Виявлення, облік, лікування та диспансерне спостереження хворих на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією - Автореферат

Удосконалити існуючі в Україні системи епіднагляду за туберкульозом та ВІЛ/СНІДОМ, статистичні звітно-облікові форми щодо реєстрації хворих на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією. Розробити схему надання протитуберкульозної допомоги ВІЛ-позитивним особам та хворим на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз і стандартну методику диспансерного спостереження за хворими та оцінити їх ефективність. Розроблено механізм реєстрації ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу на підставі вперше проведеного аналізу епідемічного нагляду за ВІЛ/СНІД-асоційованим туберкульозом в Україні та встановлення причин розбіжностей в реєстрації випадків туберкульозу за звітно-обліковими формами щодо реєстрації як туберкульозу, так і ВІЛ/СНІДУ та за даними обласних управлінь охорони здоровя. Розроблено методику виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу, яка відрізняється від системи виявлення туберкульозу серед загальної популяції населення низкою додаткових заходів та передбачає як виявлення туберкульозу серед ВІЛ-позитивної популяції населення, так і виявлення ВІЛ-інфекції серед хворих на туберкульоз, що дозволило на 75 % підвищити її ефективність. Встановлено, що добровільне дотестове консультування та тестування на ВІЛ серед хворих на туберкульоз та післятестове консультування ВІЛ-позитивних з питань діагностики туберкульозу підвищує ефективність виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу.Для встановлення епідемічної ситуації в Україні та її областях щодо туберкульозу у поєднанні з ВІЛ-інфекцією вивчали та порівнювали захворюваність та смертність на ВІЛ-інфекцію/СНІД, туберкульоз та ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз. Статистичні показники щодо туберкульозу та туберкульозу у поєднанні з ВІЛ-інфекцією отримували з офіційних звітів про захворювання на активний туберкульоз за формами № 8 і № 33-здоров. В якості контрольних регіонів узяті області України з порівнянною захворюваністю на ВІЛ-інфекцію та туберкульоз - Дніпропетровська та Одеська, в яких ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз виявлявся за існуючою системою виявлення туберкульозу серед загальної популяції населення. Хіміопрофілактику туберкульозу призначали після проведення проби Манту з 2 ТО, якщо реєстрували наступний результат: гіперергічна реакція незалежно від кількості CD4 клітин (папула ? 21 мм); нормергічна реакція незалежно від кількості CD4 клітин (папула 5-19 мм); негативна реакція при кількості CD4 клітин <200 в мм 3 (папула відсутня або сумнівна до 5 мм). Захворюваність на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз поки ще невисока і становить у 2005 році 3,3 випадки на 100 тис населення, однак вона зросла у 15 разів у порівнянні з 1999 роком, що свідчить про несприятливий прогноз обох епідемій, оскільки така динаміка відбувається на фоні підвищення рівнів захворюваності на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію/СНІД.У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової та практичної задачі - підвищення ефективності виявлення, обліку, реєстрації ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу та диспансерного спостереження за хворими шляхом розробки методики виявлення, удосконалення існуючих статистистичних звітно-облікових форм, системи надання медичної допомоги ВІЛ-позитивним особам та хворим на туберкульоз, розробки схеми хіміопрофілактики туберкульозу та методики диспансерного спостереження за хворими, що дозволило на 75 % підвищити ефективність виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу, налагодити його реєстрацію та підвищити ефективність диспансерного спостереження за хворими у порівнянні з існуючими методами. В Україні незадовільна епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу, ВІЛ/СНІДУ та ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу - захворюваність неухильно зростає протягом останніх років. В Україні не реєструються майже половина випадків туберкульозу у поєднанні з ВІЛ-інфекцією/СНІДОМ, що обумовлено недосконалістю статистичних облікових форм №089/о, № 030-4/о, №8, № 33-здоров, та системою епідемічного нагляду за туберкульозом. Розроблена методика виявлення туберкульозу у ВІЛ-позитивних осіб є ефективною і дозволяє на 75 % підвищити ефективність виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу. Добровільне консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію дозволяє суттєво покращити виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу як серед хворих на туберкульоз, так і серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.

Основний зміст роботи

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової та практичної задачі - підвищення ефективності виявлення, обліку, реєстрації ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу та диспансерного спостереження за хворими шляхом розробки методики виявлення, удосконалення існуючих статистистичних звітно-облікових форм, системи надання медичної допомоги ВІЛ-позитивним особам та хворим на туберкульоз, розробки схеми хіміопрофілактики туберкульозу та методики диспансерного спостереження за хворими, що дозволило на 75 % підвищити ефективність виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу, налагодити його реєстрацію та підвищити ефективність диспансерного спостереження за хворими у порівнянні з існуючими методами.

1. В Україні незадовільна епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу, ВІЛ/СНІДУ та ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу - захворюваність неухильно зростає протягом останніх років. Захворюваність на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз за останні 8 років зросла в 15 разів і у 2005 році складає 3,3 на 100 тис. населення. Відсутні офіційні дані щодо смертності від ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу оскільки відсутні офіційні облікові форми для реєстрації смерті від поєднаного захворювання.

