Связь качества мероприятий по активному выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом с исходами заболевания. Оценка влияния сезонных, климатических и экологических факторов на смертность больных туберкулезом методом многофакторного анализа.
При низкой оригинальности работы "Влияние демографических, медицинских и сезонных факторов на смертность больных туберкулезом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Изучение показателя смертности от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний и их сезонной динамики проведено на основе сплошного статистического исследования всех случаев смерти больных туберкулезом, зарегистрированных на территории Воронежской области в 1998-2006 годах (n=5374 человек). Более подробно изучены случаи летальных исходов у больных туберкулезом из числа постоянных жителей, умерших в 1998-2006гг. от туберкулеза (n= 2233) и других причин (n=2539). Среди медицинских факторов изучены дата выявления туберкулеза, место, дата и причина смерти, клиническая форма туберкулеза, а также наличие бактериовыделения и деструкции легочной ткани на момент летального исхода, вредные привычки и сопутствующие заболевания. Применен метод выкопировки данных из первичной медицинской документации (формы № 81/у «Диспансерной истории болезни больного, обратившегося в диспансер», формы № 003/у «Медицинской карты стационарного больного», формы № 89/у-00 «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза», формы № 106/у «Медицинское свидетельство о смерти», протоколы патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий). Для изучения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода проверочных флюорографических обследований населения проведено сплошное статистическое исследование обстоятельств диагностики туберкулеза органов дыхания у всех впервые выявленных больных в возрасте старше 18 лет, взятых на учет на территории Воронежской области в течение одного календарного года, а также прослежена их судьба в течение трех лет после взятия на учет.У каждого третьего больного, умершего от туберкулеза на первом году после выявления (34,2%), летальный исход наступил в течение первого месяца после диагностики заболевания. Наступление летальных исходов у больных туберкулезом связано с их общим состоянием здоровья, Доля летальных исходов от других причин среди больных туберкулезом составляет от 50 до 60 %. 3), что уровень смертности больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний равен 6303,0 на 100 тыс. пациентов, состоящих на учете, и превышает в 3,4 раза уровень смертности всего населения (1877,0 на 100 тыс. населения). Обращает на себя внимание крайне высокий уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин (1305 на 100 тыс.), который в 7,9 раза больше аналогичного показателя среди всего населения (165,0), что связано с влиянием социальных факторов и значительным числом социально-дезадаптированных лиц среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и влечет за собой сложности при проведении лечебных и профилактических мероприятий, снижает эффективность работы по предупреждению распространения заболевания. Пик уровня смертности больных туберкулезом от других причин приходится на возрастную группу 65-69 лет, что не совпадает с распределением показателей смертности от туберкулеза, максимальные уровни которого приходятся на возраст от 40 до 54 лет.Показатель смертности от туберкулеза отражает эпидемическую ситуацию при условии систематического надзора за его формированием и проведении соответствующих организационных мероприятий. 50,2% больных туберкулезом умирают от других заболеваний и внешних причин. Доля случаев летальных исходов от внешних причин у больных туберкулезом выше, чем среди всего населения, что является подтверждением социального неблагополучия пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Летальные исходы от туберкулеза чаще наблюдается у больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (пассивно), по сравнению с взятыми на учет при проверочных осмотрах, что связано с поздними сроками обращения пациентов за медицинской помощью с момента появления начальных симптомов заболевания. Среди впоследствии умерших больных при выявлении у них туберкулеза 48,0% не работали или находились в местах лишения свободы, постоянную работу имели 31,6% пациентов с летальным исходом.
Вывод
Изучение динамики ПС населения от туберкулеза в 1980-2007г. позволило установить, что ухудшение эпидемической ситуации и рост ПС был зарегистрирован в начале 90-годов. Всего за период с 1980г. по 2007г. он увеличился в 1,5 раза (рис. 1). Это связано с существенным влиянием на уровень ПС социальных факторов (снижения жизненного уровня населения, ухудшения качества питания, усиления миграционных процессов, снижения объемов финансирования противотуберкулезных мероприятий), что подтверждают наибольшие темпы роста ПС в периоды, следующие за экономическими кризисами 1992г. и 1998г.
Рис 1 Динамика ПС от туберкулеза (на 100 тыс. населения)
Исследование показало, что уровень территориального показателя смертности определяет ПС постоянного населения, состоящего на учете в противотуберкулезных учреждениях. Среди этих больных в большей степени возможно проведение профилактических и лечебных мероприятий и оказание наибольшего влияния. Доля лиц из числа постоянного населения среди всех умерших в отдельные годы наблюдения составляла от 72% до 90%.
Нами выявлено влияние на уровень смертности демографических факторов. Наибольшее ухудшение эпидемической ситуации наблюдается среди женского населения. Об этом свидетельствует увеличение уровня смертности среди женского населения в 2,5-3 раза, в то время как среди мужского его величина выросла за весь период наблюдения на 17 % (рис 2)..
Большую социально-экономическую проблему представляет наиболее высокий уровень смертности лиц молодого трудоспособного возраста 40-45 (22,9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). Если у мужчин максимальная величина ПС зарегистрирован среди лиц в возрасте 40-44 (44,3 на 100 тыс.) и 45-49 лет (46,4), то у женщин пик уровня смертности наблюдается в еще более молодом трудоспособном фертильном возрасте 30-34 года (4,0 на 100 тыс.) и 35-39 лет (4,2). Среди женщин, умерших в течение первого года после выявления, 44,5 % лиц были в возрасте от 18 до 39 лет.
