Використання лапароскопічної ваготомії при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - Автореферат

Загоєння виразки після курсу потрійної терапії спостерігається у 80 - 90 % хворих (К.Н.Мосін, 1997; П.Я.Григорєв, 1997), але, у середньому, у 50% хворих виникають рецидиви захворювання протягом першого року і у 80 % - протягом перших 5 років (М.ODONNELL й співавт., 1993; G.I.Insenberg й співавт., 1997). В останні роки деякі хірурги почали використовувати у лікуванні виразкової хвороби ДПК різні методики лапароскопічних ваготомій (А.С.Балаликін, 1995; N.Kathouda, J.Mouiel, 1991; Дисертаційна робота виконана як складова галузевої програми Одеського державного медичного університету за темою: “Клініко-ендоскопічна оцінка найближчих та віддалених результатів консервативного і хірургічного лікування масивних гастродуоденальних кровотеч” (№0199U002023 держреєстрації), у виконанні якої автором проведені дослідження стосовно використання лапароскопічних ваготомій у хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що викладено в матеріалах дисертації. Розробити алгоритм вибору методики малоінвазивного оперативного лікування хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки із метою зниження частоти рецидивів, післяопераційних ускладнень і скорочення періоду реабілітації хворих після оперативного втручання. Визначити показання і протипоказання до використання лапароскопічних ваготомій при лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.В основу роботи покладений аналіз результатів обстеження та лікування 292 хворих із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, що знаходилися на лікуванні в I-му хірургічному відділенні міської клінічної лікарні №11, відділеннях загальної та гастрохірургії Одеської облклінлікарні з 1994 по 2001 р. Всі хворі були розділені на 5 груп: I група - пацієнти, яким була виконана лапароскопічна задня стовбурова ваготомія із передньою сероміотомією або резекцією малої кривизни за допомогою ендостеплерів (105 хворих); II група - лапароскопічна селективна проксимальна ваготомія і комбінація задньої стовбурової ваготомії і передньої селективної проксимальної ваготомії (49 хворих); III група - лапароскопічна задня стовбурова ваготомія із передньою сероміотомією й операцією, що дренує шлунок (18 хворих); IV група - класична лапаротомна селективна проксимальна ваготомія (44 хворих); V група - лапаротомна ваготомія (селективна проксимальна або стовбурова ваготомія) у сполученні з операцією, що дренує, (76 хворих). Хворі цих груп за віком, статтю та супутньою патологією і результатами доопераційного скринінгу були однорідними. У 16 хворих (5,5 %) в анамнезі були операції з приводу виразкової хвороби. Через один рік показник РН у тілі шлунка дещо зменшився у всіх групах (p>0,05), проте, зниження показника РН у I групі хворих було меншим, ніж в інших групах (усього на 3,9%) і через рік після операції РН у тілі шлунка статистично не відрізнялося від цього показника в інших групах.Всі модифікації лапароскопічної ваготомії (задня стовбурова ваготомія із передньою сероміотомією, задня стовбурова ваготомія із резекцією малої кривизни ендостеплером, селективна проксимальна ваготомія і задня стовбурова ваготомія із передньою селективною проксимальною ваготомією) ефективно знижують кислотопродукцію в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді: базальна продукція кислоти - знижується на 45,7 - 63,4%, максимальна продукція кислоти - на 45,7 - 61,6%, рівень РН у тілі шлунка підвищується на 124,8 - 175,0%. Тривалість виконання цих операцій була в 1,8 рази менша лапароскопічних селективних проксимальних ваготомій і в 1,4 рази менша лапаротомних. При необхідності виконання операції, що дренує шлунок, і втручанні на виразці може бути використана розроблена нами методика висічення виразкового субстрату з пілородуоденопластикою через мінілапаротомний розтин. Частота рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки після лапароскопічної ваготомії (2,6%) вірогідно не відрізняється від такої при лапаротомних операціях (3,7%). У той же час частота ранніх післяопераційних ускладнень після лапароскопічної ваготомії була в 2,5 рази, а больового і диспептичного синдрому - у 1,5 рази нижче, ніж після лапаротомних операцій.

Основний зміст роботи

У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі - покращення результатів лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки шляхом використання малоінвазивних лапароскопічних ваготомій у складі комплексної терапії.

