Влияние даларгина и иммуномодуляторов на стресс-протекторную систему и неспецифическую резистентность больных при общей анестезии - Автореферат

Учитывая положительный опыт применения «Трансфер-фактора» в монотерапии вирусных гепатитов (Карбышева Н.В. и соавт., 2003), урогенитального хламидиоза (Киприянов Д.В., 2003), остеомиелита в до-и послеоперационном периоде (Дадали В.А. и соавт., 2002), псориаза и атопического дерматита (Головина Е.В., 2003), представляется перспективным разработка методов анестезии с включением иммуномодуляторов (Трансфер-фактор) и агонистов опиоидных рецепторов (даларгин). Изучено влияние даларгина, «Трансфер-фактора» и L-аргинина на активность ферментативной антиоксидантной системы и кислородтранспортную функцию крови на разных этапах общей анестезии; Научная новизна определяется тем, что в исследовании разработан новый режим фармакологической коррекции нейроиммунных взаимодействий у больных в периоперационном периоде, который предполагает применение иммуномодуляторов - нутрицевтиков «Трансфер-фактора», L-аргинина и агониста ?-и ?-опиоидных рецепторов - даларгина. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на заседании курса анестезиологии и реаниматологии Рост ГМУ (2006), доложены на ?V межвузовской международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2005), на ?? Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005) и на Юбилейной конференции федерации анестезиологов-реаниматологов Южного федерального округа, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Беляевского Александра Дмитриевича (Ростов-на-Дону, 2005). Первая группа больных - контрольная, вторая - исследуемая с включением в схему анестезии даларгина (лей-энкефалин) в дозе 45-50 мкг/кг/час, третья - исследуемая с включением в схему анестезии даларгина в дозе 45-50 мкг/кг/час и трехдневным назначением в предоперационном периоде препарата «Трансфер-фактор» в дозе 6 капсул в сутке, четвертая - исследуемая с включением в схему анестезии даларгина в дозе 45-50 мкг/кг/час и трехдневным назначением в предоперационном периоде препарата L-аргинина в дозе 1,5г в сутки.Трехдневный прием «Трансфер-фактора» вызвал достоверное увеличение концентрации лактата в эритроцитах на 82,6% относительно исходного уровня, что сопровождалось двукратным возрастанием соотношения лактат / пируват. Применение L-аргинина привело к постепенному снижению пирувата в эритроцитах, наиболее выраженному через 24 часа после операции (на 13,3%). Однако, при включении в схему анестезии агониста энкефалиновых рецепторов - даларгина отмечалось возрастание содержания 2,3 - ДФГ в эритроцитах, во время операции (во время выделения толстой кишки) на 36,8%, и через 24 часа после операции его концентрация продолжалась увеличиваться, превышая исходный уровень на 52,7% (p<0,05). Динамика содержания 2,3 - ДФГ в этой группе соответствовала динамике концентрации лактата в эритроцитах - трехдневное применение аргинина вызвало увеличение концентрации 2,3 - ДФГ на 43,9%, а через 24 часа после операции, уровень этого метаболита превышал исходный на 90,5%. Следует отметить, что данный показатель был ниже, чем в группе больных получавших даларгин на всех этапах исследования - на 34,5%, 32,4% и 28,7% соответственно до операции, во время выделения кишки и через 24 часа после операции.

В динамике оперативного вмешательства уровень пирувата и лактата практически не изменялся (рис. 2). Также не изменялось соотношение лактат / пируват, что указывает на отсутствие компенсаторных изменений со стороны гликолитического процесса.

Включение в схему анестезии даларгина вызвало снижение содержания в эритроцитах пирувата (ПВК) на 28,6% и лактата на 24,1% в травматическом периоде операции. Это свидетельствует о том, что под влиянием даларгина в травматический момент операции происходит снижение интенсивности гликолиза, как энергетического процесса. Вероятно, даларгин в этот период вызывает «толерантную» адаптивную реакцию «гипобиоза», заключающуюся в снижении генерирования и расходования энергии, сохранении энергетических субстратов (в данном случае - глюкозы). Через 24 часа после операции, содержание пирувата вернулось к исходным значениям, а уровень лактата вырос на 46,6% (p<0,05). Также в этот срок, произошло достоверное увеличение соотношения лактат / пируват по сравнению с группой сравнения. Эти изменения указывают на активацию анаэробного окисления глюкозы, что может отражать включение «резистентных» компенсаторно-приспособительных механизмов со стороны кислородтранспортной системы. Таким образом, включение в схему анестезии даларгина вызывает фазные включения двух стратегий адаптации: на первом этапе наблюдается «толерантный» гипобиоз, на втором, - резистентный гиперметаболизм.

Назначение «Трансфер-фактора» нивелировало изменения в содержании пирувата, вызванные введением даларгина. Более выраженные изменения наблюдались со стороны содержания лактата у данной группы больных. Трехдневный прием «Трансфер-фактора» вызвал достоверное увеличение концентрации лактата в эритроцитах на 82,6% относительно исходного уровня, что сопровождалось двукратным возрастанием соотношения лактат / пируват.

