Влияние физических нагрузок на вазорегулирующую функцию эндотелия и вариабельность пульсового ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда - Автореферат
Оценка параметра жесткости, функции эндотелия периферических артерий и вариабельность пульсового ритма у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Характеристика синдрома хронической сердечной недостаточности. Эффект тренирующих физических нагрузок.
При низкой оригинальности работы "Влияние физических нагрузок на вазорегулирующую функцию эндотелия и вариабельность пульсового ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Большой интерес представляет поиск новых инструментальных критериев для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у постинфарктных больных на основе тестирования вазодилатирующей функции эндотелия периферических артерий и вегетативного обеспечения функции синусового узла. Традиционно, оценивая степень изменчивости временных интервалов R-R электрокардиограммы (ЭКГ), можно определить преобладание симпатического или вагусного влияния на синусовый узел (СУ), что является физиологической основой анализа вариабельности ритма сердца (Voss А., 2007). Задачи: 1.Оценить параметры жесткости и функцию эндотелия периферических артерий и вариабельность пульсового ритма у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в сравнении со здоровыми. Оценить влияние кратковременной физической нагрузки (ФН) на динамику показателя функции эндотелия периферических артерий (ПФЭ) и вариабельность пульсового ритма у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и здоровых. Изучить влияние санаторного курса реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с применением физических нагрузок, на тяжесть хронической сердечной недостаточности, динамику АД, функцию сосудистого эндотелия и вариабельность пульсового ритма в сравнении со стандартной фармакотерапией.
Список литературы
По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них - 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 29 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 244 источника, из них - 103 отечественных и 141 работу иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 79 больных, перенесших инфаркт миокарда давностью от 1 до 2 месяцев, получавших стандартное медикаментозное лечение согласно действующим рекомендациям, среди которых 43 пациента дополнительно проходили санаторный курс физической реабилитации. Группу контроля составили 26 практически здоровых лиц.
Критерии включения в исследование: мужской пол; возраст старше 35 лет; наличие у пациента перенесенного инфаркта миокарда, давностью 20-30 суток к моменту начала исследования, подтвержденного клиническими, лабораторными данными, типичными изменениями ЭКГ; отсутствие противопоказаний к санаторному этапу реабилитации; информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: осложненный инфаркт миокарда; сахарный диабет; тромбоэмболия легочной артерии; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; врожденные и приобретенные пороки сердца; несинусовый ритм; частая экстрасистолия, хроническая сердечная недостаточность IV ФК; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии обострения, в т.ч. нарушения функции печени, почек и щитовидной железы; ожирение II - III ст.
Отбор пациентов для исследования проводился методом случайной выборки, отвечающим требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности.
Дизайн исследования предполагал наличие трех этапов (рис.1): I этап
1. Изучение исходных параметров ФПГ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. 2. Исследование влияния пробы с аэробной ФН на функцию эндотелия периферических артерий.
Группа контроля n = 26 Группа контроля Основная группа (А) n = 43 Пациенты, перенесшие ИМ сроком давности 20-30 дней, не имевщие противопоказаний для санаторного этапа реабилитации.
II этап
3. Оценка влияния курса санаторной реабилитации на функцию эндотелия периферических артерий. 4. Исследование влияния физической реабилитации на параметры ВСР у больных, перенесших ИМ
5. Основная группа 6. n = 43 7. Пациенты, получавшие курс комплексной реабилитации в санаторных условиях 8. Группа сравнения (Б) 9. n = 36 10. Пациенты, получавшие медикаментозную терапию амбулаторно
III этап
11. Исследование значения пробы с кратковременной ФН в выявлении начальных стадий ХСН
12. Основная группа n = 31 13. Пациенты с ХСН I-II ФК 14. Группа контроля n = 22 15. Группа контроля
Рис.1. Схема дизайна исследования
В исследование были включены 43 мужчины (группа А), с перенесенным инфарктом миокарда давностью от одного до двух месяцев, в возрасте от 36 до 58 лет (средний возраст 50,2±1,1 лет), проходивших санаторный курс физической реабилитации. Инфаркт миокарда с зубцом Q зарегистрирован у 26 (60,5%), инфаркт миокарда без зубца Q - у 17 (39,5%) пациентов. В 32 (74,4%) диагностирована гипертоническая болезнь, соответствующая 1-2 степени артериальной гипертензии. Среди обследованных пациентов, 4 (9,3%) имели I ФК сердечной недостаточности, 32 (74,4%) - II ФК, 7 (16,3%) - III ФК. Стабильную стенокардию I ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов имели 3 (7%) пациентов, II ФК - 30 (69,7%), в то время как 10 (23,3%) не имели симптомов стенокардии.