1. Лапароскопічна ваготомія є достатньо ефективним оперативним втручанням при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

2. Всі модифікації лапароскопічної ваготомії (задня стовбурова ваготомія із передньою сероміотомією, задня стовбурова ваготомія із резекцією малої кривизни ендостеплером, селективна проксимальна ваготомія і задня стовбурова ваготомія із передньою селективною проксимальною ваготомією) ефективно знижують кислотопродукцію в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді: базальна продукція кислоти - знижується на 45,7 - 63,4%, максимальна продукція кислоти - на 45,7 - 61,6%, рівень РН у тілі шлунка підвищується на 124,8 - 175,0%.

3. Найбільш простими в технічному виконанні є методики задньої стовбурової ваготомії із передньою сероміотомією або задньої стовбурової ваготомії із резекцією малої кривизни за допомогою ендостеплерів. Тривалість виконання цих операцій була в 1,8 рази менша лапароскопічних селективних проксимальних ваготомій і в 1,4 рази менша лапаротомних. Частота ранніх післяопераційних ускладнень була в 1,7 рази менша, ніж після лапароскопічних селективних проксимальних ваготомій.

4. При необхідності виконання операції, що дренує шлунок, і втручанні на виразці може бути використана розроблена нами методика висічення виразкового субстрату з пілородуоденопластикою через мінілапаротомний розтин. Подібні операції за ефективністю не відрізняються від лапаротомних, проте при цьому зберігаються усі переваги малоінвазивних втручань.

5. Хворі після лапароскопічних ваготомій одужують значно швидше, ніж після лапаротомних. Про це свідчить менша тривалість перебування в стаціонарі (3,4±1,2 ліжко-дня), ніж після лапаротомної селективної проксимальної ваготомії (7,5±2,8 ліжко-дня), а також скорочення періоду реабілітації в 2,3 рази (12,7±3,2 і 28,6±7,3 діб).

6. Частота рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки після лапароскопічної ваготомії (2,6%) вірогідно не відрізняється від такої при лапаротомних операціях (3,7%). У той же час частота ранніх післяопераційних ускладнень після лапароскопічної ваготомії була в 2,5 рази, а больового і диспептичного синдрому - у 1,5 рази нижче, ніж після лапаротомних операцій. Відмінні результати за шкалою Visick після лапароскопічних ваготомій спостерігалися в 1,6 рази частіше, а задовільні - у 1,8 рази рідше, ніж після лапаротомних ваготомій.

Практичні рекомендації

1. У пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки без моторно-евакуаторних порушень операцією вибору є лапароскопічна задня стовбурова ваготомія з передньою сероміотомією, виконаною контактним лазерним скальпелем, або резекцією малої кривизни шлунка за допомогою ендостеплерів.

2. При наявності пілородуоденального стенозу показане виконання лапароскопічної ваготомії і дренуючої операції. При субкомпенсованому дуоденальному стенозі з малозміненою передньою стінкою дванадцятипалої кишки показане виконання модифікованої лапароскопічної операції за Вебер-Рамштедтом. При більш виражених змінах будови стінки дванадцятипалої кишки перевагу слід надавати пілоропластиці за Гейнеке-Мікуличем.

3. При вираженому рубцево-виразковому пілородуоденальному стенозі і грубих рубцевих змінах пілородуоденальної зони показане накладання апаратного гастроеюноанастомоза або виконання комбінованого лапароскопічного втручання, що полягає у виконанні лапароскопічної ваготомії, мінілапаротомії в проекції виразкового субстрату, висіченні виразки і виконанні пілородуоденопластики з мануальним накладанням швів.

4. При ускладненні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки перфорацією показане виконання лапароскопії, ушивання перфоративного отвору, або висічення виразки з пілородуоденопластикою, санації і дренування черевної порожнини. При наявності показань, операція може бути доповнена лапароскопічною задньою стовбуровою ваготомією і передньої сероміотомією.

5. Лапароскопічні і лапаротомні органозберігаючі операції в хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки необхідно комбінувати з ерадикацією Helicobacter pylori. При плановому оперативному лікуванні ерадикацію Helicobacter pylori показано проводити в складі комплексної доопераційної підготовки, у випадку ургентних операцій - у післяопераційному періоді.

6. При наявності інфікування Helicobacter pylori показане проведення фотодинамічної ерадикації або використання озонованої дистильованої води у поєднанні з препаратами, що знижують продукцію кислоти (омепразол по 20 мг два рази на добу) щодня, протягом 10 - 14 діб.