Рис. 2. Динамика показателей содержания пирувата, лактата и 2,3 - ДФГ в эритроцитах на различных этапах исследования

Аналогичная картина наблюдалась в травматический период операции. Через 24 часа после операции показатели активности анаэробного окисления глюкозы оставались выше соответствующих параметров группы сравнения. Вероятно, что интерлейкины, содержащиеся в препарате «Трансфер-фактор», вызвали активацию гликолитического окисления глюкозы, отражающую включение резистентной стратегии адаптации.

Применение L-аргинина привело к постепенному снижению пирувата в эритроцитах, наиболее выраженному через 24 часа после операции (на 13,3%). Это сочеталось с нарастанием концентрации лактата в эритроцитах, сопровождающееся аналогичной динамикой соотношения лактат / пируват. При назначении данного нутрицевтика отмечалась значительная активация гликолиза через 24 часа после операции

Следовательно, наиболее выраженную компенсаторную активацию гликолитической оксидоредукции вызывает применение эндогенного предшественника нитроксильного радикала - аргинина.

Гликолитическая оксидоредукция обеспечивает непрерывность гликолиза в анаэробных условиях, и вероятно, ее активация необходима для образования адекватных количеств, как АТФ, так и 2,3 - дифосфоглицерата.

В процессе оперативного вмешательства, несмотря на влияние общей анестезии, травматизации и кровопотери, уровень 2,3 - ДФГ в эритроцитах достоверно не изменялся. Вероятно, это объясняется недостаточным сроком, необходимым для активации данного компенсаторного механизма, обеспечивающего лучшую оксигенацию тканей (рис. 2).

Однако, при включении в схему анестезии агониста энкефалиновых рецепторов - даларгина отмечалось возрастание содержания 2,3 - ДФГ в эритроцитах, во время операции (во время выделения толстой кишки) на 36,8%, и через 24 часа после операции его концентрация продолжалась увеличиваться, превышая исходный уровень на 52,7% (p<0,05).

Таким образом, включение в схему анестезии даларгина вызвало значительную активацию образования 2,3 - дифосфоглицерата - модуляционного механизма, направленного на увеличение отдачи кислорода тканям. Сопоставляя данное явление с результатами содержания пирувата и лактата, свидетельствующими о фазных изменениях активности анаэробного гликолиза в эритроцитах, можно прийти к заключению, что под влиянием даларгина, вне зависимости от включения «резистентной» или «толерантной» стратегий адаптации углеводного обмена, происходит переориентирование гликолиза на синтез 2,3 - дифосфоглицерата.

При применении «Трансфер-фактора» уровень 2,3 - ДФГ не отличался от его содержания в группе сравнения. Этот факт, не соответствующий динамике конечных продуктов гликолиза, свидетельствует о том, что под влиянием интерлейкинов (Трансфер-фактора) происходит, прежде всего, активация энергетической стороны гликолиза без его модуляции в сторону синтеза 2,3 - ДФГ.

Наиболее выраженные изменения в содержании 2,3 - ДФГ наблюдались в группе пациентов, получавших аргинин. Динамика содержания 2,3 - ДФГ в этой группе соответствовала динамике концентрации лактата в эритроцитах - трехдневное применение аргинина вызвало увеличение концентрации 2,3 - ДФГ на 43,9%, а через 24 часа после операции, уровень этого метаболита превышал исходный на 90,5%.

В результате, в динамике операционного и постоперационного периодов при применении первого варианта анестезии, не происходило достоверных изменений со стороны гликолитического окисления глюкозы. Вероятно, для реализации компенсаторных механизмов гликолиза требуется более длительный срок.

Добавление к первому варианту анестезии даларгина приводит к следующим изменениям: в травматический период операции происходило незначительное снижение и пирувата и лактата на фоне достоверного повышения 2,3 - дифосфоглицерата, что указывает, с одной стороны, на снижение интенсивности энергопродукции, с другой, - на переориентацию гликолиза на синтез 2,3 - ДФГ. А через 24 часа после операции происходило достоверное повышение концентраций как лактата, так и 2,3 - дифосфаглицерата, что указывает на активацию гликолитической оксидоредукции и, как следствие, гликолиза и образования 2,3 - ДФГ.

Применение «Трансфер-фактора» вызвало выраженную активацию гликолиза в эритроцитах, однако это не сопровождалось значительным накоплением 2,3 - дифосфоглицерата в эритроцитах, что, по нашему мнению, указывает на включение «резистентной» стратегии адаптации, выражающейся в повышении энергопродукции за счет анаэробного окисления глюкозы.

Использование аргинина вызвало наиболее значительную активацию анаэробного окисления глюкозы, сопровождающуюся накоплением 2,3 - ДФГ в течение операционного и раннего постоперационного периодов.

Активность супероксиддисмутазы и каталазы на различных этапах оперативного вмешательства носила фазный характер. В травматичный период операции активность СОД достоверно повышалась на 12,8%. Через 24 часа после операции активность СОД падала на 15,08%, достигая уровня регистрируемого перед началом оперативного вмешательства. Активность каталазы, не изменяясь в операционном периоде, снижалась на 27,06% спустя 24 часа после операции (рис. 3).

