Використання мінінвазивних хірургічних технологій у лікуванні хворих з гнійними захворюваннями плеври - Автореферат

На даний час, коли значно зростає з кожним роком кількість неспецифічних захворювань легень та інших органів, які швидко прогресують під впливом вірусної та бактеріальної інвазії, проблема гнійної хірургії, окремим розділом якої є емпієма плевра, без сумніву, є актуальною та важливою [Багиров М. М. та співавт., 2002; Гринцов А. Г. та співавт., 2003; Радіонов Б.В. та співавт., 2004]. Під час аналізу ефективності діагностики гнійних захворювань легень і плеври дослідники відмічають, що ефективність рентгенологічного методу дослідження становить 75%, компютерної томографії - 88,6% [Уласов П. В., 2004; Разумовский А. Ю. і співав., 2006; Evans AL. et al., 2004]. Дисертацію виконано відповідно до плану Харьківського національного медичного університету, і вона є частиною комплексної Державної НДР «Патофізіологічне обґрунтування сучасних методів діагностики та хірургічної корекції органів черевної порожнини, судин, легень, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу» (номер державної реєстрації 0106У001855) та планом ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» «Розробити мініінвазивні оперативні втручання при гострих нагноєннях легень і плеври» (номер державної реєстрації 0106U001447), у виконанні яких автор брав безпосередню участь. Мета роботи: Розробити і науково обґрунтувати концепцію лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври залежно від використання розробленої діагностичної тактики, мініінвазивних та інших хірургічних втручань на легенях і плеврі, технічних прийомів та інструментарію. Удосконалити методи мініінвазивних хірургічних утручань у хворих з гострою емпіємою плеври на підставі нових технологій та інструментарію.Даних хворих було розподілено на дві групи: 214 хворих, яким застосовували загальноприйняті методики лікування гострої і хронічної емпієми плеври з 1998 до 2003 року (архівний матеріал), склали групу порівняння; до основної групи було залучено 234 хворих з ідентичними процесами, у яких застосовувалися розроблені нами методики лікування (2003 - 2008 рік). Однією з важливих складових частин даної роботи було виконання експерименту на тваринах і трупному матеріалі з метою відпрацювання методик і морфологічного обґрунтування низки лікувальних та оперативно технічних схем, розроблених нами з цією метою. Експериментальні дослідження проведено на 150 щурах і 84 кролях, на 24 трупах пацієнтів, що не хворіли на пульмонологічні захворювання та не були оперовані на грудній клітці, і 6 трупах кролів. Роботу було проведено відповідно до вимог Європейської конвенції по захисту хребетних тварин (Страсбург, 18. 03. 1986 р.), директиви Ради Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин (Страсбург, 24. 11. 1986 р.), Статусу Української асоціації біоетики та нормами GLP (1992 р.), відповідно до вимог та норм ICH C8P (2002 р.), типових положень з питань етики МОЗ України № 28 від 01. 11. 2000 р. 1-а група - 24 тварини, у яких вивчалися особливості перебігу спайкового процесу в терміни від 14 до 60 діб експерименту.Залежно від гостроти процесу, спостережуваних нами хворих було розподілено на дві групи - гостра і хронічна емпієма плеври. Як в групі порівняння, так і в основній були хворі молодого і працездатного віку. У групі порівняння терміни госпіталізації хворих з цією патологією були відповідно 35,5% і 55,5% хворих. За локалізацією емпієми плеври відмічено правосторонню локалізацію у 63,7% основної групи і у 50 % групи порівняння. Слід зазначити, що у 6 (7,89 %) хворих виконувалися пункції в нестандартних положеннях: у 5 пацієнтів в положенні лежачи, зважаючи на тяжкість їх стану, 1 пацієнт, що переніс раніше інсульт, не міг прийняти сидячу позу при виконанні плевральної пункції.У дисертаційній роботі експериментально обґрунтовано і підтверджено клінічними дослідженнями нове вирішення актуальної наукової проблеми - поліпшення результатів лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври, на підставі вдосконалення методів діагностики, розроблення нових схем консервативного і хірургічного лікування з використанням виготовлених інструментів і пристроїв, що дозволили поліпшити загальні результати комплексного лікування, скоротити терміни стаціонарного перебування хворих, зменшити летальність. Вивчення архівного матеріалу дозволило виявити основні причини розвитку ускладненого перебігу емпієм плеври. Під час лікування 53-х хворих з ГЕП пункційними методами: ятрогенний пневмоторакс спостерігався у 3,8 %, неефективність лікування пункції у 11,8%. З 40 пацієнтів, прооперованих з приводу хронічної емпієми - гостра пневмонія спостерігалася в 20 % випадків, неспроможність кукси дольових бронхів - у 12,5 %. Переривання роботи приладу відбувається при підвищенні опору у 3 рази в терміни захворювання 30 - 45 діб захворювання, у 5 разів в терміни 45 - 60 діб, в 7 разів - понад 60 діб.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В узагальненому вигляді емпієма плеври - це накопичення гною в плевральній порожнині. Емпієми плеври зазвичай поділяють на специфічні і неспецифічні. Предметом нашого дослідження були емпієми неспецифічного характеру.

Щодо розподілу за видами неспецифічних емпієм ми дотримувалися класифікації, запропонованої Г.І. Лукомським (1976) з більшістю положень якої ми згодні. Проте вважаємо, що урахування морфологічних стадій емпієми при формуванні лікувальної тактики є обовязковим, оскільки це дозволяє визначити стадію переходу гострого процесу в хронічний. Саме це визначає лікувальну тактику у даних груп хворих. Залежно від гостроти процесу, спостережуваних нами хворих було розподілено на дві групи - гостра і хронічна емпієма плеври. Дані подано в таблиці 1.

Таблиця 1

Характеристика хворих обох груп залежно від гостроти процесу

Вид захворюванняОсновна група Група порівняння

n = 234n = 214

Кількість%Кількість%

Гостра емпієма плеври20487,1817481,3

Хронічна емпієма плеври3012,824018,7



Серед контингенту хворих основної групи переважали пацієнти чоловічої статі - 79,9%, у групі порівняння їх було 77,6%.

Вік хворих коливався від 18 до 83 років. Як в групі порівняння, так і в основній були хворі молодого і працездатного віку. Кількість хворих до 60 років в основній групі становила 71,37 %, а в групі порівняння - 73,8%.

