Розгляд програм швидкого відновлення. Використання мініінвазивних технологій. Прискорення відновлення рухальної активності ШКТ завдяки перидуральної анестезії. Застосування спеціального періопераційного харчування при хірургічному лікуванні товстої кишки.
Аннотация к работе
Зменшення довжини операційної рани прямопропорційно зменшенню хірургічної травми, а, значить, і зменшенню стресової відповіді організму на втручання; відсутність до-та післяопераційного голодування (зменшення проявів післяопераційного катаболічного процесу, раннє відновлення перистальтичної активності ШКТ), запобігання гіпотермії під час операції, збалансоване водне навантаження під час операції (зменшення навантаження на помпову діяльність серця); локальна та регіонарна анестезії (зменшення інтенсивності післяопераційного болю); оптимізоване медикаментозне забезпечення протягом знаходження в стаціонарі (використання антиеметиків, глюкокортикоїдів, атибіотико-та троммбопрофілактики) [2,3,5]. Серед групи пацієнтів, яким було проведене ОТЛВ - 4 хворих мали дивертикульоз сигмоподібної кишки, один хворий - високодиференційовану аденокарциному верхньоампулярного відділу прямої кишки. До операції всі хворі було обстежені в повному обємі, в тому числі і з використанням КТ з підсиленням та 3D судинною реконструкцією. Зі всіма хворими була проведена ретельна бесіда про характер оперативного втручання, можливі проблеми в післяопераційному періоді та рекомендації, які необхідно буде виконувати в віддаленому післяопераційному періоді. За декілька годин до операції хворим було встановлено катетер в епідуральний простір для адекватного знеболення та стимуляції рухальної активності кишківника в післяопераційному періоді.Дренаж видалявся через одну добу після операції після обовязкового УЗ-контролю відсутності рідини в черевній порожнині. Самостійний стілець у хворих ми спостерігали на 1,29 добу після операції (від 1 до 3 доби), середній ліжко-день - 3,82±0,58 доби (від 3 до 5 діб). Критерієм для виписки хворих додому була відсутність гіпертермії вище ніж 37,5°С, наявність впродовж 2 діб підряд самостійного випорожнення, відсутність болю в черевній порожнині та з боку. Програма швидкого відновлення пацієнтів після хірургічних втручань або «Fast track surgery» поступово змінює традиційні погляди на до-, інтра-та післяопераційне ведення хворих. Обмежене використання інвазивних пристроїв (дренажів, зондів, катетерів) дозволяє значно полегшити якість життя хворому в ранньому післяопераційному періоді та не заважає ранній активації хворого після операції, крім того, зменшує можливість інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді.
Вывод
Наш перший досвід використання принципів швидкого відновлення показав наступні результати. Середній час операції при ОТЛВ склав 167,5±20 (135-190) хв; при ЛВ - 89, 23± 10,95 (75-110) хв. Дренаж видалявся через одну добу після операції після обовязкового УЗ-контролю відсутності рідини в черевній порожнині. Епідуральний катетер видалявся при добре контрольованій за допомогою НПЗП аналгезії. Самостійний стілець у хворих ми спостерігали на 1,29 добу після операції (від 1 до 3 доби), середній ліжко-день - 3,82±0,58 доби (від 3 до 5 діб). Критерієм для виписки хворих додому була відсутність гіпертермії вище ніж 37,5°С, наявність впродовж 2 діб підряд самостійного випорожнення, відсутність болю в черевній порожнині та з боку.
Ми не спостерігали жодних ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень. В одному випадку, в звязку з технічними труднощами при ОТЛВ ми ввели додатковий 5 мм троакар в лівій здухвинній ділянці.
Заключення
Програма швидкого відновлення пацієнтів після хірургічних втручань або «Fast track surgery» поступово змінює традиційні погляди на до-, інтра- та післяопераційне ведення хворих. Піонером в розробці даного підходу 15 років тому стала Данія [3], але за останні 5 років концепція швидкого відновлення набула широкого вжитку в усьому світі [1,2,4].
Ми вважаємо, що навіть в наших важких економічних умовах, при використанні наших можливостей, застосування принципів «Fast track surgery» є необхідним. Обовязковим є використання мініінвазивних технологій, адже зменшення операційної травми зменшує стресову відповідь організму, як і короткочасне використання глюкокортикоїдів. Перидуральна анестезія дозволяє відмовитись від використання наркотичних аналгетиків в післяопераційному періоді, а також - пришвидшити відновлення рухальної активності ШКТ. Обмежене використання інвазивних пристроїв (дренажів, зондів, катетерів) дозволяє значно полегшити якість життя хворому в ранньому післяопераційному періоді та не заважає ранній активації хворого після операції, крім того, зменшує можливість інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді. Відмова від голодування до операції та одразу після операції дозволяє зменшити прояви катаболічної фази післяопераційного періоду. Єдиною умовою до спеціального періопераційного харчування є легкозасвоюваність. Дані суміши повинні всмоктуватись в шлунку та в проксимальних відділах тонкої кишки.
Ми вважаємо за необхідне в подальшому розробку концепції «Fast track surgery» окремо для кожного виду оперативного втручання та хірургічної патології.
Список литературы
1. Fan Feng, Gang Ji, Ji-Peng Li et al. (2013) Fast-track surgery could improve postoperative recovery in radical total gastrectomy patients. World J Gastroenterol. 19(23); 6: 3642-3648
2. Jun-hua Zhao, Jing-xu Sun, Peng Gao et al. (2014) Fast-track surgery versus traditional perioperative care in laparoscopic colorectal cancer surgery: a meta-analysis. BMC Cancer. 14; 1: 607-619
3. Kehlet H., Wilmore D.W. (2008) Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 248; 2: 189-198
4. Sanchez-Perez B., Aranda-Narvaez J.M., Suarez-Muhoz M.A. et al. (2012) Fast-track program in laparoscopic liver surgery: Theory or fact? World J. Gastrointest. Surg. 11; 4: 246-250
5. Wilmore D.W. (2002) From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Ann. Surg. 236; 5:643-648