Рис. 3. Динамика активности СОД и каталазы в эритроцитах на различных этапах оперативного вмешательства

В группе больных, получавших даларгин, активность супероксиддисмутазы в динамике оперативного вмешательства не претерпевала изменений, оставаясь на несколько повышенном, по сравнению с контрольной группой, уровне. Достоверных изменений в показателях активности каталазы в исследуемые сроки не выявлено. Однако обращает внимание повышение активности данного фермента на 33% в травматичный момент операции относительно исходного срока и на 33% по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Через 24 часа после оперативного вмешательства в данной группе больных активность СОД возросла на 17,7% (p<0,05). В то же время, значительное снижение активности каталазы не наблюдалось, которое зарегистрировано в 1-й группе, и ее значение превышало таковую контрольной группы на 62,3% (p<0,05).

Применение «Трансфер-фактора» предотвратило повышение активности СОД. В травматичный момент операции активность данного фермента была ниже на 13,8% и 15,7% по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно. Через 24 часа после операции активность СОД в эритроцитах пациентов, получавших «Трансфер-фактор», практически не отличалась от таковой сравниваемых групп. Отмечено достоверное снижение активности каталазы на 33%. В операционный и послеоперационный период активность каталазы, у больных 3-й группы, повысилась, но не достигла исходного уровня. Следует отметить, что данный показатель был ниже, чем в группе больных получавших даларгин на всех этапах исследования - на 34,5%, 32,4% и 28,7% соответственно до операции, во время выделения кишки и через 24 часа после операции.

Обращает внимание значительное снижение активности СОД в травматичный период операции в группе больных, получавших аргинин, на 35,6%, 37,06% и 25,36% по сравнению с данным показателем 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно и на 32,3% относительно исходного уровня (p<0,05).

Через 24 часа после операции уровень активности супероксиддисмутазы оставался сниженным у пациентов данной группы по сравнению со всеми исследуемыми группами на 20,6%, 32,5% и 27% соответственно (p<0,05).

Сходные изменения наблюдались в активности каталазы. Не вызвав изменений активности каталазы в предоперационном периоде, прием аргинина значительно модифицировал ответ на оперативную травму достоверным снижением каталазной активности на 20,9%. В этот срок уровень активности каталазы в данной группе больных был ниже, чем в 1-й, 2-й и 3-й группах на 23,8%, 42,8% и 15,3% соответственно (p<0,05). Еще более значительная депрессия каталазной активности зарегистрирована через 24 часа после оперативного вмешательства в группе больных, получавших аргинин. В этот срок активность фермента составляла лишь 70,18% исходной активности и была ниже данного показателя соответствующего этапа всех исследуемых групп больных.

Анализ состояния системной гемодинамики показал, что у больных в исходном состоянии отмечался гипердинамический тип кровообращения в сочетании со спазмом крупных сосудов при погранично малой пульсации мелких сосудов, о чем свидетельствовали показатели жесткости 1,52±0,26 и класса 46,8±2,1. Индекс напряжения регуляторных систем составил 668,4±19,1.

На первом этапе исследования показателей газового состава крови и КЩС колебались в пределах нормы. На этапе вводного наркоза тиопенталом натрия и кетамином гемодинамика характеризовалась гиподинамическим типом кровообращения с достоверным снижением артериального давления, ударного и минутного объема сердца.

Сердечный индекс снижался на 23,5% по сравнению с исходными данными. В это же время наблюдалась нормализация периферического кровообращения с развитием реакции компенсации, которая характеризовалась уменьшением амплитуды реоволны пальца ноги и амплитуды реоволны голени. Эти данные подтверждались показателями жесткости (2,01±0,12) и класса (37,1±2,4). Нормализация сосудистого тонуса обусловлена снижением активности симпатической нервной системы, что коррелирует с увеличением индекса напряжения регуляторных систем на 34,7% по сравнению с исходными данными. ЧСС снизилась на 18,4% (р<0,05).

Второй этап анестезиологического пособия сопровождался снижением PH до 7,32±0,007, ВЕ - 2,1±0,14 ммоль/л, РАО2 - 92,5±1,4 мм. рт. ст., SATO2 - 96,3±0,21% и увеличением РАСО2 до 38,3±2,3 мм. рт. ст.

Травматичный этап хирургического вмешательства характеризовался дестабилизацией показателей системной гемодинамики с формированием синдрома гипертензивно-гиподинамической диссоциации. Индекс напряжения регуляторных систем Баевского в этот период свидетельствовал о физиологическом повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Параллельно на фоне нормального газового состава крови развивался компенсированный метаболический ацидоз (PH - 7,37±0,018, ВЕ - 2,6±0,17 ммоль/л, РАО2 - 98,7±3,2 мм рт. ст., SATO2 - 97,6±2,1% и РАСО2 - 37,5±2,2 мм рт. ст.).

По окончании оперативного вмешательства отмечалась стабилизация показателей центральной и периферической гемодинамики на уровне, приближающемся к нормодинамическому типу кровообращения. Индекс Баевского стабилизировался на уровне 450,2±18,9, что указывало на развитие равновесия в статусе вегетативной нервной системы (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей системной гемодинамики на этапах исследования при различных вариантах проведения ТВА

В целом, комплексная оценка данных функциональных исследований кровообращения, проведенных на различных этапах операций на толстом кишечнике и прямой кишке, выполненных под тотальной внутривенной анестезией с использованием тиопентала натрия, кетамина, НЛА и пропофола свидетельствовала о неадекватной защите пациентов от факторов операционного стресса при мобилизации кишечника у больных со значительным и высоким анестезиологическим риском.