Залежно від етіологічних чинників розвитку неспецифічних емпієм плеври у хворих обох груп переважали пара- і метапневмонічні емпієми плеври. В основній групі вони становили 51,28%, а в групі порівняння 54,76 %. Детальна характеристика етіологічних чинників неспецифічної емпієми плеври подана в таблиці 2.

Таблиця 2

Етіологічні форми неспецифічної емпієми плеври

Етіологічна форма неспецифічної емпієми плевриОсновна група Контрольна група

Кількість%Кількість%

Пара пневмонічна та метапневмо-нічна12051,2811754,67

Абсцеси легенів4318,383214,95

Посттравматичні3615,382813,08

Після операційних втручань на грудній клітці187,7157

Після операційних втручань на органах черевної порожнини і судинах145,98125,63

Сепсис31,28104,67

Усього234100214100



У хворих з гострою емпіємою плеври відмічалалася пізня госпіталізація у більшості хворих основної і групи порівняння в терміни від 15-ої до 30-ої доби після початку захворювання (44,6% і 45,97% відповідно). Серед хворих з хронічною емпіємою плеври також відмічали пізні терміни виявлення патології. Так, хворі основної групи в 50 % випадків госпіталізовані на 60-у добу від початку захворювання, 46,7% від 3-ох до 4-ох місяців від початку хвороби. У групі порівняння терміни госпіталізації хворих з цією патологією були відповідно 35,5% і 55,5% хворих.

За локалізацією емпієми плеври відмічено правосторонню локалізацію у 63,7% основної групи і у 50 % групи порівняння. Лівостороння локалізація наявна у 35% і 42% хворих відповідно. В одиничних випадках відмічено двосторонню локалізацію процесу в обох групах.

Нами вивчено бактеріологічний спектр плеврального вмісту у 340 (290 - гостра емпієма плеври, 50 - хронічна) пацієнтів з емпіємою плеври.

У наших спостереженнях превалював Streptococcus pyogenes, він був висіяний у 74 (21,76 %) пацієнтів. У вигляді монофлори відмічений у 38 (11,18%) хворих, у 36 (10,58 %) спостереженнях S. Pyogenes був виділений в асоціаціях. Його поєднання з E.coli - 14 (4,11 %) пацієнтів, Candida albicans - 14 (4,11 %) хворих. Виділення Streptococcus Pyogenes, Citrobac., Candida albicans спостерігалося в 4 (1,17 %) спостереженнях, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, дріжджоподібні гриби - 4 (1,17 %) пацієнта.

У 40 (11,76 %) спостереженнях було відмічено чутливість Str. Pyogenes до цефтріаксону. До даної групи увійшли асоціації Str. Pyogenes з S.aureus і E.coli, які в наших спостереженнях також були чутливі до цефтріаксону. У 32 (9,4 %) випадках S. Pyogenes мав чутливість до офлоксацину, а в 12 (3,52 %) спостереженні відмічалася чутливість до даного антибіотика в асоціації Str. Pyogenes і E.coli. До решти антибактеріальних препаратів виявлено випадки одиничної чутливості даного збудника.

Pseudomonas aeruginosa була виявлена у 42 (12,35 %) спостереженнях. Висівалася вона у вигляді монофлори і мала чутливість до цефтріаксону, амікацину, цифрану, меропенему, максипіму, цефоперазону. У 31 (9,11 %) спостереженні Pseudomonas aeruginosa мала чутливість до цефтріаксону. У 27 (7,9 %) хворих відмічено чутливість до амікацину і цифрану.

Staphylococcus epidermalis висівався так само у 42 (12,35 %) хворих. У 28 (8,2 %) спостереженнях мікроорганізм виявляли у монофлорі, у 14 (4,15 %) пацієнтів спільно з Candida albicans. Staphylococcus epidermalis був чутливим до доксицикліну, гентаміцину, цефуроксиму, цифрану, полімексину, заноцину. Чутливість до гентаміцину відмічена в 17 (5 %) спостереженнях. До решти антимікробних препаратів відмічено одиничну чутливість.

Streptococcus pneumoniae визначався у 39 (11,47 %) пацієнтів. У монокультурі мікроорганізм визначався в 22 (6,47%) спостереженнях, у 17 (5 %) хворих відмічений у складі асоціацій. Streptococcus pneumoniae, Candida albicans - 9(2,64 %) хворих, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter, N.hava, Candida albicans - 8 (2,35 %) пацієнтів. У 28 (8,23 %) спостереженнях відмічено чутливість до оксациліну та амоксиклаву, у 7 (5 %) посівах визначено чутливість до цифрану, ампіциліну, клафорану. Чутливість же до решти антибіотиків одинична.

Str. Viridans виявлений був у 24 (7 %) хворих. У 16 (4,7 %) пацієнтів визначалася монокультура мікроорганізму, у 8 (2,35 %) хворих визначалося поєднання Str. Viridans з Candida albicans. У всіх спостереженнях відмічалася чутливість Str. Viridans до оксациліну та левоміцетину. До цефтріаксону, цифрану, ампіциліну чутливість спостерігалася у 12 (3,5 %) хворих.

Str. Haemolyticus виділився при бактеріологічних посівах у 24 (7%) пацієнтів. У 18 (5,3 %) визначалася монокультура, а у 6 (1,76 %) пацієнтів спостерігалося поєднання Str. Viridans з Candida albicans. До оксациліну і ампіциліну чутливість спостерігалася у всіх пацієнтів. До цифрану і доксицикліну були чутливі 18 (5,3 %) хворих.

Klebsiella pneumoniae визначалася також у 24 (7%) спостережуваних. Поєднання Klebsiella pneumoniae з H. Parainfluensis виявлена при одному дослідженні, решта посівів - монокультура. Гентаміцин, норфлоксацин, тетрациклін, офлоксацин, ципрофлоксацин, клафоран, цифран, заноцин, мефоксин, тієнам - спектр чутливості до антибіотиків, виявлений при бактеріологічних посівах Klebsiella pneumoniae. Переважно антибактеріальні препарати мали одиничну чутливість. Тільки до гентаміцину відмічено чутливість у 4 (1,17 %) хворих.

Staphylococcus aureus був висіяний у 20 (5,9 %) хворих у вигляді монокультури. У всіх спостереженнях відмічалася ідентична чутливість до еритроміцину, рифампіцину, цефтриаксону, цифрану.