Все пациенты группы А на 1 и 2 этапе получали бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, дезагреганты в средних терапевтических дозах, динамическую лечебную гимнастику и дозированную ходьбу.
Лечебно-реабилитационные мероприятия на постстационарном этапе осуществлялись строго по утвержденным методикам (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В., 2004). Физические тренировки проводились по групповой методике под руководством методиста и врача ЛФК, имеющих подготовку по реабилитологии и оказанию квалифицированной помощи больным ИБС.
Объем дифференцированных физических нагрузок зависел от функционального класса стенокардии (таблица 1).
Таблица 1
Объем дифференцированных физических нагрузок на санаторном этапе реабилитации
Сроки реабилитации на санаторном этапе 1 ФК стенокардии 2 ФК стенокардии
1 неделя 1250 м в темпе 3,5 км/ч 1000 м в темпе 3-3,5 км/ч
2 неделя 1500 м в темпе 4 км/ч 1200 м в темпе 3,5-4 км/ч
3 неделя 2000 м в темпе 4,5 км/ч 1600 м в темпе 4-4,5 км/ч
Обследование проводилось до и после санаторного курса физической реабилитации продолжительностью 21 день. Перед началом физической реабилитации всем больным проводили обследование, включавшее врачебный осмотр и инструментальные обследования: ЭКГ, фотоплетизмографию и определение показателей вариабельности пульсового ритма исходно и после физической нагрузки. Вариабельность пульсового ритма и вазорегулирующая функция эндотелия изучались на аппаратно-программном комплексе «ЭЛДАР» (П.А. Лебедев, Л.И. Калакутский, 2004). В качестве теста с физической нагрузкой использовалась дозированная ходьба в индивидуально подобранном комфортном темпе средней продолжительностью 5 мин.
Группу сравнения составили 36 мужчин (группа Б) в возрасте от 42 до 66 лет (средний возраст 53,4 1,07 лет) перенесших инфаркт миокарда в те же сроки. У 29 (80,6%) пациентов сопутствовала артериальная гипертензия 1-2 степении. В данной группе 3 (8,3%) пациента имели I функциональный класс сердечной недостаточности, 24 (66,6%) - II ФК, 9 (25,1%) - III ФК. Среди них было 4 (11,1%) пациента с I функциональным классом стабильной стенокардии, 21 (58,3%) - со II ФК, у 11 (30,6%) - синдром стенокардии отсутствовал. Этим больным физическая реабилитация не проводилась по обстоятельствам, не связанным с противопоказаниями к ней. Группы больных были сопоставимы по компонентам и дозам медикаментозного лечения.
На третьем этапе исследования были включены 53 человека, 31 пациент и 22 - группа контроля. Все больные - мужчины в возрасте от 40 до 60 лет (52,7±1,94), госпитализированные в СОКБ им. Калинина с диагнозом гипертоническая болезнь (ГБ) в сочетании или без ишемической болезни сердца (ИБС). ГБ 1 стадии диагностирована у 8 пациентов (25,8%), ГБ 2 стадии у 11 (35,5%), 12 (38,7%) пациентов в анамнезе имели перенесенный инфаркт миокарда давностью более 6 месяцев в сочетании с артериальной гипертензией 1-2 степени. Из всех пациентов I ФК ХСН имели 15 (48,4%) человек, II ФК - 16 (51,6%). Пациенты с наличием нарушений сердечного ритма и проводимости, нестабильной стенокардии, сахарного диабета, тяжелой сердечной недостаточностью, индексом массы тела (ИМТ) более 30, низким вольтажом зубца R на ЭКГ в стандартных отведениях, наличием сопутствующей патологии в виде поражения опорно-двигательного аппарата, на данном этапе в исследование не включались.
