Вибір способу формування анастомозу при хірургічному лікуванні хворих на рак стравоходу та шлунка з переходом на стравохід - Автореферат

Федоренко та ін., 1998), захворюваність на рак шлунка з переходом на стравохід можна розрахувати як 5,3 на 100 тис. Таким чином, сумарна захворюваність на рак стравоходу та на рак шлунка з поширенням на стравохід в Україні складає приблизно 10 на 100 тис. населення. Розробити комплексну методику вивчення функціонального стану стравохідних анастомозів та його впливу на процес реабілітації хворих після операцій з приводу раку стравоходу та раку шлунка з поширенням на стравохід. Вперше встановлено, що показання до використання ручного або механічного способів анастомозування мають бути диференційованими: при операціях з приводу раку стравоходу методом вибору є застосування апаратів для зшивання, при операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід - ручне анастомозування. Розроблені показання для диференційованого використання ручного або механічного способів формування стравохідних анастомозів, які полягають у тому, що при операціях у хворих на рак стравоходу показано накладання анастомозів за допомогою апаратів для зшивання, а при операціях у хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід - вручну. Що стосується техніки оперативних втручань, то, поруч з використанням в обох клініках тотожного набору хірургічних операцій (типу Льюіса та Гарлока - при раку стравоходу, проксимальної резекції шлунка з резекцією нижньої третини стравоходу та гастректомії з резекцією нижньої третини стравоходу - при раку шлунка з поширенням на стравохід) із стереотипною технікою основних етапів операцій (мобілізація пухлини, гастро-та єюнопластика), методики накладання стравохідних анастомозів у обох установах відрізняються.При операціях з приводу раку стравоходу середня тривалість втручань при ручному способі анастомозування складала 212 хв., а при механічному - 185 хв., p>0,05, а у хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід - 201 і 172 хв. відповідно, p>0,05. У пацієнтів на рак стравоходу при ручному анастомозуванні середнє значення максимального зниження систолічного артеріального тиску (САТ) становило 31 mm Hg, а середня тривалість цього зниження складала 19 хв., а при механічному анастомозуванні - 19 mm Hg та 14 хв. відповідно, p>0,05. При операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід частота ускладнень при використанні апаратів для зшивання також була меншою, ніж при ручній техніці (12,8 проти 35,5 %, p0,05. У хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід на етапі виписки зі стаціонару запальні ускладнення спостерігалися лише у групі з ручними анастомозами (у 71,0 % пацієнтів). Частота рефлюкс-езофагіту при механічному анастомозуванні була нижче при високих анастомозах, які накладалися при операціях з приводу раку стравоходу, ніж при низьких, які створювалися при операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід, і складала через 3 місяці після операції, відповідно, 8,7 та 38,5 % (p<0,05).

При операціях з приводу раку стравоходу середня тривалість втручань при ручному способі анастомозування складала 212 хв., а при механічному - 185 хв., p>0,05, а у хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід - 201 і 172 хв. відповідно, p>0,05. Це відбилося у тенденції до більш стабільної гемодинаміки при операціях з використанням механічних анастомозів. У пацієнтів на рак стравоходу при ручному анастомозуванні середнє значення максимального зниження систолічного артеріального тиску (САТ) становило 31 mm Hg, а середня тривалість цього зниження складала 19 хв., а при механічному анастомозуванні - 19 mm Hg та 14 хв. відповідно, p>0,05. При раку шлунка з переходом на стравохід, відповідно, у першій групі - 27 mm Hg та 15 хв., а у другій - 21 mm Hg та 14 хв. (p>0,05). Суттєвих відмін у обсязі крововтрати між групами виявлено не було.

Скорочення загального часу операцій та зменшення за рахунок цього негативного впливу операційної травми на організм хворого проявилося у достовірному зниженню рівня післяопераційних ускладнень при використанні апаратів для зшивання. У хворих на рак стравоходу при ручному анастомозуванні загальна частота післяопераційних ускладнень склала 44,0 %, а при механічному - всього 13,0 % (p<0,05). У структурі ускладнень у першій групі чільне місце займали ускладнення з боку органів дихання - 36,0 %, тоді як у другій групі вони були лише у 8,7 % (p<0,05). Отже, при операціях з приводу раку стравоходу застосування механічного шву дозволило зменшити загальній рівень ускладнень більш як у 3 рази, в основному, за рахунок 4-кратного зменшення відсотку ускладнень з боку органів дихання. Причиною цього є те, що процес накладання високих внутрішньоплевральних анастомозів супроводжується механічним впливом на легені, які асистент відтискує для забезпечення необхідного оперативного простору для хірурга. При використанні апаратів для зшивання скорочення загального часу втручань майже на 30 хв. відбувається за рахунок скорочення часу, потрібного для формування анастомозу, що, природно, суттєво зменшує тривалість травматизації легенів. Безперечно, свій позитивний вклад здійснює й зменшення гемодинамічних порушень, оскільки добре відомо їхнє значення у патогенезі післяопераційних пневмоній.

При операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід частота ускладнень при використанні апаратів для зшивання також була меншою, ніж при ручній техніці (12,8 проти 35,5 %, p0,05. Слід вважати, що причина цього криється у більш значній інфікованості операційного поля, яка супроводжує ручне накладання анастомозів.

В усіх досліджених групах не спостерігалося жодного випадку недостатності анастомозів, а жодне з інших післяопераційних ускладнень, які мали місце, не було летальним - усі хворі виписалися із стаціонару.

Ендоскопічні дослідження, які проводилися одразу після операції та на протязі першого року кожні 3 місяці, виявили характерні відмінності у формі анастомозів, накладених за різними методиками. При ручному анастомозуванні характерною особливістю ендоскопічної картини була щілиноподібна форма анастомозів. Стінки анастомозів у нормі завжди були еластичні, при нагнітанні повітря анастомози легко приймали округлу форму. Діаметр анастомотичного отвору зазвичай становив 1,5-2,0 см. При використанні механічного шву форма анастомозів була округла. Стінки анастомозів відрізнялися певною ригідністю, із-за чого просвіт співустя завжди мав зяючий вигляд. У нормі діаметр просвіту коливався від 1,2 до 1,5 см.

При вивчені характеру запальних ускладнень з боку слизових оболонок виявилося, що у хворих з ручним анастомозуванням спостерігався лише анастомозит 1-го ступеню. При використанні апаратного шву запалення не обмежувалося зоною анастомозу, а й розповсюджувалося на слизову оболонку стравоходу на ним. Таким чином, при механічному анастомозуванні запалення мало характер рефлюкс-езофагіту того або іншого ступеню.

Частота розвитку запальних ускладнень з боку слизових оболонок у хворих на рак стравоходу була значно вищою при ручному анастомозуванні, і складала при виписці з стаціонару 60,0 % - проти 21,7 % при механічному анастомозуванні (p<0,05). З часом рівень ускладнень в обох групах поступово зменшувався й через 9 місяців дорівнював нулю. Серед хворих із механічним анастомозуванням, у яких спостерігався рефлюкс-езофагіт, при виписці перша ступінь запалення була у 60 % пацієнтів, а друга - у 40 %; через 3 місяці у всіх випадках відмічали лише першу ступінь.

У хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід на етапі виписки зі стаціонару запальні ускладнення спостерігалися лише у групі з ручними анастомозами (у 71,0 % пацієнтів). Через 3 місяці рівень ускладнень був вищим у хворих з механічними анастомозами (38,5 % проти 19,4 %, p>0,05), а іще через три місяці був практично однаковим в обох групах (7,7 та 3,2 % відповідно). Через 9 місяців після операції запальних ускладнень з боку слизових оболонок не спостерігалось в жодній з груп. Тяжкість запалення у пацієнтів з механічним анастомозуванням значно перебільшувала таку у хворих з ручним анастомозуванням. У останніх відмічався лише анастомозит першого ступеню. При накладанні анастомозів за допомогою апаратів у пацієнтів розвивався рефлюкс-езофагіт різних ступенів, а саме, через 3 місяці: першого ступеню - у 46,6 % хворих, другого - у 26,7 % та третього - також у 26,7 %; а через 6 місяців: першого - у 33,3 %, другого - у 66,7 %.

Стриктури анастомозів у хворих на рак стравоходу у першій та другій групі мали різну етіологію. При використанні ручного шву у 3 пацієнтів (12,0%) причиною стриктур був розвиток рецидиву пухлини. При механічному анастомозуванні розвивалися тільки рубцеві стриктури: при виписці - у 2 хворих (8,7 %), через 3 міс. - у 1 хворого (4,4 %), через 6 міс. - також у 1 хворого (4,4 %).

У хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід в обох групах стриктури анастомозу мали тільки рубцеву етіологію. Але у першій групі (ручне анастомозування) рубцеве звуження спостерігали тільки в одного пацієнта (3,2 %), тоді як у другій групі - через 3 місяця після операції - у 8 (20,5%), а через 6 місяців - у 4 хворих (10,3 %). В більшості пацієнтів (87,5 %) мало місце рубцювання 2-го ступеню.

Серед інших ускладнень з боку анастомозів слід відзначити наявність грануляційних розростань по лінії швів, особливо у першій групі, у якій найчастіше їх спостерігали через 3 місяці: у хворих на рак стравоходу - у 24,0% хворих, а на рак шлунка з поширенням на стравохід - у 35,5 %. У другій групі (механічне анастомозування) грануляційні розростання були відмічені лише в 1 пацієнта (3,0 %) на рак шлунка з переходом на стравохід через 9 місяців після операції.

Вивчення функції анастомозів за допомогою рентгенологічних досліджень довело, що у вертикальному положенні тіла стравохідний рефлюкс спостерігався лише у хворих з механічним анастомозуванням. Він відзначався на протязі перших 3 місяців після операції у 17,4 % хворих на рак стравоходу та у 20,5 % пацієнтів на рак шлунка з поширенням на стравохід.

У горизонтальному положенні рефлюкс мав місце в обох групах, але у другій групі - достовірно частіше. Так при виписці у хворих на рак стравоходу його частота в першій та другій групах становила, відповідно, 8,0 та 82,6% (p<0,01), а у хворих на рак шлунка з переходом на стравохід - 28,0 та 61,5 % (p<0,05).

Частота рефлюкс-езофагіту при механічному анастомозуванні була нижче при високих анастомозах, які накладалися при операціях з приводу раку стравоходу, ніж при низьких, які створювалися при операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід, і складала через 3 місяці після операції, відповідно, 8,7 та 38,5 % (p<0,05). Також, високі механічні анастомози були менше нахильні до рубцюванні, ніж низькі (частота розвитку стриктури через 3 місяці після операцій склала, відповідно, 4,4 та 20,5 %, p<0,05).

У хворих на рак стравоходу при механічному анастомозуванні у порівнянні з ручним простежувалася тенденція (p>0,05) до більш швидкого відновлення таких показників, як вміст у периферичній крові гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, вміст у сироватці крові загального білку. Через 6 місяців середній вміст гемоглобіну у хворих із механічними анастомозами становив 125,1 г/л, а з ручними - 119,7 г/л; через 3 місяці середній вміст еритроцитів був, відповідно, 4,4*1012/л та 4,2*1012/л, лейкоцитів - 5,7*10 9/л та 5,1*10 9/л, а загального білку - 76,8 г/л та 72,8 г/л. Через 9 місяців середній приріст маси тіла хворих був при механічному анастомозуванні 9,0 кг, а при ручному - всього 6,8 кг (p>0,05).

При раку шлунка з переходом на стравохід переваги відзначалися у хворих, в яких анастомози накладалися вручну. Через 9 міс. середній вміст гемоглобіну в них складав 125,9 г/л проти 120,5 г/л в другій групі, вміст еритроцитів, відповідно, - 4,4*1012/л проти 4,2*1012/л, лейкоцитів - 5,7*10 9/л проти 5,1*10 9/л, а загального білку - 75,1 г/л проти 72,3 г/л (для всіх порівняних пар p>0,05). У пацієнтів з ручними анастомозами був зафіксований достовірно більший (p<0,05) приріст маси тіла: через 6 місяців він складав 9,0 кг (при механічному анастомозуванні -всього 3,1 кг), через 9 місяців - 12,5 кг (у другій групі - 4,5 кг).

Середній показник якості життя у хворих на рак стравоходу при механічному анастомозуванні на всіх етапах обстежень, починаючи з 3-місячного, був вищим на 6-8 балів, ніж при ручному (p>0,05). При раку шлунка з переходом на стравохід, навпаки, він був вищим у пацієнтів з ручними анастомозами. Особливо це проявилося на 3-6 місяцях, коли різниця досягала 20-18 балів (p>0,05).

Однорічна виживаність у хворих на рак стравоходу становила при механічному анастомозуванні - 75,0 %, а при ручному - 64,7 % (p>0,05). У хворих на рак шлунка з переходом на стравохід, навпаки, виявилася тенденція до кращих результатів при використанні ручних анастомозів - однорічна виживаність склала 85,7 % проти 76,3 % при використанні апаратів для зшивання (p>0,05).