При втором варианте общей анестезии, во всех изучаемых группах функциональные исследования свидетельствовали о гипердинамическом типе кровообращения перед началом ТВА (тахикардия, повышение АД 128-130 мм. рт. ст., спазм крупных сосудов при погранично малой пульсации мелких сосудов (класс 43,9-46,9, жесткость 1,59-1,73), отражают усиления активности симпатического отдела вегетативной нервной системы). Об этом свидетельствовал индекс напряжения регуляторных систем Баевского (584,7-672,3). Анализ газового состава крови и КЩС на первом этапе свидетельствовал об изменении их в пределах физиологической нормы.

На этапе вводного наркоза наблюдалась во всех трех вариантах та же закономерность, что и в контрольной группе. Т.е, развивался кратковременный период гиподинамического кровообращения, который сменялся на третьем этапе нормализацией системной гемодинамики. Показатели, характеризующие периферическое кровообращение, улучшались. Так, амплитуда реоволны пальца ноги увеличивалась в 2,2-2,9 раз. Нормализация тонуса сосудов, подтвержденная показателями жесткости (2,1-2,3) и класса (25,6-34,5), происходила параллельно со снижением тонуса симпатической нервной системы. Индекс напряжения регуляторных систем во всех группах достоверно уменьшался на 37,5%, 35,6% и 28,9% соответственно.

Травматичный этап хирургического вмешательства сопровождался нормодинамическим типом кровообращения во всех исследуемых группах (457,5±20,5, 460,3±21,3 и 470,5±23,5 ед.). Параллельно наблюдалось сохранение нормального состояния КЩС и газового состава крови.

По окончании операций и в раннем послеоперационном периоде грубых нарушений со стороны системной гемодинамики, периферического кровообращения и газового состава крови не отмечалось.

Таким образом, своевременная коррекция позволяет обеспечить адекватную защиту пациентов при операциях на толстом кишечнике и прямой кишке.

В тоже время выявлено, что в процессе оперативного вмешательства NO-секреторная активность лейкоцитов крови достоверно снижалась на 21,8% по сравнению с исходным уровнем. Через 24 часа после операции уровень продукции NO достоверно повышался на 43,9%, превышая исходный показатель и уровень перед операцией на 14,3% и 19,3% соответственно. Снижение NO-секреторной активности лейкоцитов крови в травматический момент операции может неблагоприятно сказываться на состоянии микроциркуляторного русла, учитывая вазодилятирующий и миорелаксантный эффекты нитроксильного радикала, усугубляя ишемические поражения тканей.

Включение в схему анестезии даларгина не вызвало изменения в динамике NO-секреции, они были выражены с большей степенью достоверности, и продукция оксида азота в травматическом периоде операции снижалась на 29,8% относительно исходного уровня. Через 24 часа после оперативного вмешательства секреция нитроксильного радикала лейкоцитами крови возросла на 58,8%, превысив уровень, наблюдавшийся перед операцией, на 32,7% (р<0,05) (рис. 5).

При назначении «Трансфер-фактора» за 72 часа до оперативного вмешательства выявлено нивелирование отрицательного эффекта даларгина на уровень NO-секреторной активности лейкоцитов в травматический период операции. Уровень продукции NO a yoie a?oiia aieuiuo ai iia?aoee aue ia 28,1% выше по сравнению с больными, не получившими «Трансфер-фактор». Не оказав заметного влияния до операции, препарат «Трансфер-фактор» предотвратил значительное снижение продукции нитроксильного радикала в травматический период операции, которая оказалась достоверно выше на 28,1% у данной группы больных по сравнению с пациентами, 2-й группы. Через 24 часа после операции также наблюдалось достоверное увеличение данного показателя на 31,8%.

?en. 5. Aeiaieea NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia e?iae e OII a a?oiiao ia yoaiao enneaaiaaiey

Iaeaieaa au?a?aiiua eciaiaiey NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia e?iae aucuaaei i?eiaiaiea a?aeieia. O?aoaiaaiue i?eai L-a?aeieia a aica 1,5 a a nooee aucaae ainoiaa?iia iiauoaiea i?iaoeoee ieneaa acioa ii n?aaiaie? n enoiaiui o?iaiai ia 26,1%. A yoio n?ie enneaaiaaiey o?iaaiu NO-i?iaoeoee a aaiiie a?oiia aieuiuo ainoiaa?ii i?aauoae niioaaonoao?uea iieacaoaee ai 2-e e 3-e a?oiiao iaoeaioia, ia 50,3% e 38,6% niioaaonoaaiii (?<0,05). Ca?aaeno?e?iaaii nie?aiea nae?aoee NO ia 17,4% a o?aaiaoe?aneee ia?eia iia?aoee. Oai ia iaiaa, a aaiiue n?ie iieacaoaeu i?iaoeoee ieo?ieneeuiiai ?aaeeaea aue auoa, ?ai a a?oiia n?aaiaiey ia 33,3%, ai 2-e a?oiia ia 48,5%, a 3-e a?oiia ia 20,3% (?<0,05). Nionoy 24 ?ana iinea iia?aoee i?iecioei ainoiaa?iia iiauoaiea i?iaoeoee NO ia 52,7%. A yoio n?ie aaiiue iieacaoaeu aue ainoiaa?ii auoa, ?ai a i?aauaoueo enneaaoaiuo a?oiiao ia 39,2%, 42,9% e 39,4% niioaaonoaaiii.