Enterococcus faecalis виявлений у 19 (5,58 %) пацієнтів у вигляді монокультури. Чутливість виявлена до доксицикліну, левоміцетину, рифампіцину, гентаміцину, нетилміцину, амікацину, цефуроксиму, клафорану, цифрану, заноцину.

B. catarrhalis як монокультура була виділена у 17 (5 %) хворих. У 10 (2,94 %) спостереженнях відмічалася чутливість до гентаміцину, у 7 (2 %) спостереженнях - до цефтазидиму, цефтріаксону.

У 8 (2, 35 %) пацієнтів була висіяна Escherichia coli з чутливістю до доксицикліну, гентаміцину, ванкоміцину, цефуроксиму, цефотаксиму, цефоперазону. У 7 (2 %) хворих було виявлено дріжджоподібні гриби.

Отримані результати дослідження свідчить про необхідність включення оксациліну, гентаміцину, цифрану, цефтріаксону, а також антимікозних препаратів в спектр емпіричної антибактеріальної терапії неспецифічної емпієми.

Видовий склад мікроорганізмів мокротиння, виділених у хворих з гнійними захворюваннями плеври, істотно не відрізнявся від мікроорганізмів, виділених при бактеріологічному посіві з плеврального випоту. Проте збіг мікробіологічного спектру в мокротинні і плевральному випоті спостерігався тільки у 180 (52,9 %) пацієнтів. Виділення різних мікроорганізмів в плевральному вмісті і мокротинні свідчить про приєднання вторинної інфекції трахеобронхіального дерева у хворих з даною патологією, що необхідно враховувати при виборі обєму комплексного лікування.

Таким чином, велика широта мікробного спектру збудників емпієми плеври, часті труднощі під час ідентифікації патологічного агента, антибіотикорезистентність, що зустрічається, є чинниками, які визначають стандарти адекватної антибактеріальної терапії даної патології.

Клінічна картина в розгорнутій фазі гнійного плевриту визначається симптомами гнійно-резорбтивної лихоманки, в основі якої лежать три чинники: нагноєння, усмоктування (резорбція) продуктів розпаду тканин і життєдіяльності мікробів і втрати організму, неминучі при гнійному запаленні. Ступінь вираженості цих симптомів і тяжкість стану хворого можуть бути різними - від помірно виражених до тяжких і не завжди суворо корелюють з розмірами порожнини емпієми і кількістю гною в ній.

На тлі посилення інтоксикації виникають функціональні порушення з боку серцево-судинної системи, печінки і нирок, які у міру прогресування хвороби при неадекватному лікуванні можуть перетворюватися на органічні зміни внутрішніх органів, характерні для септичного стану. Виражені втрати білка і електролітів у гострій фазі запалення при недостатній їх компенсації спричинюють волемічні і водно-електролітні розлади, зменшення мязової маси і схуднення. У міру прогресування захворювання гнійно-резорбтивна лихоманка поступово переходить у виснаження. Шкірні покриви стають сухими. Лихоманка, що мала раніше ремітуючий або інтермітуючий характер, змінювалася субфебрилітетом або нормалізувалася, що є прогностично несприятливою ознакою, що свідчить про різке зниження реактивності організму. Дистрофічні зміни міокарду, печінки, нирок, надниркових залоз спричинюють виражені порушення їх функції. Хворі стають млявими та апатичними. Гіпо- і диспротеїнемія, викликані порушеннями білковоутворювальної функції печінки, активізують згортувальну систему крові, що різко збільшує небезпеку тромбоутворення та емболії, від яких хворі часто й гинуть. Прогноз при гнійно-резорбтивному виснаженні досить несприятливий, оскільки вивести пацієнта з цього стану вкрай важко.

Лабораторними дослідженнями виявлено, що зміни показників червоної крові у хворих з гострою емпіємою плеври були незначні, і не потребували яких-небудь лікувальних заходів. У хворих з хронічною емпіємою плеври відмічалося значне зниження показників червоної крові, які були у стадії субкомпенсації, що потребувало їх корекції.

Зміни в структурі показників білої крові і ШОЕ свідчать про виражені запальні зміни, які відмічалися у хворих обох груп і були обумовлені як вираженою інтоксикацією, так і приєднанням вторинної інфекції.

Виявлені порушення згортувальної системи крові, які превалювали у хворих з ХЕП, свідчать про наявність гіперкоагуляції. Їх корекція виконувалася в до- і післяопераційному періоді.

У хворих з гострою і хронічною емпіємою плеври виявлено різної вираженості порушення функції печінки. Так, у хворих з ГЕП показники АСТ знаходилися в межах норми, дані ж АЛТ були підвищені (0,89 ± 0,16) ммоль/л. (р<0,01). У пацієнтів з хронічною емпіємою плеври відмічалося підвищення трансаміназ. Ці порушення можуть бути обумовлені не тільки явищами ендогенної інтоксикації, а й гепатотоксичною дією медикаментозних препаратів, які є складовою комплексного лікування емпієм плеври.

У хворих обох груп відмічалося зниження загального білка, яке було більше виражено у пацієнтів з ХЕП. При ХЕП відмічалося підвищення рівня альфа2-, альфа1 -глобулінів до 10,13 ± 0,58 %, (р<0,01) і 5, 9 ± 0,03 %, (р<0,01) відповідно, на тлі зниження рівня загального білка і альбуміну - 60,3 ± 1,4 г/л, (р<0,01) і 47,8 ± 0,9 %, (р<0,01) відповідно. Більш виражені порушення білкового обміну спостерігалися у пацієнтів з ХЕП.

Зниження ФЗД визначалося в обох групах хворих. Масивні фіброзні зміни в плевральній порожнині призводили до більш виражених порушень функції зовнішнього дихання у хворих з ХЕП.

ЕКГ дослідження, виконані у хворих обох груп, виявили гіпоксію міокарду, синусову тахікардію, порушення провідності у правому передсерді, виникнення AV-блокад I ступеня. Проведення кардіотропної терапії при цих порушеннях нами проводилося в обовязковому порядку.

Проведення динамічного моніторингу лабораторних і функціональних показників кардіо-респіраторної системи і медикаментозна корекція виявлених порушень є важливою умовою для поліпшення результатів лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври.