Всем пациентам на 3 этапе проводилось обязательное клинико-инструментальное обследование, в соответствии с требованиями стандартов обследования больных с инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью. Для определения функционального класса ХСН все пациенты выполняли тест 6-минутной ходьбы. Дополнительно проводили фотоплетизмографию (ФПГ). В качестве теста с физической нагрузкой использовали пробу с 15 приседаниями за 30 секунд. Перед началом и сразу после выполнения нагрузки регистрировали артериальное давление методом Короткова. Для регистрации ритма сердца во время проведения пробы с приседаниями и в восстановительном периоде (время записи ритмограммы 5 мин) использовали прибор «Кардиотест-01», анализ результатов записи проводился с помощью программной оболочки Elograph 3.2.
Применяли следующие методы статистического анализа.
1. Сравнения количественных показателей в двух независимых группах (больные и здоровые) проводили по критериям Стьюдента и Манна-Уитни-Вилкоксона.
2. Сравнения количественных показателей в двух зависимых группах (до и после выполнения физической нагрузки, до и после лечения) проводили по парному критерию Стьюдента и парному критерию Вилкоксона.
3. Сравнения количественных показателей в нескольких группах проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа и его непараметрического аналога - анализа Краскела-Уоллиса. Если на первом этапе отвергалась нулевая гипотеза о равенстве средних в каких-либо группах, проводили апостериорные тесты по критерию Даннета, а также проводили анализ Манна-Уитни-Вилкоксона с коррекцией уровня значимости по методу Бонферрони.
4. Для анализа взаимосвязей количественных признаков применяли корреляционный анализ Пирсона и Спирмена. В работе приведены значения коэффициентов корреляции и их уровни значимости.
5. Сравнения и взаимосвязи качественных данных (долей и пропорций) проводили с помощью анализа таблиц сопряженности с расчетом статистики ?2.
Для статистической обработки применяли пакет SPSS 11.5. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Вазорегулирующая функция эндотелия в обследованных группах
Результаты пробы с ишемией верхней конечности в нашей работе были призваны ответить на вопрос, насколько сосудодвигательная функция эндотелия нарушена у больных с ИБС в покое и как она изменяется в фазе восстановления после ФН. В обеих группах больных ИБС зафиксировано отсутствие значимой динамики ИО в ходе ишемической пробы, тогда как в группе контроля происходит его уменьшение в среднем на 18% , p<0,01.
Таблица 2
Исходные параметры ФПГ в обследованных группах.
Параметры Контроль n=26 Группа A n=43 Группа Б n=36
В покое ИО, % 54,86±1,23 64,26±0,65*** 65,05±0,78***
ПФЭ, % 18,51±0,73 0,37±0,4*** -1,23±0,48***
После ФН ИО, % 49,36±1,14 61,68±0,71*** 62,74±0,76***
ПФЭ, % 24,73±0,35 2,45±0,3*** 1,09±0,38*** ^
***p<0,001 в сравнении с контролем;
^ p<0,05 по сравнению с группой А Показатель ИО в группах больных был достоверно выше относительно группы контроля. Это хорошо согласуется с имеющимися данными об увеличенной жесткости периферических и центральных артерий у больных с ИБС, что увеличивает скорость распространения не только пульсовой волны, но и отраженной.
Динамика вазодилатационного ответа на ФН присуща как здоровым обследованным, так и пациентам, перенесшим ИМ. Однако, выраженность этой динамики у больных, то есть вазодилатационный потенциал, абсолютные значения ПФЭ существенно меньше.
Таким образом, подтверждено существенное отличие пациентов с недавним инфарктом миокарда в плане отсутствия значимой вазодилатации периферических артерий в ходе теста с ишемией верхней конечности.
Вариабельность пульсового ритма, ремоделирование артерий в обследованных группах
Исходно показатели ВПР (SDNN, NN50) в группе контроля были достоверно выше этих показателей в группах больных А и Б. Между собой группы больных отличались лишь по параметру SDNN, в группе А он был выше по сравнению с группой Б: 42,15 мс и 38,14 мс, p<0,05 соответственно (рис.2).
*р<0,1 , **р<0,01 , ***р<0,001 в сравнении с группой контроля
#р<0,05 по сравнению с группой А Рис. 2 Статистические параметры ВПР исходно в обследованных группах
Значительно большую вариабельность пульсового ритма в группе здоровых подтверждает и увеличение спектральной мощности (рис.3).
*р<0,001 в сравнении с группой контроля
Рис. 3 Спектральные параметры ВПР исходно в обследованных группах
Параметры, характеризующие ремоделирование периферических артерий в зависимости от тяжести ХСН, представлены в таблице 3.