A aeiaieea iia?aoeaiiai aiaoaoaeunoaa i?e eniieuciaaiee ia?aiai aa?eaioa iauae aianoacee auyaeaii iiauoaiea eiioaio?aoee ?-OII a nuai?ioea e?iae a o?aaiaoe?iue iiiaio iia?aoee ia 43,8% e aua aieuoaa ?a?ac 24 ?ana iinea iia?aoee - ia 55,6% ii n?aaiaie? n aai o?iaiai ia?aa iia?aoeae (?<0,05). Aa?iyoii, iiauoaiea eiioaio?aoee aaiiiai i?iainiaeeoaeuiiai, i?iaiiioiaaiiiai iiiieeia yaeyaony io?a?aieai ?aaeoee iaeo?ioeeia e eeaoie ?aoeeoei-yiaioaeeaeuiie nenoaiu ia iia?aoeaio? o?aaio.

A a?oiia aieuiuo, iieo?aaoeo aaea?aei, ia ioia?aii iiauoaiey eiioaio?aoee ?-OII a nuai?ioea e?iae a o?aaiaoe?iue iiiaio iia?aoee. ?a?ac 24 ?ana o?iaaiu ?-OII ainoiaa?ii aic?anoae o aaiiuo iaoeaioia ia 77,6% ioiineoaeuii i?aauaouaai n?iea, i?aeoe?anee ainoeaay o?iaiy aaiiiai iieacaoaey a a?oiia n?aaiaiey.

O?aoaiaaiue i?eai i?aia?aoa «O?ainoa?-oaeoi?» ia ieacae caiaoiiai aeeyiey ia eiioaio?aoe? ?-OII a nuai?ioea e?iae. Iaiaei, a o?aaiaoe?iue iiiaio iia?aoee o?iaaiu ?-OII ia oieuei ia iiauneeny, eae a i?aauaoueo enneaaoaiuo a?oiiao, ii e nieceeny ia 15,05%, ieacaaoenu iaiuoa aaiiiai iieacaoaey a?oiiu n?aaiaiey e a?oiiu aaea?aeia ia 56,4% e 23,2% niioaaonoaaiii. ?a?ac 24 ?ana iinea iia?aoee eiioaio?aoey ?-OII a nuai?ioea e?iae iiauneeanu ia 117,7%, ia ainoeaioa, iaiaei, o?iaiae eiioaio?aoee aaiiiai iiiieeia a 1-e e 2-e a?oiiao.

Iacia?aiea a?aeieia a oa?aiea o?ao aiae ai iia?aoeaiiai aiaoaoaeunoaa aucaae oneeaiea i?iaoeoee oaeoi?a iae?ica iiooiee-?. A o?aaiaoe?iue ia?eia iia?aoee o?iaaiu ?-OII aa?ioeny i?aeoe?anee e enoiaiiio o?iai? e ainoiaa?ii iiauneeny ?a?ac 24 ?ana iinea iia?aoee ia 43,5%. Iaiaei, a yoio n?ie eiioaio?aoey ?-OII a nuai?ioea e?iae aieuiuo, iieo?aaoeo a?aeiei, auea ie?a, ?ai o iaoeaioia a?oaeo enneaaoaiuo a?oii.

Oaeei ia?acii, a i?ioanna iia?aoeaiiai aiaoaoaeunoaa iia oioaeuiie aioo?eaaiiie aianoaceae a o?aaiaoe?iue iiiaio iaae?aaeinu nie?aiea NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia e?iae a ni?aoaiee n iiauoaieai eiioaio?aoee ?-OII a nuai?ioea e?iae. A ?a?ac nooee iinea iia?aoee i?ienoiaeea aeoeaaoey NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia ia oiia aua aieuoaai aic?anoaiey eiioaio?aoee ?-OII.

I?e i?eiaiaiee aaea?aeia a o?aaiaoe?iue ia?eia iia?aoee oae?a i?ienoiaeei nie?aiea NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia e?iae, iaiaei, a ioee?ea io a?oiiu n?aaiaiey eiioaio?aoey ?-OII a nuai?ioea e?iae nio?aiyeanu ia enoiaiii o?iaia, a ?a?ac nooee iinea iia?aoee i?ienoiaeea aeoeaaoey NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia ia oiia aic?anoaiey eiioaio?aoee ?-OII.

I?e o?aoaiaaiii i?aaiia?aoeiiiii iacia?aiee «O?ainoa?-oaeoi?a» ia i?ienoiaeei cia?eiuo eciaiaiee a enneaaoaiuo ia?aiao?ao, ii a o?aaiaoe?iue iiiaio iia?aoee, a ioee?ea io ia?auo aaoo a?oii, o?iaaiu nae?aoee ieo?ieneeuiiai ?aaeeaea caiaoii ia eciaiyeny, a eiioaio?aoey ?-OII a nuai?ioea e?iae nie?aeanu. ?a?ac 24 ?ana a aaiiie a?oiia aieuiuo iaae?aaeenu eciaiaiey, noiaiua n ia?auie a?oiiaie enneaaiaaiey o.a. i?ienoiaeea aeoeaaoey NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia ia oiia aic?anoaiey eiioaio?aoee ?-OII.