Клінічні результати лікування хворих з гострою емпіємою. Упродовж усього госпітального етапу лікування у спостережуваних нами хворих лікувальна тактика була спрямована на: - нівелювання резорбтивного чинника (активна евакуація гною з достатньо ефективним лаважем плевральної порожнини антибактеріальними препаратами та антисептиками);

- усунення чинника втрати (корекція волемічних порушень), ефективне їх проведення повинно попередити перехід гострого процесу в хронічний і дозволить досягти бажаного клінічного ефекту.

Консервативне лікування хворих з гострою емпіємою плеври групи порівняння. Нами проаналізовано результати консервативної тактики лікування емпієми плеври в гострій фазі процесу у 53 пацієнтів групи порівняння і 76 хворих основної групи.

До групи порівняння залучено пацієнтів з гострими нагноювальними процесами плевральної порожнини, що проходили лікування з 1999 до 2003 р., коли застосовувалися в основному пункційні методики лікування після стандартних клініко-рентгенологічних і лабораторних досліджень.

За даними комплексного обстеження і за наявності попереднього діагнозу «випітного плевриту незясованої етіології», клініки, характерної для цієї патології, висували показання або протипоказання до діагностичної пункції гемітораксу, заздалегідь під багато осьовим рентгенологічним контролем маркували оптимальне місце пункції.

Серед показань до пункції грудної клітки виокремлюють: - діагностичні, які дозволяють отримати вміст з плевральної порожнини або інші тканини зміненої плеври, легеневого обємного утворення для цитологічного морфологічного дослідження, а також мікроскопії і посіву на наявність патогенної флори;

- лікувальні, які дозволяють при встановленому діагнозі виконувати необхідну їх кількість з метою евакуації вмісту порожнини, її лаважу, введення антибіотиків, гормонів, ферментів, розправлення легені.

З метою більш швидкої нівеляції чинника резорбції, у гострій фазі лаваж плевральної порожнини нами виконувався в «2 голки», які вводилися в ділянці верхньої і нижньої межі емпієми. Санація виконувалася методом «проточної води» - заповнення порожнини «зверху - вниз» здійснювалося за відсутності повітря в гемітораксі, заповнення ж «знизу - вгору» виконувалося для його максимальної евакуації і створення контакту антисептичних і антибактеріальних засобів зі всіма стінками порожнини емпієми. фіброзуючий спайковий плевральний антибактеріальний

У нашій практиці застосовувалися антисептики, головним чином поверхнево активної дії: декасан, хлоргікседин, діоксидин, декаметоксин, етоній. У бактеріологічних аналізах плеврального вмісту у 14 (26,4 %) пацієнтів виявлено мікробні асоціації аеробного та анаеробного видів, чутливих до декількох антибіотиків з різними механізмами антимікробної дії. У подібній ситуації після лаважу порожнини емпієми вводили концентровані розчини 2 - 3-х антибіотиків.

Залежно від тяжкості загального перебігу процесу, наявності функціональних і метаболічних розладів у хворих групи порівняння проводилися загальні методи патогенетичної терапії з використанням ФБС, стимуляторів енергетичного обміну, антиоксидантів, полівітамінів, інфузій концентрованих розчинів глюкози, а також трансфузій еритроцитарної маси, нативної свіжої замороженої плазми, альбуміну.

Добір антибіотиків у хворих на гостру емпієму плеври здійснювався нами на основі чутливості до них мікрофлори вмісту плевральної порожнини або мокротиння, за наявності легеневого компоненту запалення (при позитивних результатах їх посіву).

Обовязковим компонентом комплексного лікування хворих з гострою емпіємою плеври в групі порівняння було призначення: муколітичних препаратів (бромгексин, мукалтин); нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенак, моваліс); прямих антикоагулянтів (під контролем коагулограми) (гепарин, фраксипарин, клексан).

Таким чином, хворим групи порівняння з гострою емпіємою плеври виконували необхідний і достатній обсяг місцевої санації плевральної порожнини, патогенетичної терапії та етіотропного антибактеріального лікування.

Коментуючи результати лікування гострих емпієм плеври у хворих групи порівняння, відзначаємо, що з 53 пацієнтів при використанні пункційного методу лікування у 3,8 %, процес ускладнився ятрогенним пневмотораксом. Метод пункції санації плевральної порожнини виявився малоефективним у 11,3 % і був замінений дренуванням за способом Бюлау.

Консервативне лікування хворих з гострою емпіємою плеври основної групи. Особливістю консервативного лікування хворих основної групи було: · використання УЗД діагностики ОГП

· розроблення і використання голки з фіксатором для плевральних пункцій

· розроблення методики субплеврального введення речовин і удосконалення голки для цієї маніпуляції.

Пункційна методика санації плевральної порожнини у 76 хворих основної групи була застосована з 2003 р. після впровадження низки сучасних і більш ефективних методик діагностики та створення нового інструментарію.

Із сучасних і високоінформативних методів діагностики нами з 2003 року упроваджено УЗД органів грудної порожнини.

УЗД гемітораксу на боці ураження має цілу низку переваг, найважливішими з яких є такі: 1. Серозні і геморагічні випоти зазвичай мають однорідну ехоструктуру з низькою ехогенністю.

2. Вільний плевральний випіт (до розвитку фібриноутворення) формує ехогенну зону, яка на екрані сканера виразно простежуєтьсяу вигляді анехогенних смужок різної величини і протяжності.

3. Для серозно-фібринозного випоту характерна неоднорідна структура ексудату, що при УЗД діагностиці виявляється у вигляді гіперехогенних сигналів острівцевого характеру.

4. Ехоструктура гнійного і серозно-гнійного випоту завжди неоднорідна за рахунок множинних ехосигналів, розсіяних за всією площею випоту.

Під час ехосканування гемітораксу на боці патологічного процесу можна за даними ехосигналу прогнозувати характер плеврального випоту.

При первинній діагностичній пункції гемітораксу в 76 хворих основної групи, яким з діагностичною метою, окрім рентгенологічних методів застосоване УЗД, отриманий такий характер плеврального випоту.

У 41 пацієнта - гнійний випіт (збіг з УЗД - 92%). При серозно-геморагічному випоті, отриманому при пункції у 5 хворих, відсоток збігу з даними УЗД становив 80%. Серозно-фібринозний вміст отриманий при пункції у 24 пацієнтів. Цей характер ексудату припустив у 22 обстежених УЗД ще до пункції. Серозно-гнійний випіт, отриманий у 6 пацієнтів при пункції, був прогнозований у 4 обстежених УЗД методом.