Рис. 2 Показатель смертности от туберкулеза мужчин и женщин (на 100 тыс. населения)
Причинами более значительного роста ПС женского населения является то, что у мужчин уже сформировалось значительное ядро социально-дезадаптированных лиц, являющихся основным источником новых случаев заболевания туберкулезом и его смертельных исходов. Среди женского населения быстрыми темпами идет формирование аналогичной группы с социальной дезадаптацией, связанной с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, наркомания), отсутствием постоянного заработка, жилья. Имели работу всего 7 % умерших от туберкулеза женщин. Большинство не работали (28,4 %) или имели инвалидность в связи с туберкулезом (34,3 %). Кроме того, 17,8 % пациенток были инвалидами в связи с нетуберкулезным заболеванием, что затрудняло проведение лечебных медицинских мероприятий.
Весьма важным является изучение продолжительности наблюдения пациентов от момента выявления туберкулеза до наступления летального исхода. Наше исследование показало, что наблюдение в течение десяти лет и более от момента выявления у пациента активного туберкулеза до смертельного исхода зарегистрировано у 21,1 % больных. Еще у 22,2 % пациентов летальный исход наступил в сроки от шести до девяти лет. Продолжительность диспансерного наблюдения остальных больных после выявления у них туберкулеза была менее пяти лет. При этом следует отметить, что 30,2 % лиц умерли в течение первых двух лет наблюдения, 17,1 % - на первом году после взятия на учет.
У каждого третьего больного, умершего от туберкулеза на первом году после выявления (34,2%), летальный исход наступил в течение первого месяца после диагностики заболевания. В первые два месяца летальные исходы наступают более, чем у половины пациентов данной группы (52,8%). Это свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза, несвоевременно начатом лечении заболевания
Наступление смерти тесно взаимосвязано с тяжестью туберкулезного специфического процесса, которую характеризует клиническая форма заболевания и выделение во внешнюю среду возбудителя туберкулеза.
Основной клинической формой туберкулеза, приводящей к смерти, остается фиброзно-кавернозный туберкулез (55,2 %), примерно равны процент летальных исходов в связи с казеозной пневмонией (11,6 %) и диссеминированным туберкулезом (12,7 %). Обращает на себя внимание высокая доля инфильтративных форм, ставших причиной смерти у 22,9 % пациентов. Это связано с недостатками в проведении патологоанатомического обследования лиц с летальным исходом заболевания, которое проведено только у 53,0 % умерших от инфильтративного туберкулеза. Анализ сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов больных, направленных на вскрытие по поводу инфильтративного туберкулеза, показывает, что в 45 - 50 % случаев имела место гиподиагностика тяжести клинической формы, а окончательной причиной смерти был фиброзно-кавернозный туберкулез или казеозная пневмония.
Изучение наличия бактериовыделения у пациентов с летальным исходом заболевания показало, что возбудитель туберкулеза был обнаружен у 67,3-92,5% умерших. Причинами отсутствия микобактерий у 62,5% лиц были недостатки в организации выявления заболевания (крайне тяжелое состояние больного, обусловленного поздней диагностикой и началом лечения, в связи с этим - отсутствие возможности провести бактериологическое исследование), у 25,0% - недостатки в диспансерном наблюдения (несвоевременная диагностика обострения или рецидива специфического процесса, в связи с этим - отсутствие необходимого объема диагностических обследований). Вместе с тем, у 12,5 % лиц, несмотря на полноценное микробиологическое обследование методом посева на питательные среды, бактериовыделение определено не было. При отсутствии у пациента, умершего от туберкулеза, микобактерий туберкулеза в мокроте необходимо осуществлять бактериологическое исследование при проведении патологоанатомического вскрытия.
Наступление летальных исходов у больных туберкулезом связано с их общим состоянием здоровья, Доля летальных исходов от других причин среди больных туберкулезом составляет от 50 до 60 %.
Установлено, что за период с 1980 по 2007гг. ПС больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний вырос на 44,4 %. Его динамика в основном совпадала с динамикой ПС от туберкулеза.
Расчет показателей смертности больных туберкулезом по основным классам болезней показал (рис. 3), что уровень смертности больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний равен 6303,0 на 100 тыс. пациентов, состоящих на учете, и превышает в 3,4 раза уровень смертности всего населения (1877,0 на 100 тыс. населения).
Рис. 3 Смертность больных туберкулезом по основным классам болезней
Пациенты, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях, в 2,5 раза чаще умирают от болезней органов кровообращения и в 3,8 раза чаще от новообразований.
Обращает на себя внимание крайне высокий уровень смертности больных туберкулезом от внешних причин (1305 на 100 тыс.), который в 7,9 раза больше аналогичного показателя среди всего населения (165,0), что связано с влиянием социальных факторов и значительным числом социально-дезадаптированных лиц среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и влечет за собой сложности при проведении лечебных и профилактических мероприятий, снижает эффективность работы по предупреждению распространения заболевания.
Как и при наступлении летальных исходов от туберкулеза, наибольшее число пациентов умирает от нетуберкулезных заболеваний в первые два года после постановки на учет.
Высокий уровень смертности больных туберкулезом от других причин может быть связан с различными факторами. Во-первых, более низкими показателями состояния здоровья населения Воронежской области по сравнению со среднероссийским уровнем. Об этом свидетельствуют данные статистических отчетов. Так, в 2005г. показатель смертности населения Воронежской области от всех причин превышал аналогичный показатель в среднем по РФ на 11%. Во-вторых, взаимным влиянием туберкулеза и прочих заболеваний на организм больного. Туберкулез утяжеляет течение соматических заболеваний, уже имеющихся у пациента. В этом случае возникает новое состояние, при котором два заболевания усугубляют друг друга и приводят к летальному исходу. Все это требует пересмотра тактики лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.