Iaeaieaa cia?eoaeuiua eciaiaiey iaae?aaeenu i?e o?aoaiaaiii i?aaiia?aoeiiiii i?eiaiaiee a?aeieia. Ia?aa iia?aoeae i?ienoiaeei aic?anoaiea NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia ia oiia oaaee?aiey eiioaio?aoee ?-OII. A o?aaiaoe?iue iiiaio iia?aoee o aaiiuo aieuiuo ia ioia?aeanu aai?anney NO-i?iaoeoee, a eiioaio?aoey ?-OII aa?ioeanu e enoiaiiio o?iai?. ?a?ac 24 ?ana iinea iia?aoee aeiaieea eciaiaiee niioaaonoaiaaea oaeiaie a?oaeo a?oii, iaiaei, o?iaaiu NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe eaeeioeoia aue iaeneiaeuiui, a eiioaio?aoey ?-OII - ieieiaeuiie ii n?aaiaie? n a?oaeie a?oiiaie.

Ia iao acaeya, yoi iaeaieaa cia?eiua iiei?eoaeuiua yooaeou iacia?aiey a?aeieia, io?a?a?uea aai i?ioaeoeaiia aaenoaea a ioiioaiee ?aaoeyoee iee?ioe?eoeyoee e yooaeoi?iuo naienoa eaeeioeoia, n iaiie noi?iiu, e ieieiaeuiua i?iyaeaiey ainiaeeoaeuiie ?aaeoee, n a?oaie.

Oaeei ia?acii, ?acoeuoaou iaoeo enneaaiaaiee a oaeii iieacaee iiiaia?aiiinou yooaeoia ?acee?iuo i?aia?aoia, eniieuciaaiiuo iaie a ea?anoaa aiiieiaiey e noaiaa?oiie noaia aianoacee.

Iaeaieaa aeaaii?eyoiui yooaeoii aaea?aeia, ii-iaoaio iiaie?, yaeyaony aai niiniaiinou aucuaaou oaciua aee??aiey aaoo no?aoaaee aaaioaoee - «oiea?aioiiai» aeiiaeica ia ia?aii yoaia e ?acenoaioiiai aeia?iaoaaieecia ia aoi?ii n ia?ai?eaioaoeae aeeeieeca ia neioac 2,3 - aeoinoiaeeoa?aoa a ni?aoaiee n au?a?aiiuie aioeieneaaioiuie naienoaaie i?aia?aoa. Iaiaei niiieoaeuiui i?aanoaaeyaony aai aai?anneaiia aeeyiea ia nae?aoe? ieo?ieneeuiiai ?aaeeaea.

I?aaiia?aoeiiiia iacia?aiea «O?ainoa?-oaeoi?a» e a?aeieia iai?ioea, aucuaay aeoeaaoe? nae?aoe? ieo?ieneeuiiai ?aaeeaea e nie?aiea ia?ea?a ainiaeaiey (OII-?), iaiaiicia?ii aeeyao ia ?aaioo oa?iaioia aioeieneaaioiie nenoaiu.

Auoaneacaiiia aeeooao iaiaoiaeiinou eiaeaeaoaeuiiai iiaoiaa a iacia?aiee enneaaiaaiiuo i?aia?aoia.

Yoe aaiiua iiaoaa??aaao eiiieaeniay ioaiea ooieoeiiaeuiuo enneaaiaaiee e?iaiia?auaiey, oiiona aaaaoaoeaiie ia?aiie nenoaiu e aaciaiai ninoaaa e?iae ia ?acee?iuo yoaiao oe?o?ae?aneiai aiaoaoaeunoaa n eniieuciaaieai ?acee?iuo aa?eaioia oioaeuiie aioo?eaaiiie iauae aianoacee. Oae, i?e ia?aii aa?eaioa (eiio?ieuiii) iauae aianoacee ia o?aai?iii yoaia iia?aoee iaae?aaaony aanoaaeeecaoey iieacaoaeae nenoaiiie aaiiaeiaieee n oi?ie?iaaieai neia?iia aeia?oaiceaii-aeiaie?aneie aennioeaoee n au?a?aiiui iiauoaieai oiiona neiiaoe?aneie ia?aiie nenoaiu, i?eaiayuae e ia?ooaieyi ia?eoa?e?aneiai e?iaiia?auaiey, iaoaaieecia e aaciaiai ninoaaa e?iae.

Aiiieieoaeuiia aee??aiea a noaio aianoaceieiae?aneiai iiniaey aaea?aeia, aaea?aeia e o?aoaiaaiie i?aaiia?aoeiiiie iiaaioiaee «O?ainoa?-oaeoi?ii», a oae?a aaea?aeia e o?aoaiaaiie i?aaiia?aoeiiiie iiaaioiaee a?aeieiii iaania?eaaao ia anao yoaiao oe?o?ae?aneeo aiaoaoaeunoa aaaeaaoio? caueoo e aaaioaoeiiiua aicii?iinoe i?aaiecia aieuiuo, ?oi iiaoaa??aaaony ii?iiaeiaie?aneei oeiii e?iaiia?auaiey, ii?iaeuiui oiionii aaaaoaoeaiie ia?aiie nenoaiu, iaoaaieeciii e aaciaui ninoaaii e?iae a ?ac?aaioaiiuo aa?eaioao iauae aianoacee e iiaaioiaee e iia?aoee.