Вища інформативність УЗД була відмічена при малих осумкуваннях наддіафрагмальної і пристінкової локалізації. У 9 хворих з наддіафрагмальною локалізацією і у 15 пацієнтів з пристінковою локалізацією при рентгенологічному дослідженні в динаміці даних про наявність рідини не виявлено. Виконане УЗД плевральної порожнини. Виявлена вільна рідина (до 150 мл), яка видалена методом пункції. При паракостальній локалізації осумкування мало плащеподібну форму в 7 спостереженнях, веретеноподібну - у 8 випадках, що утруднювало їх діагностику рентгенологічними методами.

Для більш ефективних і безпечних пункцій плевральної порожнини нами удосконалений пристрій, що складається з голки і її фіксатора, що дозволяє вводити голку на задану глибину в тканини або порожнину при цьому жорстко обмежуються її рухи поздовжньою віссю.

Даний пристрій складається з канюлі 1, порожньої трубки 2 з гострим робочим кінцем і фіксатором, який розташований на порожній трубці 2. Фіксатор у вигляді опорної пластини 3, з якою зєднується втулка 4 і фіксуючий гвинт 5, при цьому порожня трубка 2 розташовується у втулці 4 фіксатора і має можливість поздовжнього переміщення.

Застосування фіксатора для плевральної пункції дозволило виключити мимовільні рухи голкою на всіх напрямках і уникнути травми легені.

Серед пацієнтів основної групи ускладнень при виконанні плевральної пункції не відмічалося. Слід зазначити, що у 6 (7,89 %) хворих виконувалися пункції в нестандартних положеннях: у 5 пацієнтів в положенні лежачи, зважаючи на тяжкість їх стану, 1 пацієнт, що переніс раніше інсульт, не міг прийняти сидячу позу при виконанні плевральної пункції.

Ефективність застосування субплеврального методу введення антибактеріально-протизапальних сумішей в терміни до 30-ти діб від початку захворювання на ГЕП, підтверджена в процесі експерименту результатами морфологічних досліджень, що й дозволило упровадити її в клінічну практику.

Розроблена нами методика сублевральної антибактеріальної терапії використовувалася у 64 пацієнтів з гострою емпіємою плеври основної групи.

Застосовувані для пункції плевральної порожнини загострені голки не дозволяють зберегти цілісність плеври при субплевральному введенні препарату. Нами вдосконалено голку для субплеврального введення розчинів. У наявної стандартної голки була спиляна загострена частина і надано їй круглястої форми. Дана конфігурація голки дозволяє уникнути проколу плеври при субплевральних введеннях препарату.

Для субплеврального введення ми використовували такий склад: антибактеріальний препарат (згідно з чутливістю) у добовій дозі, 8 мг дексаметазону, розчин новокаїну (0,25 % до обєму 60 - 80 мл).

Це дозволяло домогтись інфільтрації трьох міжреберних просторів лікарськими препаратами, що створювало оптимальну площу та покращувало його всмоктування.

Дана суміш має антибактеріальні, протизапальні, анальгезуючі властивості.

Розроблено і впроваджено методику субплеврального введення лікарських сумішей сприяла нормалізації температури тіла хворих на 9 - 11 добу лікування, зменшенню больових відчуттів на боці процесу на 4 - 7 добу лікування у 42 (65,6%) пацієнтів та нормалізації показників лейкоцитарної формули крові на 9 - 11 добу.

Санація плевральної порожнини у хворих основної групи якісно відрізнялася від санації пацієнтів групи порівняння тим, що при пункційних методах виконували лаваж плевральної порожнини розчином декасану до появи чистих вод, з подальшим введенням розчину декасану (2/3 від обєму плеврального вмісту).

Окрім декасану, у плевральну порожнину вводили розчин чутливих до мікрофлори антибіотиків у подвійній добовій дозі і робили експозицію 2 - 4 год між першою і повторною пункцією. Ми віддали перевагу розчину декасану, що має виражену бактеріоцидну дію щодо Гр і Гр -, а також анаеробної флори.

Нормалізація температури була досягнута у хворих основної групи на 9 - 11-ту добу лікування. Відсутність росту мікроорганізмів у плевральному відокремлюваному спостерігалася на 8 - 10-ту добу лікування, що значно відрізнялося від санації плевральної порожнини хворих групи порівняння, де ці показники були позитивними тільки після двох тижнів від початку санації.

З 76 пацієнтів основної групи, у яких санація порожнини проводилася пункцій ними методами, отриманий повний клінічний ефект.

Мініінвазивні хірургічні методики. У 121 пацієнта групи порівняння мініінвазивні хірургічні методики лікування були представлені дренуванням плевральної порожнини за способом Бюлау.

Використання ж мініінвазивних методик для санації порожнини емпієми у 128 хворих основної групи мало деякі переваги і виконувалася за суворими показаннями.

Такими були: · неефективність пункційних санацій, виконуваних протягом 10 - 12-ої доби;

· виражені гнійні деструктивні зміни в легеневій тканині;

· неможливість розпрямити легеню через бронхоплевральні нориці;

· особливості конфігурації і локалізації емпіємної порожнини не дозволяють виконувати ефективне пункційне лікування.

За цими показаннями у пацієнтів основної групи дренування плевральної порожнини способом Бюлау виконане у 76 хворих, дренування - під торакоскопічним контролем у 27 пацієнтів, а у 25 хворих виконана торакоскопічна декортикація легені.

Характерною особливістю дренування плевральної порожнини за способом Бюлау у пацієнтів основної групи було використання розробленого нами зігнутого півмісяцевого троакара.

Особливістю нашої розробки є форма троакара, зігнута під кутом 145о, починаючи від канюлі. Дана конфігурація інструменту при введенні в плевральну порожнину дозволяє розташувати тубус троакара суворо паралельно грудній стінці і в заданому напрямку, а також виключає вірогідність ушкодження легені і небажане розташування дренажу усередині плевральної порожнини

У 27 хворих основної групи з ГЕП дренування плевральної порожнини для подальшої її санації виконувалося під торакоскопічним контролем, у звязку з особливістю її конфігурації і локалізації. Застосовувана нами методика дренування порожнини під торакоскопічним контролем має низку переваг перед дренуванням за способом Бюлау. Вона дозволяє виявити особливості конфігурації, ступінь і характер плевральних нашарувань.