Пик уровня смертности больных туберкулезом от других причин приходится на возрастную группу 65-69 лет, что не совпадает с распределением показателей смертности от туберкулеза, максимальные уровни которого приходятся на возраст от 40 до 54 лет. Имеются различия показателей смертности различных возрастных групп у мужчин и женщин. У больных туберкулезом мужчин наибольший уровень смертности от других причин зарегистрирован в возрасте 60-64 года (66,1 на 100 лиц данной возрастной группы) и несколько меньший - после 70 лет (60,4). У женщин наиболее высокие показатели смертности отмечены среди лиц старшей возрастной группы 70 лет и более (9,0 на 100 тыс.). Это обусловлено большим социальным благополучием женщин, внимательным отношением к своему здоровью, в связи с которым они доживают даже при наличии сопутствующих заболеваний, до 70 и более лет.
Наступление смертельных исходов от других причин у больных туберкулезом взаимосвязано с тяжестью специфического процесса в легких. Это подтверждает увеличение в 2,3 раза за период 1980-2006гг. процента умерших от других причин, выделяющих возбудителя туберкулеза во внешнюю среду. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более интенсивного лечения сопутствующих заболеваний у пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.
На величину показателя смертности влияет не только течение туберкулеза и сопутствующих заболеваний, но и возможные ошибки при определении причин смерти. Установлено, что достоверность показателя зависит от ряда субъективных факторов: наличия дефектов качества заполнения специалистами учреждений здравоохранения свидетельств о смерти (45%), проведения патологоанатомического исследования (20%), интерпретации патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами патоморфологической картины туберкулеза (35%).
Ретроспективный анализ обоснованности определения туберкулеза как причины смерти показал, что при отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза составляет от 9 до 16 %, число случаев гиподиагностики - от 1,5 до 2,5 %. Таким образом, величина показателя смертности превышала его истинный уровень на 8-14 % (рис. 4).
Рис. 4 Результаты работы по централизованному контролю за достоверностью ПС от туберкулеза
При осуществлении систематической целенаправленной работы по контролю за формированием показателя смертности вышеперечисленные дефекты легко устраняются. Их доля составляет от 1,5 % до 5,2 % среди всех зарегистрированных случаев смерти от активного туберкулеза и находятся в пределах допустимой статистической ошибки. Следовательно, показатель смертности населения от туберкулеза является достоверным и может быть использовании для оценки эпидемической ситуации.
Важным фактором, оказывающим влияние уровень смертности от туберкулеза, являются недостатки в организации активного выявления заболевания. За период с 1980 по 2006г. число несвоевременно выявленных случаев туберкулеза существенно увеличилось. Об этом свидетельствует рост показателей летальности и смертности впервые выявленных пациентов. Так, процент умерших на первом году наблюдения среди всех умерших вырос в 2,1 раза (с 7,1% до 15,4%), показатель летальности впервые выявленных больных от туберкулеза - в 4 раза (с 0,7 % до 2,8 %), показатель смертности от туберкулеза впервые выявленных больных на 100 тыс. населения - в 2,8 раза (с 0,5 на 100 тыс. до 1,4).
Для изучения воздействия на исходы туберкулеза метода проверочных флюорографических обследований населения нами прослежена судьба 1165 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, взятых на учет в одном календарном году, в течение трех лет после выявления у них туберкулеза. Исследование позволило установить взаимосвязь между способом выявления туберкулеза и исходами заболевания (табл. 3).
Таблица 3
Исходы туберкулеза через 3 года после выявления заболевания
№ Активное выявление Обращение Всего
Абс. ч % Абс. ч % Абс. ч %
1. Излечены 611 74,0 200 59,0 811 69,6
2. Не излечены, в т. ч. 215 26,0 139 41,0 354 30,4
Остались под наблюдением 90 10,9 31 9,2 121 10,4
Умерли от туберкулеза 60 7,3 55 16,2 115 9,9
Умерли от других причин 65 7,8 53 15,6 118 10,1
3. Итого: 826 100,0 339 100,0 1165 100,0 р по критерию ?2 < 0,05
Среди лиц, выявленных при проверочных осмотрах, доля клинически излеченных пациентов (74,0%) на 25,4% больше аналогичного показателя взятых на учет при обращении (59,0%). В тоже время среди выявленных пассивно на 57,7% больше удельный вес пациентов, оставшихся неизлеченными (41,0%), чем среди взятых на учет при проверочных осмотрах (26,0%). Различия показателей достоверны (р по критерию ?2 < 0,05).
Результаты применения метода отношения шансов (ОШ) показали, что шанс излечиться у больных, выявленных активно, в два раза больше, чем у выявленных при обращении: ОШ=1,98, 95% CL 1,5-2,6 (табл. 12). Чем же обусловлено наступление более благоприятных исходов туберкулеза в группе больных, выявленных активно, по сравнению с группой больных, выявленных при обращении за медицинской помощью по поводу заболеваний органов дыхания?
Для ответа на данный вопрос нами изучен характер изменений в легких при взятии на учет у больных изучаемой группы по следующим критериям: клиническая форма туберкулеза, наличие МБТ и его массивность, деструкция легочной ткани, распространенность специфического процесса в легких.
Установлено, что доля больных с одновременным отсутствием бактериовыделения и деструкции (43,1 %) в группе взятых на учет при проверочных осмотрах превышает на 48,2% аналогичный показатель в группе выявленных при обращении (27,6 %, р<0,05). Следовательно, при диагностике туберкулеза только по обращению до 50,0% больных с малыми формами не были бы своевременно взяты на учет.
В результате проведенного исследования выявлены различия в тяжести клинических форм туберкулеза у больных, выявленных активно и пассивно (табл. 4).
Среди пациентов с очаговой формой туберкулеза в группе лиц, взятых на учет активно, доля случаев без бактериовыделения и деструкции (76,1%) на 12,4% больше, чем среди выявленных при обращении (66,7%).
В группе больных с туберкулемой среди лиц, выявленных активно, в четыре раза больше удельный вес пациентов с одновременным отсутствие полости распада и выделения возбудителя туберкулеза во внешнюю среду (80,8%), по сравнению с группой выявленных при обращении (20,0%). Кроме того, среди лиц с данной клинической формой, взятых на учет при проведении проверочных осмотров, не выявлено ни одного больного с одновременным наличием изучаемых клинико-лабораторных признаков, в то время как среди выявленных пассивно их доля составляет 60,0 %.
