Виживання та його прогнозування у хворих з хронічною серцевою недостатністю (результати трирічного спостереження) - Автореферат

В країнах СНД виконані поодинокі дослідження, що стосуються індивідуального прогнозування виживання хворих на дилатаційну кардіоміопатію (ДКМП) (Амосова К.М., 1988; Наумов В.Г., 1995), а також прогнозу життя хворих з клінічно вираженою ХСН різного генезу (Васильєва В.В., 1991, 10-річне ретроспективне дослідження). Згідно із сучасними уявленнями, прогноз життя хворих з ХСН залежить від етіології останнього, ступеня дисфункції міокарда та нейрогуморальної активації (Cleland J.G.F., 1996; Juilliere Y., 1997). Надійними предикторами низького виживання протягом року у таких пацієнтів можна вважати фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) менше 0,20, високі рівні нейрогормонів у плазмі (ренін, ангіотензин ІІ, норадреналін, альдостерон), виражені порушення провідності, електролітні порушення, щоденну потребу в петлевих діуретиках та неглікозидних інотропних засобах (Cowburn P.G., Cleland L.G.F, Coast Суперечливість відомостей про вплив різних клініко-гемодинамічних факторів на прогноз життя у хворих з ХСН, відсутність обґрунтованої тактики диспансерного спостереження і надійних критеріїв оцінки тяжкості прогнозу на фоні зміни підходів до лікування, що відбулися за останні роки, зумовлює актуальність проведення даної роботи. Ми визнали доцільним зосередити увагу на порівняльному аналізі прогностичної значущості різноманітних клініко-функціональних показників доступних практичному лікарю, з метою побудови алгоритмічної моделі індивідуального прогнозування виживання хворих з вираженою ХСН протягом трьох років. хронічний серцевий недостатність виживанняВ загальній групі ХСН ІІ А стадії спостерігалась у 118 (77,6%) хворих, СН ІІ Б стадії - у 34 (22,4%) хворих; в групах хворих з ІХС та ДКМП ХСН ІІ А стадії - 64 (83,0%); 54 (72,0%); СН ІІ Б стадії 13 (17,0%); та 21 (28,0%) відповідно. Пароксизмальна форма фібриляції передсердь мала місце у 16 хворих (10,5%), постійна форма - у 45 (29,6%) хворих в загальній групі; в підгрупах хворих з ІХС відповідно: 7 (9,0%) та 17 (22,0%), а ДКМП: 9 (12,0%) та 26 (34,6%) відповідно. Хворі на ДКМП в середньому мали 3,0 ± 0,1 функціональній клас, а хворі з ІХС - 2,8 ± 0,1 (р = 0,09), в загальній групі хворих він становив 2,9 ± 0,1 умов. одиниць. Хворі на ДКМП мали вірогідно нижче середнє значення систолічного артеріального тиску порівняно з хворими в підгрупі ІХС (116,9 ± 2,1 та 152,5 ± 3,3 мм. рт. ст, р = 0,0001) Аналіз 96 клініко-гемодинамічних параметрів показав, що максимальну інформативність мали показники, які відображають дилатацію порожнин серця та скоротливу здатність міокарда (кінцево-систолічний обєм (КСО), кінцево-діастолічний обєм (КДО), КСР, КДР та ФВ ЛШ), а також рівень систолічного артеріального тиску (АТС), вираженість задишки, наявність ортопное, ФК хворих, ознаки гіпертрофії лівого та правого передсердь на ЭКГ, розмір лівого передсердя (за даними ЭХОКГ), наявність асциту, митральної регургітації.Предикторами низького трирічного виживання (інформативність від 221,4Ч10-3 до 53,5Ч10-3біт) у хворих ХСН по результатам багатофакторно-го аналізу були (в порядку зменшення інформативності): КСО ЛШ більше 170 мл; ФВ ЛШ 0,35 і менше; КДР ЛШ більше 7,5 см; наявність тромбів в порожнинах серця; АТС 100 мм рт. ст. і менше; III - IV ФК хворих (NYHA); ознаки гіпертрофії лівого або правого передсердя на ЕКГ. Меншу інформативність (від 45,1Ч10-3біт до 26,0Ч10-3біт) мають показники, що відображають ступінь вираженості гемодинамічних порушень: доза фуросеміду більше 120 мг на тиждень, ортопное, наявність асциту та ІІ Б стадії ХСН, збільшення печінки більше ніж на 8 см. Приблизно таку ж інформативність мають вага тіла (41Ч10-3біт) та етіологія ХСН (40,1Ч10-3біт). При співставному вихідному клініко-гемодинамічному стані (КДР ЛШ, КСР ЛШ, ФВ ЛШ, ФК пацієнтів, клінічна стадія СН) показники трирічного виживання та ризику смерті хворих з ДКМП та ІХС вірогідно не розрізняються (RR = 0,78; р = 0,5), що не дозволяє вважати етіологію ХСН вирішальним прогностичним фактором у таких пацієнтів. Ризик смерті на кінець першого року спостереження в групі пацієнтів, що одержували каптоприл в дозі 50 і більше мг на добу, був нижче порівняно з хворими, що отримували дозу менше 50 мг на добу (RR = 0,12; р <0,01), а також з пацієнтами, які не отримували каптоприл (RR = 0,19; р <0,05).