Сутність методики полягає у веденні торакоскопічної оптики і визначенні оптимального місця для введення торакопорта в нижній точці порожнини. Через торакопорт ми мали можливість для введення маніпулятора і видалення фібринозних нашарувань зі стінок плевральної порожнини. Установка дренажу виконувалася через торакопорт.

Локалізація положення дренажу контролювалася торакоскопічно, що дозволяло встановити його в нижній і оптимальній точці порожнини емпієми. Викладені методики дозволили нам виконати адекватне й ефективне дренування плевральних порожнин та їх ранню стерилізацію й облітерацію, чередуючи лаваж порожнин антисептиками з активною вакуумною аспірацією, яка сприяє реекспансії легені.

Із зазначеної кількості хворих, дренованих за способом Бюлау, за наявності фіксованого колапсу легені і з метою отримання ефекту фібринолізу міжплевральних зрощень у 15 хворих в терміни від 11-ої до 30-ої доби захворювання ми застосували внутрішньоплевральне введення стрептази, ефективність використання якої була доведена проведеними раніше експериментальними дослідженнями. У цієї категорії хворих було обовязковим застосування вакуумної аспірації з параметрами розрядження 40 - 100 мм вод. ст. У 14 хворих завдяки запропонованому методу лікування вдалося ліквідувати залишкові порожнини.

Торакоскопічна декортикація. Торакоскопічна декортикація легені виконувалася у 25 хворих з гострою емпіємою плеври. Нами використано відеоторакоскопічний комплекс фірми KARL STORZ, що дозволяє візуалізувати внутрішньоплевральну ситуацію і виконувати необхідні дії за допомогою відеосупроводу.

У хворих з поширеною емпіємою плеври торакопорти встановлювалися в стандартних точках у 4-му і 5-му міжреберях по передній і задній пахвових лініях. За необхідності додатково виконувався торакоцентез у 3-му міжреберї, у пахвовій ділянці, який використовували для введення інструментарію при маніпуляціях на верхівці легені і верхніх відділах плевральної порожнини.

Використання торакоскопічної техніки, введеної в плевральну порожнину, дозволяло нам визначати місце переходу плевральних зрощень з легені на грудну стінку. Електрокоагуляція щільних зрощень виконувалася з використанням розробленої нами методики «дозованої коагуляції» з режимом автоматичного переривання. Пухкі зрощення руйнувалися маніпулятором. Ускладнень при виконанні даної методики нами не відмічено.

При хірургічному лікуванні хворих групи порівняння з гострою емпіємою плеври у 23 (19 %) пацієнтів відмічалося неадекватне положення дренажу після дренування плевральної порожнини за Бюлау, що потребувало корекції його положення та редренування плевральної порожнини.

Флегмона грудної стінки спостерігалася у 10 (8,3 %) пацієнтів групи порівняння. Розвиток флегмони грудної стінки як наслідок негерметичного ушивання навколодренажних тканин спостерігався після виконання редренування плевральної порожнини.

Перехід у хронічну форму захворювання спостерігався у 24 (19,8 %), що потребувала виконання торакотомії та декортикації легені.

Серед ускладнень хворих основної групи слід зазначити флегмону грудної стінки у 2 (1,6 %) хворих. Зазначені тяжкі інфекційні ускладнення, що виникли в результаті редренування плевральної порожнини, спонукали нас до розроблення ефективної методики ушивання навколо дренажного. З цією метою нами запропоновано й апробовано кисетный шов на гортексних прокладках, який надалі дозволив виключити виникнення згаданого ускладнення.

У 7 (5,5 %) хворих з піопневматораксом малоінвазивні методики були не ефективні, виконана декортикація відкритим методом. Хронізація процесу відмічена у 5 (3,9 %) хворих, що потребувала виконання декортикації легені відкритим методом.

Торакотомія з декортикацією. Наявність дефектів і деструкції легеневої паренхіми, відсутність умов для реекспансії легені стали показаннями до виконання торакотомії для декортикації легені та ушивання дефектів паренхіми. Ці операції виконано у 12 пацієнтів основної групи. З 24 хворих групи порівняння подібні оперативні втручання виконувалися у 62,5% хворих з приводу фіксованого колапсу легені, без деструкції легеневої тканини. Дані про виконані оперативні втручання подано в таблиці 3.

Таблиця 3

Обсяг оперативних втручань у хворих з гострою емпіємою плеври при неефективності мініінвазивних технологій

Види оперативного втручанняОсновна група Група порівняння

n - 12%n - 24%

Декортикація легені18,3833,3

Декортикація легені з плевректомією216,7729,2

Декортикація легені з атиповою резекцією325520,8

Декортикація легені з ушиванням бронхоплевральних фістул541,7312,5

Декортикація легені з лобектомією18,314,2

Усього:1210024100



В основній групі пацієнтів з гострою емпіємою плеври, що лікувалися оперативними методами померло 6 хворих, що становило 4,7%. Летальність у групі порівняння склала 9,9 % (12 пацієнтів).

Таким чином, розроблення і впровадження комплексу запропонованих методик лікування, оперативної допомоги та розробленого інструментарію дозволили поліпшити результати лікування пацієнтів основної групи з гострою емпіємою плеври.

Хірургічна тактика при лікуванні хронічних емпієм плеври.

Під нашим наглядом перебувало 70 хворих з хронічною емпіємою плеври обох груп. Основна група - 30 пацієнтів, група порівняння - 40 хворих.

Характер оперативних утручань у хворих з хронічною емпіємою плеври поданий у таблиці 4.

Таблиця 4

Лікувальна тактика у хворих на ХЕП з використанням хірургічних методик

Лікувальна тактикаОсновна група Група порівняння

Кількість%Кількість%

Дренування плевральної порожнини за Бюлау26,71230

Відкритий метод введення13,337,5

Декортикація легені826,71025

Декортикація легені з плевректомією1136,6512,5

Декортикація легені з атиповою резекцією310410

Декортикація легені з лобектомією310615

Декортикація легені з плевропневмонектомією26,7--

Усього3010040100



Аналізуючи дані, наведені в таблиці 4, слід зазначити, що плевректомія з декортикацією легень є найбільш частою операцією в обох групах. Особливістю лікувальної тактики у хворих основної групи було використання етапної часткової торакоскопічної декортикації легені і методики дренування «порожнини через порожнину» при підготовці хворих до декортикації легені.