Таблица 4
Распределение больных по клиническим формам, наличию МБТ и CV в зависимости от организационной формы выявления, %
№ п/п Клиническая форма Активное выявление Обращение
8. Всего 40,8 59,2 27,5 72,5 р по критерию ?2 < 0,05
В группе больных инфильтративным туберкулезом, выявленных активно, процент своевременно диагностированных, благоприятных форм без бактериовыделения и деструкции (36,2%) в 2,7 раза больше, чем среди взятых на учет при обращении (13,1%). Кроме того, при пассивном выявлении данной клинической формы заболевания доля пациентов с наиболее тяжелыми, эпидемиологически опасными формами с одновременным наличием бактериовыделения и распада, на 56,0 % больше, чем при активном выявлении (соответственно 59,3 % и 38,0 %). Различия показателей достоверны (р<0,05).
В группе пациентов с диссеминированным туберкулезом удельный вес лиц без бактериовыделения и деструкции при взятии на учет не имеет достоверных различий и составляет 12,3% при активном выявлении заболевания и 12,5% при пассивном. Примерно одинаков и процент форм с одновременным наличием бактериовыделения и распада легочной ткани (соответственно 56,1% и 56,4%). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости применения других критериев, характеризующих тяжесть выявляемого диссеминированного туберкулеза.
Таким образом, проверочные осмотры населения на туберкулез позволяют своевременно выявлять большее число благоприятных процессов без бактериовыделения и деструкции, а также малых форм заболевания, которые позволяют провести успешное лечение. С этим связан более высокий процент летальных исходов при выявлении туберкулеза по обращению за медицинской помощью.
Некоторые специалисты на основании проведенных ими исследований не считают возможным объяснить наблюдающиеся в последние годы низкие результаты лечения впервые выявленных больных утяжелением клинической структуры туберкулеза, относя инфильтративные и диссеминированные формы к числу вполне курабельных (Гавриленко В.С и др., 1997, 2003). Для изучения этой проблемы нами исследована распространенность туберкулезного процесса по долям легких при взятии на учет у больных с различными клиническими формами заболевания в зависимости от организационной формы выявления.
В целом специфический процесс был ограниченным и локализован в пределах одной доли у 64,5 % пациентов. Еще у 21,2 % лиц - в пределах двух долей. Поражение 3 долей и более зарегистрировано у 14,3 % больных, в том числе у 2,9 % пациентов туберкулезные изменения определялись по всем легочным полям.
Сравнительный анализ распространенности специфического процесса в легких при диагностике туберкулеза у лиц, выявленных активно и по обращению, показал, что число пациентов, имевших при взятии на учет специфические изменения в пределах одной - двух долей, среди лиц, выявленных активно (86,1 %), на 12,8 % больше по сравнению с группой больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (76,1 %). Кроме того, среди выявленных активно в 2,2 раза меньше процент больных с распространенными формами, при которых специфические изменения при проведении лучевого обследования определяются по всем легочным полям (6,2 %) по сравнению с группой пациентов, выявленными пассивно (13,7 %). Таким образом, флюорографические осмотры населения на туберкулез позволяют выявлять более благоприятные клинические формы с меньшей распространенностью специфического процесса в легких.
В последние годы отечественные и зарубежные специалисты ведут дискуссию о целесообразности проведения мероприятий по активному выявлению туберкулеза, преимуществах и недостатках различных методов, используемых в учреждениях здравоохранения различного профиля для диагностики заболевания. Существует мнение, что для выявления туберкулеза достаточно ограничиться обследованием лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами заболевания органов дыхания. Насколько часто пациенты обращаются к врачу и предъявляют жалобы?
Для выяснения этого вопроса нами изучены обстоятельства диагностики туберкулеза органов дыхания у 5405 впервые выявленных пациентов в возрасте старше 18 лет - наличие жалоб при выявлении туберкулеза и сроки их возникновения (появление у пациента симптомов заболевания органов дыхания и признаков обшей интоксикации, а также их различных комбинаций).
Исследование показало, что лишь 63,6% больных, имевших жалобы (2156 чел.), обратились за медицинской помощью. Остальные 36,4% пациентов (1235 чел.), несмотря на наличие симптомов туберкулеза, к врачу не обращались и были выявлены только при проведении очередного контрольного лучевого обследования. Вместе с тем, при взятии на учет они указали, что в течение определенного периода времени отмечали у себя различные признаки туберкулеза (табл. 5)..
Таблица 5
Взаимосвязь организационной формы выявления больных туберкулезом и наличия у пациентов жалоб
№ п/п Способ выявления Группа больных Всего
Больные, отмечавшие у себя симптомы заболевания Больные, не имевшие жалоб
1. Активное выявление 1235 36,4 2014 100,0 3249 60,1
2. Обращение 2156 63,6 - - 2156 39,9
3. Итого: 3391 100,0 2014 100,0 5405 100,0
Все пациенты, не предъявлявшие жалоб при выявлении заболевания, считали себя здоровыми и были выявлены при проведении проверочных осмотров. Следовательно, без активного направления на флюорографическое обследование 37,3% больных (2014 чел.) самостоятельно не обратились бы к врачу, и туберкулез у них не был бы диагностирован.
Таким образом, одна треть больных, предъявлявших жалобы на заболевание органов дыхания (1235 чел.), и все больные, не отмечавшие у себя признаков туберкулеза (2014 чел.), без активного привлечения их к обследованию остались бы неизвестными противотуберкулезным учреждениям. Среди всех взятых в этот период времени на учет больных туберкулезом 60,1% остались бы не выявленными (3249 чел.).