Основний зміст роботи

1. Предикторами низького трирічного виживання (інформативність від 221,4Ч10-3 до 53,5Ч10-3біт) у хворих ХСН по результатам багатофакторно-го аналізу були (в порядку зменшення інформативності): КСО ЛШ більше 170 мл; ФВ ЛШ 0,35 і менше; КДР ЛШ більше 7,5 см; наявність тромбів в порожнинах серця; АТС 100 мм рт. ст. і менше; III - IV ФК хворих (NYHA); ознаки гіпертрофії лівого або правого передсердя на ЕКГ.

2. Меншу інформативність (від 45,1Ч10-3біт до 26,0Ч10-3біт) мають показники, що відображають ступінь вираженості гемодинамічних порушень: доза фуросеміду більше 120 мг на тиждень, ортопное, наявність асциту та ІІ Б стадії ХСН, збільшення печінки більше ніж на 8 см. Приблизно таку ж інформативність мають вага тіла (41Ч10-3біт) та етіологія ХСН (40,1Ч10-3біт).

3. При співставному вихідному клініко-гемодинамічному стані (КДР ЛШ, КСР ЛШ, ФВ ЛШ, ФК пацієнтів, клінічна стадія СН) показники трирічного виживання та ризику смерті хворих з ДКМП та ІХС вірогідно не розрізняються (RR = 0,78; р = 0,5), що не дозволяє вважати етіологію ХСН вирішальним прогностичним фактором у таких пацієнтів.

4. Результативність розробленої системи прогнозування виживання хворих з ХСН, що реалізується на базі персонального компютера, становить 85,5% правильних відповідей. Точність прогнозування із застосуванням таблиць для визначення ймовірності виживання становить від 71 до 81% правильних відповідей. Таким чином, прогнозування на персональному компютері, як і табличний варіант, можуть бути використані для індивідуального прогнозування з врахуванням тих обмежень, які були прийняті для включення пацієнтів в дане дослідження.

5. Прийом інгібіторів АПФ в середніх дозах 50,8 3,25 мг на добу для каптоприлу та 5,5 0,5 мг/добу для еналаприлу не впливав на трирічне виживання хворих з ХСН. Ризик смерті на кінець першого року спостереження в групі пацієнтів, що одержували каптоприл в дозі 50 і більше мг на добу, був нижче порівняно з хворими, що отримували дозу менше 50 мг на добу (RR = 0,12; р < 0,01), а також з пацієнтами, які не отримували каптоприл (RR = 0,19; р < 0,05).

6. Тривалий прийом дігоксину (середня доза - 0,24 0,04 мг на добу) не впливав на виживання хворих з ХСН в даній виборці. Показники виживання та ризику смерті у пацієнтів, які одержували дігоксин та тих, що лікувалися без застосування дігоксину вірогідно не розрізнялися (RR = 0,78; р = 0,5).

Практичні рекомендації

1. При формуванні груп активного диспансерного спостереження та виборі тактики лікування доцільно застосовувати запропонований математичний спосіб індивідуального прогнозування на персональному компютері, що дозволяє з високою ймовірністю передбачити виживання хворих ХСН протягом трьох років.

2. Для попередньої оцінки ймовірності виживання пацієнтів протягом трьох років та виділення групи хворих з максимальним ризиком смерті, запропоновано зручні для використання спеціальні таблиці, що включають поєднання трьох із пяти найбільш інформативних показників (КСО ЛШ, ФК хворих, АТС, етіологія ХСН, наявність ознак гіпертрофії ЛП на ЕКГ).

3. В ході тривалого диспансерного спостереження слід рекомендувати поступове збільшення (титрування) дози інгібітора АПФ до цільової, за даними багатоцентрових досліджень: 100-150 мг на добу для каптоприлу та 15-20 мг на добу для еналаприлу, під уважним клінічним контролем.

1. Воронков Л.Г., Яновский Г.В., Севастьянова Т.В. Предикторы выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью // Український кардіологічний журнал. - 1997. - Вип. II, №6. - С. 86-93.

2. Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П., Мхітарян Л.С., Рябенко Д.В., Севастьянова Т.В. Порівняння клініко-фармакодинамічних ефектів тривалого застосування метопрололу у хворих з хронічною серцевою недостатністю різного генезу // Український кардіологічний журнал. - 1997.- №5-6. - С. 24-28.

3. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Частота смертельного исхода и выживаемости у больных с хронической сердечной недостаточностью различного генеза // Український кардіологічний журнал. - 1996. - №2. - С. 47-49.

4. Яновский Г.В., Севастьянова Т.В. Выживаемость больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатией при хронической сердечной недостаточности // Український кардіологічний журнал. - 1998. - № 3. - С. 30-32.

5. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В., Семененко О.И. Прогнозирование выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью. // Український кардіологічний журнал. - 1998. - №10. - С. 33-36.

6. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью различного генеза // Материалы V Конгресса кардиологов Украины - Києв. - 1997. - С. 113.

7. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью различного генеза в возрастном аспекте // Матеріали науково-практичної конференції "Реабілітіція хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією". - Київ. - 1997. - С. 131.

8. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В., Семененко О.И. Прогнозирование выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью. Матеріали Пленуму правління наукового товариства кардіологів України // Український кардіологічний журнал. - 1998. - №10 (додаток). - С. 72.

9. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Прогнозирование выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы XIV съезда терапевтов Украини. - Києв. - 1998. - С. 78.

10. Yanovsky G.V., Voronkov L. G., Sevastianova T. V. Survival of patients with congestive heart failure of various qenesis. Abstract. IV-th World Congress of Heart Failure, Jerusalem, Israel. // The J. of Heart Failure.-1996.-Vol.3. - №1. - P. 63.