Oaeei ia?acii, naiaa?aiaiiue iiieoi?eia iniiaaiiue ia aiaeeca aeioeie?aneeo, yeaeo?ioeceieiae?aneeo, ooieoeiiaeuiuo enneaaiaaieyo ?acee?iuo eiiiiiaioia iauae aianoaceae, aaaeaaoiay ei??aae?o?uay, naiaa?aiaiiay e iia?a?a?uay eiooceiiii-o?ainooceiiiay oa?aiey n i?eiaiaieai ?acee?iuo aaaioiaaiia a ninoaaa aianoaceieiae?aneiai iiniaey iicaieyao iaania?eou aaaeaaoio? caueoo iaoeaioa io no?anna.

Auaiau

1. A ia?eiia?aoeiiiii ia?eiaa iaae?aa?ony oaciua eciaiaiey aeoeaiinoe aioeieneaaioiuo oa?iaioia: ainoiaa?iia iiauoaiea aeoeaiinoe NIA ia oiia iaeciaiiie aeoeaiinoe eaoaeacu a o?aaiaoe?iue iiiaio iia?aoee, niaiy?uaany ?a?ac nooee iinea iia?aoee ii?iaeecaoeae aeoeaiinoe NIA e cia?eoaeuiui nie?aieai aeoeaiinoe eaoaeacu. A oi ?a a?aiy ia iaae?aa?ony au?a?aiiua eiiiainaoi?ii-i?eniiniaeoaeuiua ?aaeoee a oaeaaiaiii iaiaia y?eo?ioeoia, oae eae eiioaio?aoee a y?eo?ioeoao ie?oaaoa, eaeoaoa e 2,3 - aeoinoiaeeoa?aoa ia i?aoa?iaaa?o ainoiaa?iuo eciaiaiee.

2. Aee??aiea a noaio aianoacee aaiienoa iieieaiuo ?aoaioi?ia aaea?aeia i?eaiaeo e nie?aie? eioaineaiinoe aeeeieeca e ia?ai?eaioaoe? aeeeieeca ia neioac 2,3 - AOA, ?oi oa?aeoa?ecoaony oiaiuoaieai niaa??aiey a y?eo?ioeoao ie?oaaoa e eaeoaoa ia oiia ainoiaa?iiai iiauoaiey o?iaiy 2,3 - aeoinoiaeeoa?aoa, NIA e eaoaeacu. Yoi oeacuaaao ia ?acaeoea naa?aaa?uaai oeia aaaioaoee i?aaiecia aieuiuo i?e e?eoe?aneeo ninoiyieyo ai a?aiy oe?o?ae?aneeo aiaoaoaeunoaao.

3. I?eiaiaiea «O?ainoa?-oaeoi?a» eiaooe?oao au?a?aiio? aeoeaaoe? aeeeieeca a y?eo?ioeoao, iaiaei yoi ia nii?iai?aaaony cia?eoaeuiui iaeiieaieai 2,3 - aeoinoiaeeoa?aoa, a eniieuciaaiea L-a?aeieia cia?eoaeuii aeoeae?oao aiay?iaiia ieeneaiea ae?eicu, nii?iai?aa?uaany iaeiieaieai 2,3 - AOA a oa?aiea iia?aoeiiiiai e ?aiiaai iineaiia?aoeiiiiai ia?eiaia. I?eiaiaiea aaiiuo ioo?eoaaoeeia aucuaaao nie?aiea aeoeaiinoe NIA e eaoaeacu.

4. A i?ioanna iia?aoeaiiai aiaoaoaeunoaa NO-nae?aoi?iay aeoeaiinou eaeeioeoia e?iae ainoiaa?ii nie?aaony ii n?aaiaie? n enoiaiui oiiii, a ?a?ac nooee iinea iia?aoee o?iaaiu i?iaoeoee NO iiauoaaony ia 43,9%. Eiioaio?aoey ?a ?-OII a nuai?ioea e?iae a o?aaiaoe?iue iiiaio iia?aoee iiauoaaony ia 43,8%, a ?a?ac 24 ?ana - ia 55,6% (?<0,05).

5. Aaea?aei aucuaaao cia?eoaeuio? aai?anne? NO-nae?aoi?iie aeoeaiinoe iaeo?ioeeia e?iae a o?aaiaoe?iue yoai iia?aoee. «O?ainoa?-oaeoi?» e a?aeiei, iai?ioea, eiaooe?o?o ainoiaa?io? aeoeaaoe? i?iaoeoee ieneaa acioa. Aaea?aei, «O?ainoa?-oaeoi?» e a?aeiei i?aaioa?aua?o iiauoaiea ia?aciaaiey ?-OII ai a?aiy oe?o?ae?aneeo aiaoaoaeunoaao, o.a. iaeaaa?o eiioiiiiaoee?o?uei yooaeoii e aeoeae?o?o ianiaoeoe?aneo? ?acenoaioiinou i?aaiecia aieuiuo.