Полученные данные свидетельствуют о необходимости сохранения существующей тактики проведения осмотров с целью выявления туберкулеза: обследования методом флюорографии всех пациентов, обратившихся в поликлинику за медицинской помощью по поводу заболевания или по другим причинам. Без системы активного выявления туберкулеза более 60 % больных остались бы неизвестными учреждениям здравоохранения. Следовательно, по отношению к ним и окружающим их лицам не был бы проведен комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.
При появлении начальных симптомов туберкулеза весьма важным являются сроки обращения пациента за медицинской помощью. Изучение продолжительности временного интервала от момента возникновения начальных симптомов заболевания до обращения к врачу показало, что диапазон продолжительности сроков обращения к врачу пациентов, выявленных при обращении за медицинской помощью с жалобами, достаточно большой (табл. 6).
Таблица 6
Сроки обращения к врачу больных туберкулезом после появления начальных симптомов заболевания
Сроки обращения Число больных
Абс. число %
В первый месяц 1225 36,1
От 2 до 3 месяцев 614 18,1
От 3 до 6 месяцев 139 4,1
От 6 до 12 месяцев 57 1,7
Свыше года 121 3,6
Не обратились 1235 36,4
Итого 3391 100,0
Средние сроки обращения после появления первых признаков заболевания составили 2,5 месяца. При этом внимательно относились к своему здоровью и в связи с этим посетили врача в первый месяц после возникновения жалоб 36,1 % больных. Примерно одна треть больных после появления начальных симптомов туберкулеза обратились более, чем через два месяца с момента возникновения жалоб. В тоже время 36,4% пациентов пренебрегали наличием клинических симптомов туберкулеза и не обратились за медицинской помощью.
Большая продолжительность сроков, прошедших от момента возникновения начальных симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью, связаны с рядом причин. Во-первых, негативно влияет небрежное отношение больных к своему здоровью, в связи с чем даже при выраженных клинических проявлениях туберкулеза они не обращаются за медицинской помощью.
Во-вторых, с особенностями клинических проявлений заболевания. У каждого десятого пациента (10,9%), предъявлявшего жалобы при взятии на учет, на первый план выступали только симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, слабость, снижение веса, потливость, температура различного характера). Указанные признаки пациенты связывали с общим переутомлением, нагрузками на работе, наличием интеркуррентных заболеваний. Каждый пятый впервые выявленный больной туберкулезом (19,2%) отмечал у себя изолированные симптомы заболевания органов дыхания (кашель сухой или влажный, боли в грудной клетке). Эти пациенты не сразу обращаются к врачу, лечатся самостоятельно, так как связывают данные симптомы с длительным курением, переохлаждением, присоединением острых неспецифических заболеваний.
В-третьих, часть пациентов, несмотря на наличие отдельных симптомов заболевания, больными себя не считают. При обращении за медицинской помощью по другим причинам самостоятельно жалоб на заболевания органов дыхания не предъявляют. Вместе с тем, при проведении целенаправленного расспроса, указывают на клинические проявления туберкулеза. В связи этим весьма важно организовать активный поиск больных туберкулезом среди кашляющих лиц, не предъявляющих самостоятельных жалоб на заболевания органов дыхания и обратившихся за медицинской помощью по другому поводу. Для этого целесообразно использовать как методы лучевой диагностики, так и метод прямой бактериоскопии мазка мокроты.
Вместе с тем, микроскопия мазка мокроты с окраской по Циль Нельсену - это метод, не позволяющий своевременно выявить заболевание. У пациентов с формами туберкулеза, при которых бактериовыделение определяется методом прямой бактериоскопии, летальные исходы наступают чаще. В группе больных, умерших на первом году после выявления (n=381), бактериовыделение было определено у 91,8 % пациентов. Среди них более, чем у половины больных (56,3 %), оно было обильным и определялось методом прямой микроскопии мокроты с окраской по Циль-Нельсену.
Для выявления влияния на результаты наблюдения больных туберкулезом органов дыхания метода микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену нами изучены исходы заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (n=1189) через два года после постановки на учет.
Установлено, что отсутствие положительного результата лечения (летальный исход от туберкулеза или от других причин, хроническое течение специфического процесса) достоверно чаще (р < 0,05) наблюдается среди лиц, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети возбудитель туберкулеза уже определялся методом прямой бактериоскопии. Процент пациентов данной группы, не излеченных по различным причинам (70,6%), на 73,5% больше по сравнению с группой больных, у которых при обследовании в неспециализированном стационаре или поликлинике бактериовыделение методом микроскопии не были определены (40,7%). Число впервые выявленных больных, не излеченных и оставшихся в связи с этим под наблюдением, среди пациентов первой группы (61,8%) в два раза больше по сравнению со второй группой (30,5%).
Таким образом, выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети методом микроскопии мокроты с окраской по Циль-Нельсену позволяет диагностировать тяжелые, формы заболевания, при которых в 2/3 случаев достичь излечения в установленные сроки (в среднем через 1,5 года наблюдения) не представляется возможным.
Обильное бактериовыделение приводит к беспрепятственному распространению туберкулеза. Больные в течение большого периода времени заражают микобактериями лиц, находящихся с ними в контакте, следовательно, эпидемическая цепочка прерывается слишком поздно. Прямая бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Циль Нельсену является дополнительным методом, который позволяет выявить наиболее эпидемиологически опасную часть больных туберкулезом. В значительной части случаев оно может быть использовано не как скрининговое, а как диагностическое исследование.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в современных условиях, когда туберкулез находится в фазе предэпидемического развития, необходимо сохранить прежний объем флюорографических обследований. Не меньше значение санитарно-просветительной работы среди населения, широкого информирования о начальных признаках заболевания, необходимости своевременного обследования и начала лечения.