Полученные данные позволяют сделать вывод о значительном снижении ПФЭ у пациентов с 3 ФК ХСН. Следует остановиться и на факте, описанном ранее, - способности физической нагрузки увеличивать реактивность артерий, определяемую эндотелием. Поскольку степень прироста ПФЭ была примерно одинаковой в данных подгруппах, то абсолютная величина ПФЭ после ФН в группе с 3 ФК ХСН также была существенно ниже. Вязко-эластические параметры периферических артерий, судя по ИЖ, в этих подгруппах не отличались достоверно.
В следующей таблице представлены параметры пульсового ритма. У больных с 3 ФК ХСН доля HF,% была достоверно ниже, а доля LF,% была больше, чем при начальных проявлениях ХСН, поэтому преобладание низких частот по параметру LF/HF у более тяжелых пациентов достигло статистически значимого различия. Следует обратить внимание на то, что темп сердечных сокращений, как определенный в покое, так и после выполненной ФН в этих группах сопоставим. После выполненной ФН в группе с 3 ФК ХСН указанные выше различия по показателям HF,%, LF,%, LF/HF стали гораздо более выраженными, появились достоверные отличия по параметрам SDNN, NN50.
Очень важно то, что выполнение ФН приводит к сохранению с тенденцией к увеличению параметров SDNN, NN50 в группе ХСН 1-2 ФК, что свидетельствует о преобладании быстрых процессов, связанных с дыханием, а в группе с 3 ФК эти параметры стремятся к уменьшению. Следовательно, у пациентов с незначительно измененной толерантностью к ФН, ее выполнение сопровождается умеренным ростом высокочастотных компонентов мощности спектра, а в группе с выраженным ухудшением толерантности к ФН преобладают нейрогуморальные влияния, связанные с дальнейшим уменьшением доли высоких частот (показатель LF/HF). Сопоставляя ПФЭ с параметрами вариабельности ритма в данных подгруппах, мы убеждаемся в том, что ХСН характеризуется сниженной функцией эндотелия и уменьшением ВПР.
Таблица 4
Параметры ВПР в основной группе в зависимости от тяжести ХСН (M±m)
Параметры Пациенты 1-2 ФК ХСН n=62 Пациенты 3 ФК ХСН n=16 Пациенты 1-2 ФК ХСН n=62 Пациенты 3 ФК ХСН n=16
Исходные параметры Параметры после физической нагрузки
Данные, приведенные в таблице 5, демонстрируют динамику синдрома ХСН в обеих группах, с более выраженными достоверными различиями в группе А.
Таблица 5
Динамика выраженности синдрома хронической сердечной недостаточности в группах А и Б
ФК ХСН Группа А n=43 Группа Б n=36
До лечения n (%) После лечения n (%) До лечения n (%) После лечения n (%)
1 ФК 4 (9,3) 10 (23) * 3 (8,3) 6 (16)*
2 ФК 32 (74) 31 (72) 24 (67) 25 (69)
3 ФК 7 (16,3) 2 (4,6) ** 9 (11) 5 (14)
* - р<0,05; ** - р<0,01- в сравнении с исходными параметрами внутри группы
Параметры артериального давления, полученные в состоянии покоя, в группе А (пациенты, прошедшие санаторный этап физической реабилитации) и группе Б (пациенты, не прошедшие санаторный этап физической реабилитации) представлены в таблице 6.
Таблица 6
Динамика гемодинамических параметров в группах А и Б, полученных в состоянии покоя (M±m)
Параметры Группа А Группа Б
До лечения После лечения До лечения После лечения
АД сист, мм рт ст 128,26± 2,33 121,28± 2,2** 138,75± 3,83 133,89±3,87*
? АД сист, мм рт ст 6,98# 4,86
АД диаст, мм рт ст 89,53± 1,37 83,84±1,35** 90,69± 2,14 86,81±1,94*
? АД диаст, мм рт ст 5,69# 3,88
АД пульс, мм рт ст 38,95 ± 1,51 37,44±1,49 48,06 ± 2,22 47,08±2,58
? АД пульс, мм рт ст 1,51 0,98
АД средн, мм рт ст 102,52 ± 1,61 95,85±1,57** 106,69 ± 2,61 102,47±2,45*
? АД средн, мм рт ст 6,67# 4,22
* - р<0,05; ** - р<0,01- в сравнении с исходными параметрами внутри группы
#- р<0,05 в сравнении с результатами группы Б
Хотя достоверное снижение систолического, диастолического и среднего АД достигалось в обеих группах, в группе А динамика перечисленных показателей была достоверно более выраженной.