2. В Україні не реєструються майже половина випадків туберкульозу у поєднанні з ВІЛ-інфекцією/СНІДОМ, що обумовлено недосконалістю статистичних облікових форм №089/о, № 030-4/о, №8, № 33-здоров, та системою епідемічного нагляду за туберкульозом. Удосконалення існуючих статистичних облікових форм в Україні призвело до підвищення якості збирання епідеміологічних даних.

3. В Україні відзначається значне недовиявлення туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих через погану організацію виявлення поєднаної патології. Система виявлення туберкульозу, яка розроблена для загальної популяції населення, потребує додаткових заходів діагностики. Виявлення ТБ серед ВІЛ-інфікованих необхідно здійснювати не лише методом мікроскопічної діагностики та рентгенофлюорографії, а також за допомогою додаткових методів, таких як біопсія збільшених лімфатичних вузлів з дослідженням матеріалу за Цилем-Нільсенем та посівом на МБТ, ультразвукової діагностики, компютерної томографії органів грудної порожнини. Розроблена методика виявлення туберкульозу у ВІЛ-позитивних осіб є ефективною і дозволяє на 75 % підвищити ефективність виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу.

4. Добровільне консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію дозволяє суттєво покращити виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу як серед хворих на туберкульоз, так і серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД. Передтестове консультування хворих на туберкульоз дозволяє значно зменшити кількість відмов пацієнтів від тестування на ВІЛ.

5. Ефективність протитуберкульозного лікування у хворих на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз без вираженого імунодефіциту та інших опортуністичних інфекцій (рівень CD4 клітин >200 мм 3) в умовах контролю за прийомом протитуберкульозних препаратів в стаціонарі не відрізняється від такої у ВІЛ-негативних пацієнтів. Припинення бактеріовиділення за 2 місяці (стандартна тривалість інтенсивної фази хіміотерапії) відбувається лише в 64,4 % хворих на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз легень через розповсюджені форми туберкульозу (у 91,7 %) з ураженням, крім легень, плеври або лімфатичної системи, або ЦНС (в 28,9 %). Туберкульоз легень у значної частини хворих (43,7 %) потребує більш тривалого інтенсивного лікування, ніж триває стандартна інтенсивна фаза (2 міс) в умовах стаціонару до припинення бактеріовиділення. Віддалені результати лікування у ВІЛ-позитивних пацієнтів вірогідно нижчі, ніж у ВІЛ-негативних за рахунок великої кількості рецидивів захворювання (17,4 %) та високої летальності (17,4 %).

6. При оцінці результатів лікування хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз з різним ступенем імунодефіциту за показниками когортного аналізу в умовах обласного протитуберкульозного диспансеру встановлено, що виліковування досягають лише в 31,6 % випадках, оскільки значна частина хворих перериває лікування (15,2 %) або помирає (34,7 %) як внаслідок занедбаних форм туберкульозу так і через інші опортуністичні захворювання. Ефективність лікування хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз та тривалість їх життя залежить від якості психосоціальної допомоги, яку проводять шляхом запровадження післятестового консультування у протитуберкульозних закладах, та співпраці з регіональним центром СНІДУ.

7. Добровільне післятестове консультування ВІЛ-інфікованих дозволяє значно підвищити рівень сприйняття ними необхідності туберкулінодіагностики та хіміопрофілактики туберкульозу, що дозволило відповідно в 1,8 та 1, 6 разів підвищити ефективність цих заходів.

8. Двокомпонентний режим хіміопрофілактики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих із застосуванням HZ та НЕ переважає за ефективністю хіміопрофілактику ізоніазидом, що проявляється значним зменшенням випадків переривання профілактичного лікування, розвитку активного туберкульозу на початку АРВТ. Двокомпонентний режим НЕ має таку ж саму переносимість як і хіміопрофілактика Н. Режим HZ викликає більшу кількість побічних небажаних реакцій в основному алергічних, ніж НЕ та Н. Режим HZ не збільшує кількість гепатотоксичних реакцій у порівнянні з хіміопрофілактикою ізоніазидом, якщо його не призначати пацієнтам з вірусним гепатитом В та С.

9. Хіміопрофілактика туберкульозу позитивно впливає на стан імунної системи, що проявилось збільшенням кількості CD4 клітин, при негативній та гіперергічній реакції на туберкулін. Режим HZ призвів до більш вираженого збільшення кількості CD4 клітин у пацієнтів з негативною туберкуліновою реакцією - до (125 ±4,6) кл/мм 3 проти (102±3,1) кл/мм 3 та (108±3,2) кл/мм 3 у пацієнтів, яких лікували відповідно Н та НЕ.