Результаты лечения больных туберкулезом в России в последнее время остаются неудовлетворительными, ежегодно остаются неизлеченными от 30 % до 40 % впервые выявленных больных (Шилова М.В., 2004, Шилова М.В. и др., 2005). В связи с этим необходимо изучить зависимость исходов туберкулеза от качества диспансерного наблюдения пациентов и определить наиболее важные факторы, приводящие к смерти.
Влияние качества диспансерного наблюдения на исходы туберкулеза нами изучено среди 200 больных туберкулезом, у которых заболевание закончилось смертью от туберкулеза (n=100) или выздоровлением (n=100).
Проведенное исследование позволило установить, что адекватное лечение и диспансерное наблюдение больных туберкулезом предотвращает летальные исходы у преимущественного числа больных и позволяет достичь излечения. Однако наступление летального исхода или излечение заболевания зависит от тяжести специфического процесса при выявлении у пациента туберкулеза. Нами проведена оценка шансов (ОШ) наступления летального исхода или излечения у больных в зависимости от наличия МБТ и CV при взятии на учет (табл. 7).
Таблица 7
Анализ влияния наличия МБТ и CV при выявлении туберкулеза на исходы заболевания (ОШ)
Факторы Летальный исход (n=96) n (%) Излечение (n=100) n (%) Отношение шансов события 95 % CL P-value
Наличие МБТ
Да 86 (90,0%) 49 (49,0%) 8,95 3,95-20,7 0,0001
Нет 12 (10,0%) 56 (56,0%)
Наличие CV
Да 84 (87,5%) 44 (44,0%) 8,91 4,11-19,6 0,0001
Нет 12 (12,5%) 56 (56,0%)
Шансы наступления смерти от туберкулеза в 8,95 раза выше, чем излечения, у больных, выделяющих во внешнюю среду возбудителя туберкулеза на момент выявления заболевания, в 8,91 раза - у больных с деструкцией легочной ткани, чем в группе пациентов, у которых при взятии на учет полость распада не определялась.
Для изучения зависимости исходов туберкулеза от клинической формы заболевания при его выявлении нами проведена оценка шансов наступления смерти или излечения у больных впоследствии умерших и излеченных с очаговым, инфильтративным, диссеминированным, фиброзно-кавернозным туберкулезом и казеозной пневмонией (табл.8).
Достоверные значения ОШ получены только по результатам оценки шансов наступления летального исхода у впервые выявленных больных с казеозной пневмонией. При диагностике этой клинической формы шансы смертельного исхода в 2,08 раза выше, чем излечения: ОШ=2,08, 95 % CL 1,79-2,4. Следует отметить, что при диагностике очагового туберкулеза вероятность летального исхода снижается (ОШ=0,35), однако полученное значение ОШ недостоверно (р>0,05).
Таблица 8
Анализ влияния клинической формы туберкулеза при выявлении на исходы заболевания (ОШ)
Клиническая форма туберкулеза при выявлении заболевания Летальный исход (n=97) n (%) Излечение (n=100) n (%) Отношение шансов события 95 % CL P-value
Очаговая
Да 86 (90,0%) 49 (49,0%) 0,35 0,09-1,24 0,06
Нет 12 (10,0%) 56 (56,0%)
Инфильтративная
Да 74 (76,3%) 75 (75,0%) 1,07 0,53-2,16 0,83
Нет 23 (23,7%) 25 (25,0%)
Диссеминированная
Да 9 (9,3%) 9 (9,0%) 1,03 0,36-3,0 0,95
Нет 88 (90,7%) 91 (91,0%)
ФКТ
Да 5 (5,2%) 1 (1,0%) 5,38 0,59-12,4 0,09
Нет 92 (94,8%) 99 (99,0%)
Казеозная пневмония
Да 4 (4,1%) 0 (0%) 2,08 1,79-2,4 0,04
Нет 93 (95,9%) 100 (100%)
Отсутствие достоверных различий в структуре клинических форм туберкулеза при выявлении заболевания и шансов наступления излечения или смерти у умерших и выздоровевших пациентов, за исключением казеозной пневмонии, свидетельствует о том, что сама по себе форма туберкулеза при выявлении не является решающим фактором, определяющим результат лечения заболевания.
Большое воздействие на исходы туберкулеза оказывает отношение больного к лечению, готовность сотрудничать с медицинским персоналом и следовать полученным рекомендациям Нами проведен анализ регулярности приема больными лекарственных препаратов, наличия перерывов в лечении и их сроки, а также фактов уклонения от химиотерапии на длительное время (табл. 9).
Таблица 9
Характеристика лечения в течение первого года наблюдения больных туберкулезом с различными исходами заболевания
№ п\п Качество основного курса лечения Исход заболевания
Летальный Выздоровление абс. ч. % абс. ч. %
1. Систематическое лечение 29 31,9 89 90,0
2. Лечение с небольшими перерывами (до 2 месяцев) 17 18,7 10 10,0
4. Короткие сроки наблюдения и лечения (качество оценить невозможно) 9 10,0 - -
5. Не лечились 5 5,4 - -
6. Всего 91 100,0 99 100,0 р по критерию ?2 < 0,05
Не были настроены на выздоровление и в течение первого года лечились несистематически, самовольно прерывали курс химиотерапии более, чем на 2 месяца, 34,0 % больных с летальным исходом. С использованием метода оценки шансов установлено, что шансы излечения в 19,03 раза выше у больных, лечившихся систематически, чем у остальных пациентов: ОШ=19,03, 95% CL 8,15-45,5, р<0,001.
Вместе с тем, у 16,9 % больных туберкулезом, лечившихся систематически, в последующем по различным причинам все равно наступил летальный исход. Эти пациенты умерли в следующие сроки: от 1 до 2 лет - 20,0 %, от 3 до 5 лет - 25 %, от 6 до 10 - 25 %, свыше 10 - 30 %. Наступление летальных исходов было связано с различными причинами.
