Вибір об’єму реконструкції атеросклеротичної оклюзії артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента при критичній ішемії нижніх кінцівок - Автореферат

Одне з провідних місць у серцево-судинній патології належить облітеруючому атеросклерозу аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок (Шор Н.А., 1998). Складність у багатьох питаннях даної патології спричиняється ще й тим, що хворі на облітеруючі захворювання магістральних артерій поступають у відділення судинної хірургії в стадіях критичної ішемії нижніх кінцівок . Реконструктивні операції дають змогу знизити частоту інвалідизації, зумовленою втратою нижньої кінцівки, до 7,8 %, а показник смертності - до 4,4-12,4 % (Дрюк Н.Ф., 1995; Люлько И.В., 2000; Спиридонов А.А., 1990; Сухарєв І.І., 1997). Вивчити особливості периферійної гемодинаміки, магістрального та колатерального кровоплину при атеросклеротичній оклюзії стегно-підколінно-гомілкового сегмента в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок. Вивчити стан судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення артеріальної стінки при атеросклеротичній оклюзії артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок.Ніконенко (1983): І тип (ізольована оклюзія поверхневої стегнової артерії (ПСА)) - 26 (10,44 %), ІІ тип (оклюзія ПСА, стеноз чи оклюзія глибокої артерії стегна (ГАС)) - 88 (35,34 %), ІІІ тип (поширена оклюзія ПСА, ГАС, підколінної артерії (ПА) та артерій гомілки (ГА)) - 65 (26,11 %), IV тип (ураження загальної стегнової артерії (ЗСА) та ПА) - 56 (22,49 %) та V тип (оклюзія ПА та ГА) - 14 (5,62 %) хворих. Слід особливо відмітити те, що ЦГ безпосередньо впливала на рівень кровоплину артерій СПГС: у хворих з гіперкінетичним типом показники були вищими, ніж у хворих із еу-і, особливо, із гіпокінетичним типом ЦГ. Аналіз доплерографічних показників на артеріях колатерального басейна (ГАС та НАК) було виявив, що при гіперкінетичному типі ЦГ лінійні показники вищі, ніж при інших типах. Коли ж кровонаповнення НАК здійснюється за рахунок ГАС (І, ІІ та ІІІ типи, особливо у хворих-симпатотоніків із гіперкінетичним типом ЦГ), то даний показник зростає залежно від типу ЦГ. Також це дало можливість обєднати І та IV типи стенотично-оклюзійного ураження артерій СПГС у сегментарну оклюзію, ІІІ та V типи - у поширену оклюзію та виділити ІІ тип як поєднану оклюзію.В дисертаційній роботі дано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється у встановленні особливостей гемодинамічних порушень у артеріях стегно-підколінно-гомілкового сегмента та порушень судинно-тромбоцитарного механізму гемокоагуляції в залежності від типу центральної гемодинаміки, ступеня хронічної ішемії нижніх кінцівок і поширення стенотично-оклюзійного процесу. Тип центральної гемодинаміки визначає особливості гемодинаміки артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента: при гіперкінетичному типі центральної гемодинаміки параметри кровоплину вищі, ніж при гіпокінетичному типі. Гемодинаміка магістральних артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента перебуває в залежності від рівня стенотично-оклюзійного процесу та від ступеня хронічної ішемії нижніх кінцівок. Активність судинно-тромбоцитарного механізму, яка виражається величиною пристінкового судинного опору стінки артерій, зростає із ступенем хронічної ішемії нижніх кінцівок на 8,02 % і поширеністю атеросклеротичного процесу у стегно-підколінно-гомілковому сегменті на 13,33 % та із зменшенням діаметру артерії. При поширенні стенотично-оклюзійного процесу на гомілкові артерії у хворих з гіперкінетичним типом формують стегно-(бі)тібіальні шунти за Edwards, у хворих з гіпокінетичним типом формують стегно-(бі)тібіальні шунти за De Laurentis та запропонованим методом (з використанням аутовенозної бітібіальної вставки у нижній третині шунта).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертаційній роботі дано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється у встановленні особливостей гемодинамічних порушень у артеріях стегно-підколінно-гомілкового сегмента та порушень судинно-тромбоцитарного механізму гемокоагуляції в залежності від типу центральної гемодинаміки, ступеня хронічної ішемії нижніх кінцівок і поширення стенотично-оклюзійного процесу. Проблема вирішена комплексом інструментальних та лабораторних досліджень, призначена як основна для розробки й обґрунтування нових методів оперативного лікування атеросклеротичних стенотично-оклюзійних уражень артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок.