Дренування ж плевральної порожнини виконувалося у хворих в украй тяжкому стані, за наявності протипоказань до більшого за обсягом оперативного втручання.

У хворих з ХЕП основної групи застосовувалося етапне лікування, сутність якого полягала в тому, що як перший етап лікування у хворих проводилася часткова торакоскопічна декортикація легені, а при багатокамерній емпіємі плеври - дренування «порожнини через порожнину». При виконанні декортикації легені застосовували методику «дозованої коагуляції» плевральних зрощень.

Під час лікування багатокамерних емпієм плеври нами виконувалося полідренування і ретельна санація порожнини перед виконанням декортикації легені. Дренування порожнин, розташованих у важкодоступних місцях (порожнина всередині порожнини, проекція лопатки, поблизу середостіння), виконувалося під торакоскопічним контролем. Нами запропоновано пристрій і розроблено методику дренування порожнин емпієми плеври, локалізованих у важкодоступних зонах при їх багатокамерній будові.

З цією метою було розроблено пристрій, що дозволяє виконувати дренування «порожнини через порожнину» , який складається з фторопластового тубуса (1) завдовжки 140 мм, внутрішній діаметр якого становив 5 мм, а зовнішній - 6 мм, металевого полого тубуса з ручкою, який має сполучуваний отвір (2).

Довжина металевого тубуса досягає 160 мм, зовнішній діаметр 4 мм, внутрішній 3 мм, у ручці є отвір, що сполучається з порожнистим тубусом для приєднування шприца. Параметри «пристрою» дозволяють виконувати евакуацію гнійного відокремлюваного, санацію і торакоскопію порожнини, розташованої усередині порожнини, з подальшим її дренуванням. Вважаємо за необхідне навести опис методики. У фторопластовий тубус (1) вводиться металевий порожній тубус з ручкою (2). До ручки приєднується порожній шприц. Пристрій готовий до роботи. Виконується торакоскопія осумкованої порожнини, прилеглої до передньої грудної стінки, стандартним торакоскопом 8 мм в діаметрі, через який виконується евакуація вмісту з порожнини, прилеглої до грудної стінки, санація порожнини виконується під торакоскопічним контролем.

Потім під контролем торакоскопа виконується введення «пристрою» в нижню точку внутрішньої порожнини з подальшою евакуацією плеврального вмісту і санацією порожнини розчином антисептика. Після виконаної евакуації металевий тубус виймається. Проводиться торакоскопія внутрішньої порожнини іншим торакоскопом у діаметрі 4 мм, після чого торакоскоп виймається - дренування внутрішньої осумкованої порожнини проводиться через фторопластовий тубус.

Проводимо контрольний огляд розташування дренажу у внутрішній порожнині стандартним торакоскопом. Дренування зовнішньої порожнини є завершальним етапом операції.

Нами виконано дренування «порожнини через порожнину» у 8 пацієнтів з хронічною багатокамерною емпіємою плеври. У всіх спостереженнях відмічалася одностороння локалізація процесу. У пацієнтів описана методика дренування була використана на первинному етапі лікування, яке проводилося як передопераційна підготовка, виконувалася санація порожнин емпієми.

У 5 хворих з хронічною емпіємою плеври плевральні нашарування були щільні, сполучення між порожнинами емпієми не відзначали. У 3 хворих наявне сполучення між порожнинами, що підтверджено як плеврографією, так і торакоскопічним дослідженням. Проте наявність сполучень не дозволяла адекватно евакуювати гнійне відокремлюване з внутрішньої порожнини в зовнішню.

Після дренування внутрішньої порожнини відмічалося зниження температури тіла до субфебрильних цифр, зменшення інтенсивності больового синдрому, явищ інтоксикації, відмічалося поліпшення лабораторних показників.

Санація осумкованих порожнин проводилася щодня. Принциповим моментом виконання санації у даної категорії хворих був суворий облік обєму розчинів, що вводилися в плевральну порожнину і плеврального відокремлюваного. Санацію проводили антисептиками (декасан, димексид, хлоргексидин та ін.), антибіотиками, згідно з чутливістю. З метою передопераційної підготовки виконували від 7-и до 11-ти санацій плевральної порожнини.

Середній ліжко-день перед другим етапом оперативного лікування у хворих основної групи становив 9, 2 ± 1, 7 при виконанні щоденних санацій.

З метою профілактики самовидалення дренажу внутрішньої осумкованої порожнини використовували дренаж, що «самостійно фіксувався», з надувним гумовим балоном на кінці. Даний устрій дренажу дозволяв запобігти його мимовільному видаленню.

Хворі підготовлені до другого етапу оперативного лікування за цією методикою перенесли декортикацію легені без ускладнень.

У 9 пацієнтів основної групи було виконано діагностичні торакоскопії з частковою етапною торакоскопічною декортикацією легені.

При торакоскопічному дослідженні відмічалися спайки в плевральній порожнині різного ступеня зрілості. Пухкі зрощення розділялися торакоскопом, площинні - термокаустикою. Декортикація була частковою, розправлялася частина лег

1. Гнойные заболевания легких и плевры / под ред. профессоров В.В. Бойко, А.К. Флорикяна / проф. Бойко В.В., проф. Флорикян А.К., Авдосьев Ю.В., Григорян Г.О., проф. Зайцева С.И., проф. Клименко Н.А., Кравченко Р.В., проф. Криворучко И.А., Макаров В.В., Мухаммед Зухер Фаджер, Невзоров В.П., Панченко Е.В., Рябова О.А., Рябов О.В./ - Харьков. - Прапор. - 2007. - 576 с. (Здобувачем особисто написано 7 та 12 глави монографії, заключення).

2. Макаров В.В. Особенности дренирования плевральной полости у больных с острой неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - № 1. - С. 103 - 106.

3. Макаров В.В.Особенности субплевральной антибактериальной терапии у пациентов с острой эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2008. - № 2. - С. 46 - 48.

4. Макаров В.В. Лечебная тактика у больных с многокамерной эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - № 2. - С.51 - 54.

5. Макаров В.В. Особенности изменений биохимических показателей крови у больных с неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Международный медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 90 - 92.

6. Макаров В.В. Критерии выбора эмпирической антибактериальной терапии у больных с неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008. - № 2. - С. 117 - 119.