Во-первых, с особенностями течения специфического процесса и более тяжелыми формами туберкулеза при выявлении заболевания. Так, у 75 % лиц этой группы при взятии на учет определялись полости распада и бактериовыделение. Эти пациенты нуждались в индивидуальном подходе к назначению химиотерапии, интенсивном и комплексном использовании всех имеющихся методов лечения, выбора его оптимальной организационной формы. Во-вторых, у части пациентов (20 %) была тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая провести полноценное эффективное лечение. В третьих, половина больных, несмотря на аккуратное лечение в течение первого года после выявления туберкулеза, впоследствии лечились нерегулярно. Это обусловлено как негативным отношением пациентов к лечению, неаккуратным приемом препаратов, так и недостатками диспансерного наблюдения и работы фтизиатра. В четвертых, у каждого второго больного (50,0 %) была определена множественная лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза, что характеризует не только тяжесть специфического процесса, но и является следствием несоблюдения пациентом назначенного режима лечения.
В течение первого года наблюдения каждый четвертый впоследствии умерший больной был госпитализирован в специализированный стационар три - четыре раза. Каждый пятый пациент с летальным исходом находился на стационарном лечении в течение всего периода наблюдения от 10 до 17 раз. Почти у трети умерших больных (29,0 %) средние сроки пребывания на койке не превышают двух месяцев. В течение трех-четырех месяцев лечились в стационарных условиях еще 45,0 % лиц с летальным исходом, пяти - щести месяцев - 21,0 %. Свыше шести месяцев за весь период наблюдения по поводу туберкулеза находились в специализированном стационаре всего 5,0 % умерших. В результате средние сроки пребывания на койке больных с летальным исходом составили всего 91,5 5,1 дня. Среди излеченных больных почти половина пациентов (47,0 %) находилась в специализированном стационаре в течение четырех месяцев и более. Короткие сроки лечения менее 2 месяцев отмечены всего у 8,0 % лиц этой группы. В результате средние сроки пребывания на койке больных с благоприятным исходом составили 257,6 12,1 дней.
Полученные результаты свидетельствует о том, что крайне недостаточно фиксировать внимание фтизиатров на наблюдении и лечении пациента во время основного курса химиотерапии. Необходимо продолжать интенсивное лечение весь последующий период до достижения клинического излечения, а также систематическое наблюдение за лицами, состоящими на диспансерном учете по III группе, и снятыми с учета в противотуберкулезных диспансерах и переданных в учреждения первичной медико-санитарной помощи.
Исход туберкулеза взаимосвязан с эффективностью химиотерапии в течение первого года после выявления заболевания (табл. 10). Более чем у 2/3 умерших больных (70,8 %) основной курс лечения можно расценить как неэффективный, поскольку через год у них по-прежнему определялись полости распада и выделение во внешнюю среду возбудителя туберкулеза. Вместе с тем, у 12,3 % лиц был зарегистрирован положительный результат и отсутствие изучаемых нами клинико-лабораторных признаков. Однако, несмотря на положительные результаты в течение первого года, при последующем диспансерном наблюдении все равно наступил смертельный исход.
Среди впоследствии умерших пациентов, имевших при постановке на диспансерный учет благоприятные формы туберкулеза без бактериовыделения и деструкции, отсутствие этих признаков через год наблюдалось всего у 62,5 % больных. У остальных специфический процесс в легких прогрессировал, и при обследовании были определены МБТ и CV.
Таким образом, основной курс лечения является важным этапом в достижении положительного результата и излечении пациента. Одна
Список литературы
1. Глумная Т.В. Смертность от туберкулеза населения Воронежской области // Большой целевой журнал о туберкулезе. 2000. № 10. С. 15-17.
2. Ефимова Л.П., Глумная Т.В., Струкова О.В. Внедрение компьютерных технологий в работу Воронежского областного противотуберкулезного диспансера // Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза: материалы российской конференции с международным участием. М., 2000. С. 47.
3. Глумная Т.В. Анализ смертности от туберкулеза в Воронежской области // Пульмонология (приложение). 2000. № 1418.
4. Глумная Т.В., Глотов А.И. Опыт использования и перспективы развития персонифицированной базы данных на больных активным туберкулезом // Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2002. Т.5, № 1-2. С. 69-73.
5. Хрулева Т.С., Колесников А.И., Глумная Т.В.и др. О переносимости комплексной химиотерапии больными туберкулезом и эффективности их лечения // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. С. 265.
6. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Итоги деятельности лечебно-профилактических и противотуберкулезных учреждений Воронежской области по борьбе с туберкулезом в 2002г. Воронеж: ВГПУ, 2003. 36 с.
8. Глумная Т.В. Случаи посмертной диагностики туберкулеза // Пульмонология (приложение). 2003. С. 385.
9. Глумная Т.В., Елисеева Н.А. Летальность от туберкулеза в специализированном стационаре // Пульмонология (приложение). 2003. №L1Х.8.
10. Глумная Т.В., Першин В.В. Непосредственные причины смерти больных, умерших от активного туберкулеза // Пульмонология (приложение). 2003. С. 196.
11. Чесноков Э.А., Елисеева Н.А., Глумная Т.В. Продолжительность жизни и сроков диспансерного наблюдения больных, умерших от активного туберкулеза // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. С. 30.
12. Ефимова Л.П., Глумная Т.В.Система управления качеством активного выявления туберкулеза // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. С. 119.
13. Чубирко М.И., Богатова И.С., Глумная Т.В. Смертность от туберкулеза на первом году наблюдения // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов санэпидблагополучия населения в центральных регионах России: науч. тр. федерального науч. центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана - Липецк, 2003. Вып. 8. С. 238-241.
14. Чубирко М.И., Глумная Т.В., Богатова И.С. Мониторинг туберкулеза в Воронежской области в системе эпидемиологического надзора за распространенностью заболевания // Проблемы гигиенического благополучия и здоровья населения регионов России: науч. тр. Федерального науч. центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. М., 2003. Вып. 9. С. 455-456.
15. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Показатель смертности населения Воронежской области от туберкулеза // Информац.метод письмо. Воронеж: ВГПУ, 2003. 30 с.
16. Глумная Т.В. Вопросы организации системы контроля за достоверностью показателя смертности населения от туберкулеза // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: тр. / НИИ пульмонологии и фтизиатрии республики Беларусь. Минск, 2003. С. 41-43.
17. Глумная Т.В. Анализ показателя летальности от туберкулеза больных первого года наблюдения // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики: труды Всеросс. научно-практич. конференции. С-Пб, 2003. С. 275.
18. Богатова И.С., Глумная Т.В. Эпидемиологический контроль за резервуаром туберкулезной инфекции // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения: науч. тр. Федерального науч. центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана - Воронеж, 2004. Вып. 12. С. 645-646.
19. Чубирко М.И., Богатова И.С., Глумная Т.В., Карагодина С.И.. Выявление и лечение запущенных форм туберкулеза // Факторы риска и здоровье населения в регионах России: науч. тр. Федерального науч. центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана - Липецк, 2004. Вып. 13. С. 458-461.
20. Шилова М.В., Глумная Т.В. Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2004. № 2. С. 14-17.
21. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Итоги деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области по борьбе с туберкулезом в 2003г. // Воронеж: ВГПУ, 2004. 45 с.
22. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Результаты централизованного контроля над формированием показателя смертности от туберкулеза населения Воронежской области // Пульмонологи (приложение). 2004. С. 391.
23. Глумная Т.В. Анализ выявления и результатов наблюдения запущенных форм туберкулеза // Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболевании науч. труды Российской научно-практической конференции. Москва, 26-27 мая 2004г. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2004. с. 111-113.
24. Глумная Т.В. Вопросы организации лабораторной диагностики возбудителя туберкулеза у впервые выявленных больных // Глумная Т.В., Болдырева Л.Н., Дробышева Т.И. // М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2005. № 7. С.
25. Глумная Т.В. Сравнительная эффективность различных методов бактериологической диагностики туберкулеза // Естествознание и гуманизм: сб науч. работ / Сибирский гос. медуниверситет. Томск, 2004. Т.1, № 1. С. 3-4.
26. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Организация противоэпидемических мероприятий по борьбе с туберкулезом на основе целевых программ // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения: тр. XV111 межрегион. научно-практической конференции. Липецк, 2005. С. 441-443.
27. Ефимова Л.П., Глумная Т.В. Организация противотуберкулезной помощи в Воронежской области в 2004г. // Воронеж: ВГПУ, 2005. 59с.
28. Ефимова Л.П., Глумная Т.В., Барковская Л.В. Туберкулез и ВИЧ - инфекция // Информационно-методическое письмо. Воронеж: ВГПУ, 2004. 25 с.
29. Шилова М.В., Глумная Т.В. Воздействие сезонных факторов на уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза // Справочник врача общей практики. 2005. № 10. С. 32-40.
30. Шилова М.В, Лебедева Л.В., Глумная Т.В. Организация контроля за лечением и диагностикой туберкулеза на районном и областном (республиканском) уровнях // Пособие для врачей, 2006. 35 с.
31. Шилова М.В., Глумная Т.В. Прогноз показателя смертности населения от туберкулеза (методология расчета) // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. № 1. С. 22-28.
32. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2005г. // Воронеж: ВГПУ, 2006. 65 с.
33. Глумная Т.В. Влияние активного выявления и лечения больных туберкулезом на летальные исходы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. №7. С. 22-27.
34. Глумная Т.В., Корниенко С.В. Организация противотуберкулезных мероприятий в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Справочник врача общей практики.2006. № 4. С. 23-29.
35. Глумная Т.В. Факторы, оказывающие влияние на исходы заболевания туберкулезом // Свидетельство ФГУП «ВНТИЦ» на интеллектуальный продукт № 72200600025. 2006.
36. Черний А.Н., Шилова М.В., Глумная Т.В., Корниенко С.В.Способ ретроспективного анализа рентгеновских снимков // Патент Российской Федерации на изобретение № 2006142623 от 04.12.2006.
37. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2006г. // Воронеж: ВГПУ, 2007. 112 с.
38. Глумная Т.В., Корниенко С.В., Шилова М.В. и др. Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610608 от 07.02.2007.
39. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Врач. 2007. №3. С. 113 -114.
40. Глумная Т.В., Корниенко С.В., Шилова М.В. и др. Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза) // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 200761067 от 07.02.2007.
41. Глумная Т.В., Корниенко С.В. Результаты изучения факторов, оказывающих влияние на исходы заболевания туберкулезом // Туберкулез в Росси. Год 2007: материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М. ООО «Идея», 2007. С. 18.
42. Корниенко С.В., Шилова М.В., Глумная Т.В. Построение математических моделей прогноза показателя смертности // Туберкулез в Росси. Год 2007: материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М. ООО «Идея», 2007.- С. 26.
43. Глумная Т.В.Причины смерти больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний // Актуальные вопросы фтизиатрии: сборник науч. работ Российской научно-практической конференции, Белгород, 20-21 июня, 2007. С. 12-13.
44. Глумная Т.В.Распространенность туберкулезного процесса в легких у впервые выявленных больных в зависимости от метода выявления заболевания // Пульмонология (приложение). 2007. № 506.
45. Глумная Т.В., Корниенко С.В., Шилова М.В. и др. Комплексная оценка деятельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008610139 от 09.01.2008.
46. Глумная Т.В., Корниенко С.В., Шилова М.В. и др. Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008610140 от 09.01.2008.
47. Корниенко С.В., Глумная Т.В. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2007г. // Воронеж: ВГПУ, 2007. 122 с.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