Далее отражена динамика основных параметров ФПГ в процессе лечения у обследованных групп пациентов (рис. 4-5).
Рис. 4 Параметры ФПГ после лечения у пациентов группы А
Рис. 5 Параметры ФПГ после лечения у пациентов группы Б
Обращает на себя внимание существенное уменьшение ИО в группе А под воздействием лечения, что связано с уменьшением сосудистого тонуса и объясняет более выраженное падение АД по сравнению с группой Б. Абсолютные значения прироста ПФЭ после курса санаторной реабилитации в гр.А также значительно больше - фактически в 2 раза аналогичных показателей в группе Б. Это касается параметров, полученных в ходе пробы с ишемией верхней конечности, как в покое, так и после выполнения ФН.
Параметры вариабельности пульсового ритма у больных групп А и Б после лечения представлены в таблицах 7-8. Напомним, что исходно показатели вариабельности ритма в покое до лечения отличались большим значением SDNN в группе А.
Таблица 7
Статистические показатели ВПР в группах А и Б после лечения в покое
Показатель ВПР Группа А медиана и квартили Группа Б медиана и квартили
Общая мощность спектра, мс2 3492,50 (1785,50; 5489,50) 2097,00** (1314,00; 2852,00)
*- р<0,05; ** - р<0,01- в сравнении с параметрами группы А Показатели ВПР как спектральные, так и статистические, у больных группы А, подвергнутых физической реабилитации, имели существенные различия в сравнении с группой Б, свидетельствуя об увеличении общей мощности спектра, преимущественно за счет HF компонента, повышение общей вариабельности подтверждающейся увеличением параметров SDNN, RMSSD, приближая пациентов группы А по обсуждаемым параметрам к группе контроля.
Взаимоотношения параметров ремоделирования периферических артерий и вариабельности пульсового ритма
Как вазодилатирующая функция эндотелия, так и вариабельность сердечного ритма способны значительно уменьшаться при различных нозологических формах сердечно-сосудистых заболеваний. Нами изучены их взаимосвязи как в группах здоровых обследованных, так и у больных с ИБС при разных воздействиях на этапах ранней постгоспитальной реабилитации. В группе контроля корреляций между этими параметрами не выявлялось, изза их низкой дисперсии. Объединенная группа, состоящая из контрольной и пациентов групп А и Б продемонстрировала целый спектр корреляции ПФЭ с одной стороны и спектральных характеристик ВПР: Total, HF, LF, в меньшей степени VLF, SDNN, NN50. Выполнение физической нагрузки в объединенной группе не повлияло на существующие корреляции, отмеченные при регистрации параметров в покое: ПФЭ с Total (r= 0,48), HF (r= 0,51), LF (r= 0,44), VLF (r= 0,45), SDNN (r=0,53), RMSSD (r=0,30), NN50 (r=0,4). В группе, где были объединены только больные ИБС до лечения, зависимость ПФЭ и ВПР отмечалась только с HF: (r=0,30) и NN50: (r= 0,28). ПФЭ, измеренный после совершения физической нагрузки слабо коррелировал только с NN50 (r=0,28). Очевидно, потерю корреляционных взаимосвязей в группе больных с ИБС также следует объяснить меньшей дисперсией изучаемых параметров.
Ситуация меняется, если проанализировать взаимосвязи после курса лечения больных с ИБС, измеренные в покое. ПФЭ с одной стороны и Total (r= 0,28), HF(r= 0,44) HF,% (r= 0,35), LF (r= 0,25) LF,% (r= 0,35), SDNN (r=0,36), RMSSD (r=0,45), nn50 (r=0,33). Действительно, вариабельность параметров в объединенной группе пациентов с ИБС под действием лечения увеличивается, как показано выше, лечение приводит к увеличению как ПФЭ, так и частотных составляющих ВПР, поэтому взаимосвязи ПФЭ и вариабельности ритма в этой ситуации более заметны. Следует отметить, что выполнение физической нагрузки в большинстве случаев приводит к исчезновению корреляций между ПФЭ и ВПР, как до лечения, так и после него. физический нагрузка сердечный миокард
Основной вывод состоит в том, что вариабельность пульсовых волн и ПФЭ взаимосвязаны. Такая зависимость становится более тесной под действием лечения, которое в разной степени влияет на динамику индивидуальных показателей, увеличивая их дисперсию.