Практичні рекомендації

1. У пацієнтів з інтоксикаційним синдромом, збільшенням периферичних лімфатичних вузлів слід проводити виявлення позалегеневого туберкульозу за наступною схемою: біопсія збільшених периферичних лімфатичних вузлів з подальшим гістологічним дослідженням, мікроскопію та посівом матеріалу на МБТ; торакоскопія з біопсією плеври та посівом матеріалу на МБТ у пацієнтів з ексудативним плевритом; компютерна томографія органів грудної клітки у осіб з тривалою лихоманкою невстановленого генезу; УЗД органів черевної порожнини у осіб з тривалою лихоманкою невстановленого генезу з оглядом лімфатичних вузлів органів черевної порожнини; посів сечі на МБТ у разі стійких патологічних змін в аналізі сечі за умови відсутності позитивної відповіді на антибіотики широкого спектра дії; посів ліквору на МБТ при менінгоенцефалітах.

2. Для підвищення ефективності виявлення ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз та ефективності лікування ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу необхідно проводити передтестове консультування, яке містить наступну інформацію: тестування ВІЛ є важливою процедурою, оскільки туберкульоз є найпоширенішим опортуністичним захворюванням при ВІЛ-інфекції; у разі позитивного результату, ця інформація буде конфіденційною і не призведе до виписки з протитуберкульозного закладу, або погіршання якості медичного обслуговування; недіагностована ВІЛ-інфекція стане причиною рецидиву та прогресування туберкульозу з подальшим летальним наслідком; в Україні доступне антиретровірусне лікування, яке дозволяє ВІЛ-інфікованій особі жити, уникати інфекційних захворювань, працювати та мати родину.

3. Для підвищення рівня сприйняття ВІЛ-позитивними особами необхідності туберкулінодіагностики та хіміопрофілактики туберкульозу необхідно проводити післятестове консультування, яке містить наступну інформацію: знання про туберкульоз як найпоширеніше опортуністичне захворювання, можливості його діагностики, лікування та профілактики.

4. Хіміопрофілактика туберкульозу у ВІЛ-позитивних проводиться за наступною схемою: ізоніазид 0,3 г етамбутол 1,2 або ізоніазид 0,3 г піразинамід 2,0 г щодня протягом трьох місяців.

5. Після проведення курсу хіміопрофілактики туберкульозу доцільно визначати кількість CD4 клітин, оскільки їх рівень може суттєво підвищитись.

1. Александріна Т.А. Епідемічна ситуація в Україні щодо туберкульозу у поєднанні з ВІЛ-інфекцією та СНІДОМ // Укр. хіміотерапевт. журн. - 2003. - № 3-4. - С. 11-14.

2. Александріна Т.А., Щербінська А.М., Бочкова Л.В., Круглов Ю.В. ВІЛ-інфекція в Україні // Ін форм. бюлет. - 2004. - № 23. - С. 1-3.

Дисертантом здійснено підбір епідеміологічних даних, їх аналіз, статистичну обробку даних, написання тексту статті.

3. Черенько С.О., Александріна Т.А. Епідеміологічний нагляд за туберкульозом та ВІЛ/СНІДОМ в Україні // Укр. мед. часопис. - 2004. - № 7-8 - С. 36-40.

Дисертантом здійснено підбір епідеміологічних даних, їх аналіз, статистичну обробку даних, написання тексту статті.

4. Черенько С.О., Александріна Т.А. Ефективність добровільного консультування тестування ВІЛ у виявленні ВІЛ-асоційованого туберкульозу // Укр. пульмонол. журн. - 2005. - № 4. - С. 10-15.

Дисертантом здійснено підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, збирання клінічного матеріалу, статистичну обробку даних, написання тексту статті.

5. Мельник В.М., Черенько С.О., Александріна Т.А. Діагностика та лікування хворих на ВІЛ/СНІД-асоційований туберкульоз // Укр. хіміотерапевт. журн. - 2005. - № 3-4. - С. 18-25.

Дисертантом здійснено підбір епідеміологічних даних, їх аналіз, статистичну обробку даних, написання тексту статті.

6. Александріна Т.А. Організація надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-асоційований туберкульоз // Тези доповідей III зїзду фтизіатрів і пульмонологів України // Укр. пульмонол. журн. - 2003. - № 2. - С. 166.

7. Cherenko S.A., Alexandrina T.A. Tuberculosis in combination with HIV/AIDS in Ukraine // Eur. Respir. J. - 2004. - V.24., Suppl. 48. - Р. 197.

8. S. Cherenko, T. Alexandrina Impact of pre-test voluntary counselling on notification of HIV-infection in patients with tuberculosis / Europ. Respir. J. - 2005. - V.16., Suppl. 31. - P. 503.

9. Alexandrina T. A., Cherenko S. A. Change of the tuberculin reaction in HIV-positive residents with low number of CD4 lymphocytes // Eur. Respir. J. - 2006. - V. 28., Suppl. 50. - Р. 302.

10. Пат. № 76555 Україна. МПК - 8 А 61К 31/4409, А 61К 31/4965, А 61Р 31/06. Спосіб хіміопрофілактики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих осіб / С.О. Черенько, Т.А. Александріна (Україна). - З. № 20040705320; Заявлено 05.07.2004; Опубл. 16.01.2006, Бюл. № 1/2006.

Размещено на .ru