7. Макаров В.В. Особенности применения локального протеолиза при экспериментальном моделировании неспецифической эмпиемы плевры / В.В. Макаров // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2. - С. 73 - 75.

8. Макаров В.В. Современные аспекты санации плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Буковинський медичний вісник. - 2008. - № 3. - С. 39 - 41.

9. Макаров В.В. Опыт применения торакоскопических хирургических технологий у больных с острой эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Международный медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 64 - 66.

10. Макаров В.В. Особенности применения внутриплевральной протеолитической терапии в комплексе лечебных мероприятий при неспецифической эмпиеме плевры / В.В. Макаров // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 77 - 79.

11. Макаров В.В. Хирургическое лечение больных с хронической эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Таврійський медико - біологічний вісник. - 2008. - № 4. - С. 217 - 220.

12. Макаров В.В. Клинические аспекты применения биполярной коагуляции с режимом автоматического прерывания при декортикации легкого / В.В. Макаров // Вісник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. Серія: Медицина. - 2008. - Випуск 15, № 797. - С. 105 - 110.

13. Морфологическая характеристика легочной ткани и плевральных сращений при выполнении декортикации легкого с применением биполярной коагуляции в эксперименте / В.В. Бойко, В.В. Макаров, А.В. Малоштан, В.Ф. Омельченко // Патологія. - 2008. - № 1. - С. 72 - 75. (Здобувачем сформульована ідея дослідження, проведено експеримент, проаналізований матеріал, написана робота).

14. Макаров В.В. Особенности изменений легочной ткани и плевры при моделировании острой эмпиемы плевры с учетом метода местного лечения / В.В. Макаров, В.Ф. Омельченко // Вісник морфології. - 2008. - № 1. - С. 214 - 218

15. Экспериментальное обоснование применения биполярной коагуляции с использованием автоматического ее прерывания при выполнении декортикации легкого / В.В. Бойко, В.В. Макаров, А.В. Малоштан, В.Ф. Омельченко // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 42 - 46. (Здобувачем розроблений метод, проведено експеримент, проведена його обробка та сформульовані висновки дослідження).

16. Бойко В.В. Ранние осложнения декортикации легкого у больных с неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Бойко, В.В. Макаров, Л.Г. Тарасенко // Український медичний альманах. - 2008. - № 2. - С. 30 - 33.

17. Макаров В.В. Особенности морфологических изменений плевральных сращений в зависимости от сроков возникновения / В.В. Макаров, В.Ф. Омельченко // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - № 2. - С. 92 - 96.

18. Бойко В.В. Экспериментальное обоснование сроков субплеврального введения антибиотиков при лечении острой эмпиемы плевры / В.В. Бойко, В.В. Макаров, В.Ф. Омельченко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2008. - № 3. - С.50 - 54.

19. Бойко В.В. Особенности рентгенологической диагностики ограниченной эмпиемы плевры / В.В. Бойко, Е.В. Панченко, В.В. Макаров // Український морфологічний альманах. - 2008. - № 3. - С.7 - 9.

20. Опыт применения ультразвукового исследования в диагностике острой эмпиемы плевры / В.В. Бойко, В.В. Макаров, Е.С. Яценко, Ю. А. Бачерикова // Харківська хірургічна школа. - 2008. - № 3. - С.81 - 84. (Здобувач сформулював ідею дослідження, провів збір та статистичну обробку матеріалу, підготував матеріал до друку).

21. Бойко В.В. Особенности нарушения сердечно - сосудистой системы у больных с острой эмпиемой плевры / В.В. Бойко, В.В. Макаров, О.В. Борисенко // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - № 3. - С.24 - 26.

22. Пат. № 20158 Україна, МПК А61В 1/012. Голка для пункції / Бойко В.В., Макаров В.В., Тарасенко Л.Г.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Заявл. u 2006 07594, 07. 07. 2006; Опубл. 15. 01. 2007; Бюл. № 1.

23. Пат. № 37516 Україна, МПК А61В 17/34. Пристрій для дренування плевральної порожнини / Макаров В.В., Цодіков В.В.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Заявл. u 2008 09334, 17. 07. 2008; Опубл. 25. 11. 2008; Бюл. № 22.

24. Пат. № 37517 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб проведення біполярної коагуляції плевральних зрощень / Бойко В.В., Макаров В.В., Цодіков В.В.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Заявл. u 2008 09337, 17. 07. 2008; Опубл. 25. 11. 2008; Бюл. № 22.

25. Пат. № 37518 Україна, МПК А61В 17/ 00, А61К 31/ 00. Спосіб лікування хворих на гостру емпієму плеври / Макаров В.В.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Заявл. u 2008 09338, 17. 07. 2008; Опубл. 25. 11. 2008; Бюл. № 22.

26. Бойко В.В. Особенности лечения острой неспецифической эмпиемы пункционным методом / В.В. Бойко, В.В. Макаров // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 3. - С. 69 - 70.

27. Роль микробиологического исследования в диагностике острой эмпиемы плевры / В.В. Бойко, П.Е. Нечитайло, И.А. Криворучко, В.В Макаров, А.Г. Краснояружский // «Успенские чтения». Материалы научно-практической конференции врачей России. - Тверь 2003. - Выпуск 3. - С. 39 - 40. (Здобувач сформулював ідею дослідження, провів збір та статистичну обробку матеріалу, підготував матеріал до друку).

28. Макаров В.В. Диагностика и лечение посттравматической эмпиемы плевры / В.В. Макаров, В.Г. Грома, Д.А. Евтушенко // Діагностика і тактика лікування при торако - абдомінальній травмі. Матеріали міжнародної науково - практичної конференції молодих вчених (23 квітня 2004р.). - Донецьк. - 2004. - С. 12 -14.

29. Макаров В.В. Показатели внешнего дыхания у больных с неспецифической эмпиемой плевры после оперативного лечения / В.В. Макаров, Ю.А. Бачерикова // Матеріали II науково - практичної конференції молодих вчених. Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, (Харків, 1 липня 2004 р.). - 2004. - С. 19 - 21.

30. Makarov V.V. Substantiation of lung decortications in patients with nonspecific pleura empyema / V.V. Makarov // 1 International Scientific Interdisciplinary Congress for medical student and young doctors (May 21 - 23, 2008, Kharkiv) - 2008. - Kharkiv. - p. 78 - 80.