висновки

1. У хірургічному лікуванні хворих на рак стравоходу та шлунка з поширенням на стравохід спосіб формування стравохідних анастомозів впливає на хід оперативного втручання, частоту виникнення післяопераційних ускладнень, функціональні результати операцій, перебіг реабілітаційного періоду та на віддалені результати лікування.

2. Використання механічного способу накладання стравохідних анастомозів, у порівнянні з ручним, скорочує загальний час оперативних втручань, що відбивається у тенденції до більш стабільної гемодинаміки пацієнтів, особливо у хворих на рак стравоходу, в яких при механічному анастомозуванні середнє значення максимального зниження САТ становило 19 mm Hg, а середня тривалість цього зниження складала 14 хв., а при ручному - 31 mm Hg та 19 хв., відповідно.

3. Застосування апаратів для зшивання достовірно знижує рівень ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на рак стравоходу з 44,0 % до 13,0% за рахунок зменшення частоти ускладнень з боку органів дихання з 36,0 % до 8,7%, p<0,05.

4. Пізні ускладнення з боку стравохідних анастомозів у хворих на рак стравоходу розвиваються частіше при ручному способі анастомозування, ніж при механічному: рівень запальних ускладнень становив, відповідно, 60,0 % та 21,7 % (p0,05), а рубцевої стриктури - 20,5 % та 3,2 % (p<0,05).

5. Перебіг реабілітації хворих після втручань залежить від функціональних наслідків операцій. У хворих на рак стравоходу на протязі першого року спостерігалась тенденція до більш швидкого відновлення таких показників, як вміст гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, загального білку, набору маси тіла та тенденція до більше високого середнього індексу якості життя при механічному анастомозуванні, а у хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід - при ручному.

6. Віддалені результати лікування повязані з протіканням реабілітаційного процесу в хворих (у вигляді тенденції). Однорічна виживаність у хворих на рак стравоходу була дещо вищою при застосуванні механічного способу анастомозування, ніж ручного (75,0 % та 64,7 %, p>0,05), а у хворих на рак шлунка з переходом на стравохід - при використанні ручного, ніж механічного (85,7 % та 76,3 %, p>0,05).

7. Різні способи формування стравохідних анастомозів треба застосовувати диференційовано: при операціях з приводу раку стравоходу показано використання механічного шву, а при операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід - ручного.

Практичні рекомендації

1. При хірургічному лікуванні хворих на рак внутрішньогрудного відділу стравоходу для накладання стравохідних анастомозів показано використання апаратів для зшивання. При використанні апаратів типа СПТУ доцільно механічний шов накладати роздільно на слизові оболонки органів, що зшиваються, а другий ряд серозно-мязових швів створювати вручну окремими стібками.

2. При операціях з приводу раку шлунка з переходом на стравохід способом вибору для формування стравохідних анастомозів є ручний двохрядний шов. Обидва ряди рекомендується накладати вузлуватими швами. Перший ряд виконують прошиванням усіх шарів органів, при цьому треба особливо ретельно зіставляти слизові оболонки, уникати дуже частих на надмірно тугих стібків. Стравохідно-шлункові анастомози найбільш доцільно накладати за методикою Льюіса, а стравохідно-кишкові - за Світом, або за близькими до них модифікаціями.

1. Ковальчук А.В., Болюх Б.А. Морфологічна характеристика злоякісних пухлин стравоходу та шлунка виявлених протягом останніх десяти років на Вінниччині // Вісник морфології. - 2002.- Т. 8, №1.- С. 163-164. (Автором проведено набір та обробку матеріалу, аналіз одержаних результатів).

2. Ковальчук А.В., Болюх Б.А., Київський П.І. Аналіз діагностики та лікування раку стравоходу та проксимального відділу шлунка // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2002.- Т. 6, №2.- С. 428-429. (Автором проведено набір та обробку матеріалу, аналіз одержаних результатів).

3. Ковальчук А.В., Болюх Б.А. Шляхи підвищення ефективності лікування хворих на рак грудного відділу стравоходу // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003.- Т. 7, №1.- С. 64-65. (Автором проведено набір та обробку матеріалу, аналіз одержаних результатів).

4. Кіркілевський С.І., Ковальчук А.В., Кондрацький Ю.М. Сучасні способи формування стравохідних анастомозів при операціях з приводу раку стравоходу та кардіального відділу шлунка // Онкологія. - 2003. - Т. 5, № 1. - С. 10-13. (Автором проведено вивчення та аналіз літературних даних).