710 л/мин - 11 человек (14,2% из всех курящих), показатели 250-400 л/мин только у курящих (7 человек).

Среди куривших результаты пикфлоуметрии составили 540,6±12,39 (от 250 до 710 л/мин), а среди не куривших - 514±8,28 (от 300 до 760 л/мин ) (р=0,079). У периодически куривших людей пик форсированного выдоха составлял 500,0±25,5 л/мин (от 400 до 700 л/мин), а среди постоянно куривших - 551,9±13,9 л/мин (от 250 до 710 л/мин) (р > 0,1).

Были получены результаты, свидетельствовавшие о том что, несмотря на то, что среди куривших лиц клинические признаки легочной патологии (кашель, отхождение мокроты, одышка) встречались чаще, параметры пикфлоуметрии не имели достоверного снижения. Это отличало данный этап работы от результатов сравнения параметров спирометрии у куривших и не куривших. Неравноценность таких показателей, как ПОС и ОФВ1 при оценке состояния больных ХОБЛ отмечались и ранее. Так, при многолетнем наблюдении больных ХОБЛ средние значения ОФВ1 имели прогрессирующую отрицательную динамику, а ПОС имел тенденцию к положительной динамике в течение первых трех лет, и только на более поздних сроках средние значения изменений этих показателей принимали отрицательные значения [Визель И.Ю. и др., 2008]. В работе, проведенной в Новой Зеландии, на основании 587 парных исследований ПОС и ОФВ1 было показано, что при выражении в процентах от должных значения ПОС и ОФВ1 не эквивалентны при оценке ФВД у больных ХОБЛ с вариабельностью от -35% или 15% [Llewellin P. et al., 2002].

Таким образом, проведенное диссертационное исследование показало реальное влияние федеральных и локальных протоколов и стандартов лечения больных ХОБЛ на ведение больных в Республике Татарстан, приближение реальной врачебной практики к меж