Возможность проб с кратковременной физической нагрузкой в оценке выраженности синдрома хронической сердечной недостаточности
Типичные записи ритмограмм у здорового и пациента с хронической сердечной недостаточностью представлены на рис.6-7.
Рис. 6 Интервалограмма здорового человека
Рис. 7 Интервалограмма больного с ХСН при выполнении пробы с приседаниями
Следует отметить, что приведенные интервалограммы отличаются различной исходной вариабельностью. В начальный период нагрузки это различие сохраняется, на высоте нагрузки, в момент перед ее окончанием, когда КИ имеют минимальное значение, вариабельность фактически исчезает, хотя возможны всплески нерегулярности, а в период восстановления постепенно возрастает. Восстановительный период, т.е. увеличение длительности КИ, начинается либо сразу после окончания приседаний (обычно у здоровых людей), либо с некоторым запаздыванием и продолжается от 40-50 с до 2-3 мин. При пологом восстановительном периоде время восстановления может быть оценено с большой погрешностью.
Поскольку цель нашей работы состояла в разработке критериев оценки эффективности реабилитационных мероприятий, мы заинтересовались вопросом, могут ли кратковременные физические нагрузки (тест с приседаниями) быть пригодны для оценки выраженности начальных проявлений ХСН. Преимуществом такого тестирования является простота осуществления, отсутствие необходимости в аппаратуре, дозирующей нагрузку, простота задания интенсивности нагрузки - темп приседаний и их количество. К тому же сама методология классических проб - ВЭП и тредмила отличается от обсуждаемой большей длительностью, как правило постепенным приростом мощности, а главное - периодом врабатывания и следующим за ним периодом устойчивого состояния. Действительно, взрывной, скоротечный характер нагрузки, требует активации несколько других механизмов, чем в классических тестах, определяющих толерантность к физической нагрузке. Соответственно должна отличаться и методика оценки физиологических параметров, желательно, чтобы они были доступны для автоматической обработки. Именно таким параметром оказался темп сердечных сокращений, который может быть получен методом пальцевой ФПГ или ЭКГ.
С целью автоматизации оценок нагрузочных проб нами предложен показатель времени нормализации ритма (ПВНР, мс/с) определяемый в автоматическом режиме на участке ритмограммы, соответствующем 100 кардиоинтервалам с момента прекращения нагрузки.
В таблице 9 представлены основные гемодинамические показатели, используемые для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
Таблица 9
Гемодинамические показатели в обследованных группах (M±m)
Показатели Контрольная группа n=22 I ФК ХСН n=15 II ФК ХСН n=15
ЧСС покоя, уд в мин 80,24 ± 2,33 83,13 ± 3,53 84,34 ± 5,33
ЧСС нагр, уд в мин 117,19 ± 3,67 112,75 ± 5,19 113,38 ± 7,96
? ЧСС, уд в мин 36,90± 3,72 29,61 ± 4,14 29,04 ± 7,96
АД сист покой, мм рт ст 121,50 ± 1,99 127,19 ± 4,26 130,00 ± 4,52
АД сист нагр, мм рт ст 133,25 ± 1,63 140,00 ± 4,16 142,73 ± 3,78*
АД диаст покой, мм рт ст 78,75 ± 1,08 85,00 ± 1,77 81,82 ± 2,96
АД диаст нагр, мм рт ст 88,75 ± 1,53 92,19 ± 1,93 87,73 ± 2,17
Индекс Руффье, уд в мин 8,37 ± 0,73 8,78 ± 1,11 9,35 ± 1,52
ПВНР, мс/с 2,80 ± 0,65 1,67 ± 0,17* 1,4 ± 0,24*
*- р<0,05; ** - р<0,01- в сравнении с параметрами группы контроля
Прирост ЧСС (или так называемый хронотропный резерв) в ходе нагрузки имел лишь тенденцию к уменьшению в основной группе. ЧСС покоя и максимальная ЧСС, достигнутая в ходе нагрузки не имели статистических различий. Также прослеживалась тенденция к замедлению ритма в течение первой минуты отдыха в группе больных, но статистической значимости этот параметр ЧСС достиг лишь у больных со II ФК.