6. Aianoaceieiae?aneia iiniaea, ?ac?aaioaiiia a eeeie?aneeo oneiaeyo ia iniiaa i?eiaiaiey aaea?aeia e aai ni?aoaiee n «O?ainoa?-oaeoi?ii» eee L-a?aeieiii, i?e eieii?ieoieiae?aneeo oe?o?ae?aneeo aiaoaoaeunoaao o aieuiuo n aunieei aianoaceieiae?aneei ?eneii iaania?eaaao noaaeeuiinou nenoaiiie aaiiaeiaieee, oiiona aaaaoaoeaiie ia?aiie nenoaiu n iiaoeyoeae caueoii-i?eniiniaeoaeuiuo ?aaeoee ai a?aiy iia?aoee e a ?aiiai iineaiia?aoeiiiii ia?eiaa.

I?aeoe?aneea ?aeiiaiaaoee

1. Aianoaceieiae?aneia iiniaea n i?eiaiaieai aaea?aeia, aucuaa?uaa nie?aiea aaia?e?iaaiey e ?anoiaiaaiey yia?aee n nio?aiaieai yia?aaoe?aneeo noano?aoia e oai naie iaania?eaa?uaa naa?aaa?uee oei aaaioaoee i?aaiecia aieuiuo, ?aeiiaiaoaony, i?a?aa anaai, iaoeaioai n ineaaeaiiuie aaaioeaiuie aicii?iinoyie, a oae?a n aeia?y?ae?aneeie ?aaeoeyie i?aaiecia.

2. Aa?eaio iauae aianoacee n eniieuciaaieai aaea?aeia e i?aaiia?aoeiiiui i?eiaiaieai «O?ainoa?-oaeoi?a», oneeeaa?uee eiiiainaoi?iua ?aaeoee i?aeiouanoaaiii iooai aeoeaaoee iaeo?ioeeuiiai caaia ianiaoeoe?aneie ?acenoaioiinoe i?aaiecia, ?aeiiaiaoaony aieuiui n aunieei ?eneii aiieii-naioe?aneeo inei?iaiee.

3. Oioaeuiay aioo?eaaiiay aianoacey, aee??a?uay i?eiaiaiey aaea?aeia e i?aaiia?aoeiiii L-a?aeieia, aucuaa?uay oiea?aioiue oei aaaioaoee ?aeiiaiaoaony anai iaoeaioai aey aeoeaaoee ianiaoeoe?aneie ?acenoaioiinoe i?aaiecia e i?aaoi?a?aaiey a?oauo ia?ooaiee nenoaiiie aaiiaeiaieee e iee?ioe?eoeyoee.

Nienie iioaeeeiaaiiuo ?aaio ii oaia aenna?oaoee

1. Eanne? I.I., ?aieei A.I. NO - nae?aoi?iay aeoeaiinou eaeeioeoia a i?aa-, eio?a- e iineaiia?aoeiiiii ia?eiaa // O?oau ?V-ie ia?aocianeie ia?aoia?iaiie eiioa?aioee «Iaiai aauanoa i?e aaaioaoee e iia?a?aaiee». ?inoia-ia-Aiio, 25-26 ia?oa 2005 a. - ?inoia i/A., 2005. - N. 92-93.

2. Eanne? I.I., ?aieei A.I., Oanoiiaeia A.A. Aeeyiea eiioiiiiaoeyoi?ia ia NO-nae?aoi?io? aeoeaiinou eaeeioeoia e?iae a aeiaieea iauae aianoacee // O?oau ?aeeaeiie eiioa?aioee oaaa?aoee aianoaceieiaia-?aaieiaoieiaia ??iiai oaaa?aeuiiai ie?oaa, iinayuaiiie 70-eaoe? ni aiy ?i?aaiey i?ioanni?a Aaeyaaneiai A.A. ?inoia-ia-Aiio, 19 iiya. 2005 a. - ?inoia i/A., 2005. - N. 92-94.

3. Eanne? I.I., ?aieei A.I., ?a?aa?ia E.I. Aeeyiea eiioiiiiaoeyoi?ia ia niaa??aiea oaeoi?a iae?ica iiooiee-? a nuai?ioea e?iae a aeiaieea iauae aianoacee // O?oau ?aeeaeiie eiioa?aioee oaaa?aoee aianoaceieiaia-?aaieiaoieiaia ??iiai oaaa?aeuiiai ie?oaa, iinayuaiiie 70-eaoe? ni aiy ?i?aaiey i?ioanni?a Aaeyaaneiai A.A. ?inoia-ia-Aiio, 19 iiya. 2005 a. - ?inoia i/A., 2005. - N. 95-97.

4. Eanne? I.I., ?aieei A.I., Oanoiiaeia A.A. Aeeyiea aianoacee ia iieacaoaee oaeaaiaiiai iaiaia a y?eo?ioeoao // Aanoiee eioaineaiie oa?aiee. - 2005. - ?5. - N. 88-91.

5. Eanne? I.I., ?aieei A.I., Oanoiiaeia A.A. Aeeyiea eiioiiiiaoeyoi?ia ia aeoeaiinou aioeieneaaioiuo oa?iaioia y?eo?ioeoia a aeiaieea iauae aianoacee // Aanoiee eioaineaiie oa?aiee. - 2005. - ?5. - N. 223-225.

?aciauaii ia .ru