Наиболее информативной частотной характеристикой оказался параметр ПВНР, который, очевидно суммировал две основные тенденции, характерные для пациентов со сниженным функциональным резервом ССС - недостаточный хронотропный резерв с увеличением времени нормализации ЧСС (рис.8).
Рис. 8 ПВНР (мс/с) у различных групп обследованных
Нами впервые установлена зависимость ПФЭ и ПВНР при выполнении кратковременного динамического теста (r= 0,53, p<0,02) . Это свидетельствует о том, что эндотелиальная дисфункция периферических артерий сопутствует сниженному функциональному резерву при ХСН. Главным выводом в этой части является то, что предлагаемый нами параметр ПВНР является наиболее ценным в разграничении групп с 1 и 2 ФК ХСН. Более того, ПВНР отражает два фундаментальных свойства нормальной реакции сердечного ритма на нагрузку 1) увеличение частоты сердечных сокращений адекватное интенсивности нагрузки 2) быстрое восстановление ЧСС при прекращении нагрузки, а также является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений.
По результатам нашего исследования разработана компьютерная программа к серийно выпускаемому фотоплетизмографу «ЭЛДАР», которая позволяет провести измерение функции эндотелия в пробе с ишемией верхней конечности, определить вариабельности пульсового ритма, измерить ПВНР в восстановительном периоде любой нагрузочной пробы. Мы считаем, что реализованные в данном аппаратно-программном комплексе алгоритмы могут стать основой инновационного подхода к оценке эффективности реабилитационных мероприятий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе перенесших инфаркт миокарда.
ВЫВОДЫ
1.Сосудистая жесткость периферических артерий и вазодилатирующая функция сосудистого эндотелия значительно снижены у больных с ИБС, что свидетельствует об их выраженном ремоделировании. Кратковременная физическая изотоническая нагрузка приводит к увеличению показателя функции эндотелия периферических артерий, как у больных, так и у здоровых, что очевидно является механизмом тренирующих воздействий физических нагрузок на сосудистую функцию.
2. У больных с ИБС вариабельность сердечного ритма значительно снижена за счет всех его составляющих. Кратковременная физическая нагрузка приводит к значительно большему увеличению вариабельности ритма пульсовых волн у здоровых в сравнении с больными.
3. Показатель функции эндотелия периферических артерий имеет положительную корреляционную взаимосвязь с параметрами вариабельности ритма пульсовых волн и обратно связан с выраженностью хронической сердечной недостаточности.
4.Тренирующие физические нагрузки имеют дополнительное влияние на тяжесть хронической сердечной недостаточности, функцию сосудистого эндотелия периферических артерий, динамику артериального давления и вариабельность пульсового ритма у пациентов с длительной стандартной фармакотерапией.
5.У пациентов без тяжелых клинических проявлений ХСН проведение пробы с динамической физической нагрузкой позволяет определить выраженность синдрома ХСН по показателю времени нормализации ритма. Уменьшение ПВНР свидетельствует о недостаточной вагусной реактивации синусового узла в периоде восстановления после физической нагрузки и сниженной вазорегулирующей функции эндотелия периферических артерий. На основе полученных критериев предложен аппаратный диагностический комплекс для стратификации сердечно-сосудистого риска и оценки реабилитационных мероприятий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики системной функции эндотелия, в том числе, и коронарных артерий, рекомендуется применение неинвазивного метода оценки эндотелий - зависимой вазодилатации периферических артерий с фотоплетизмографическим контролем.
2. Целесообразно проводить определение основных спектральных и статистических параметров ВПР у пациентов с недавним инфарктом миокарда для выявления вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности, проявляющейся стабилизацией сердечного ритма, что может использоваться для стратификации риска пациентов и оптимизации лечения.
3. В алгоритм комплексного лечения пациентов с недавним инфарктом миокарда необходимо обязательное включение курса физических упражнений с доказанным положительным воздействием на тяжесть ХСН, функцию эндотелия, а также их нормализующим влиянием на вариабельность сердечного ритма.
4. Рекомендуем разработанный нами аппаратно-программный комплекс «Элдар» для выполнения кратковременного динамического теста у пациентов с ССЗ для оценки степени ремоделирования и функционального резерва сердечно-сосудистой системы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лебедев, П.А. Компьютеризированная фотоплетизмография в оценке ремоделирования периферических артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии / П.А. Лебедев, С.П. Власова, Е.А. Кондрашова, Р.А. Поваляева, С.А. Силаев // Тезисы докладов I общероссийского съезда (V конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность ‘2004». - Москва, 2004. - С.143 - 144.
2. Поваляева, Р.А. Воздействие физической реабилитации на функцию сосудистого эндотелия у больных с ишемической болезнью сердца / Р.А. Поваляева, П.А. Лебедев // Сборник тезисов поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. - Самара, 2006. - С.101.
3. Лебедев, П.А. Эффекты дозированной физической нагрузки на сосудодвигательную функцию эндотелия у постинфарктных больных / П.А. Лебедев, Р.А. Поваляева, Н.Б. Перепелкина // Материалы российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т.5(6), Приложение 1. - С.212.
4. Комарова, М.В. Моделирование риска сердечно-сосудистых заболеваний по результатам анализа объемной пульсовой волны / М.В. Комарова, Р.А. Поваляева // Материалы II международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» ITT’07. - Москва, 2007. - С.72.
5. Поваляева, Р.А. Регистрация объемной пульсовой волны в оценке вазорегулирующей функции эндотелия / Р.А. Поваляева, М.В. Комарова // Материалы Ежегодной Всероссийской научной школы - семинара «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине». - Саратов, 2008. - С. 60.
6. Поваляева, Р.А. Эффекты физических нагрузок на поток-зависимую вазодилатацию и вегетативное обеспечение функции синусового узла у постинфарктных больных / Р.А. Поваляева, Н.Н. Исхаков // Сборник тезисов научно- практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова». - Самара, 2008. - С. 54 - 56.
7. Лебедев, П.А. Эффекты физической нагрузки на сосудодвигательную функцию эндотелия и вариабельность сердечного ритма у постинфарктных больных / П.А. Лебедев, Р.А. Поваляева // Известия Самарского научного центра РАН. Специальный выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека». - Самара, 2008. - Т.2. - С. 95 - 101.
8. Поваляева, Р.А. Функциональный резерв сердечно-сосудистой системы и вазорегулирующая функция эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью / Р.А. Поваляева // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. - №3-4. - С. 65-70.
9. Калакутский, М.А. Мониторинг сердечного ритма в объективной оценке физиологических проб для исследования функционального резерва человека / М.А. Калакутский, П.А. Лебедев, М.В. Комарова, Р.А. Поваляева // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека». - Ростов на Дону, 2010. - С. 283 - 285.
10. Лебедев, П.А. Оптимизация критериев функционального резерва сердечно-сосудистой системы в ходе кратковременных тестов с физической нагрузкой / П.А. Лебедев, Р.А. Поваляева, М.В. Комарова // Материалы Научно-практической конференции к 25-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО САМГМУ «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - Самара, 2010. - С. 175 - 178.
11. Калакутский Л.И. Определение адаптационного резерва сердечно-сосудистой системы и вазорегулирующей функции эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью // Л.И. Калакутский, М.В. Комарова, Р.А. Поваляева // Известия ЮФУ. Технические науки. Тематический выпуск «Медицинский информационные системы». - Таганрог: Изд-во ТТИ ЮФУ, 2010. - №8 (109). - С. 100 - 103.
12. Лебедев, П.А. Влияние физической нагрузки на вариабельность сердечного ритма в раннем постинфарктном периоде / П.А. Лебедев, Р.А. Поваляева, М.В. Комарова // Кардиология ПФО: возможности и перспективы: Информационные материалы III съезда кардиологов Приволжского Федерального Округа. - Самара. - 2010. - С. 108 - 109.
13. Лебедев, П.А. Информативность тестов с кратковременной физической нагрузкой у больных с начальной и умеренной хронической сердечной недостаточностью / П.А. Лебедев, Р.А. Поваляева, Л.И. Калакутский, В.Н. Конюхов, М.В. Комарова // Там же, С. 109 - 110.
14. Лебедев, П.А. Физическая реабилитация улучшает вазорегулирующую функцию эндотелия в раннем постинфарктном периоде / П.А. Лебедев, Р.А. Поваляева // Там же, С. 187 - 188.
15. Поваляева, Р.А. Роль физической реабилитации в восстановлении вариабельности пульсового ритма и вазорегулирующей функции эндотелия у больных, перенесших инфаркт миокарда / Р.А. Поваляева, П.А. Лебедев, Л.И. Калакутский // Функциональная диагностика. - 2011. - №4. - С. 69-78.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