1. Тип центральної гемодинаміки визначає особливості гемодинаміки артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента: при гіперкінетичному типі центральної гемодинаміки параметри кровоплину вищі, ніж при гіпокінетичному типі.

2. Гемодинаміка магістральних артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента перебуває в залежності від рівня стенотично-оклюзійного процесу та від ступеня хронічної ішемії нижніх кінцівок. Кровоплин у артеріях колатерального басейну залежить від поширеності оклюзії чи стенозу стегно-підколінно-гомілкового сегмента та не повязаний із ступенем хронічної ішемії.

3. Для гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки характерним є підвищений тонус парасимпатичного компоненту, а для гіперкінетичного типу - симпатичного компоненту вегетативної нервової системи. В таких умовах у хворих з ваготонічним типом колатеральне артеріальне русло з малою кількістю прохідних колатеральних гілок несе менше функціональне навантаження, у симпатотоніків - розвинуте колатеральне артеріальне русло нижніх кінцівок і максимальна кількість функціонуючих колатеральних гілок.

4. Активність судинно-тромбоцитарного механізму, яка виражається величиною пристінкового судинного опору стінки артерій, зростає із ступенем хронічної ішемії нижніх кінцівок на 8,02 % і поширеністю атеросклеротичного процесу у стегно-підколінно-гомілковому сегменті на 13,33 % та із зменшенням діаметру артерії.

5. Аутовену в якості шунта використовують при наявності гіперкінетичного типу центральної гемодинаміки та розвитку критичної ішемії нижніх кінцівок. Шунтування алопротезом показано хворим із гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки, а при розвитку у таких пацієнтів критичної ішемії - формувати у дистальній третині шунта аутовенозну вставку.

6. При критичній ішемії та за умов прохідності дистальної половини підколінної артерії і однієї із гомілкових артерій показано формувати дистальний анастомоз шунта проксимальніше - із нижньою третиною поверхневої стегнової артерії чи проксимальною половиною підколінної артерії. При поширенні стенотично-оклюзійного процесу на гомілкові артерії у хворих з гіперкінетичним типом формують стегно-(бі)тібіальні шунти за Edwards, у хворих з гіпокінетичним типом формують стегно-(бі)тібіальні шунти за De Laurentis та запропонованим методом (з використанням аутовенозної бітібіальної вставки у нижній третині шунта).

7. Реконструктивну операцію прямої реваскуляризації доповнюють профундопластикою при наявності критичної ішемії нижніх кінцівок. Хворим з поширеним стенотично-оклюзійним ураженням стегно-підколінно-гомілкового сегмента, яким неможливо здійснити операцію прямої реваскуляризації, виконують ізольовану профундопластику поєднано з формуванням анастомозу між глибокою артерією стегна та низхідною артерією коліна, що в середньому на 48,76 % покращує кровонаповнення гомілкових артерій.

Практичні рекомендації

Для остаточної оцінки стану артеріального русла критично ішемізованої нижньої кінцівки використовувати дані ультразвукової доплерографії, за допомогою яких оцінюють кровоплин у магістральних артеріях, а також артеріях колатерального та периферійного русла.

У хворих з поширеною оклюзію стегно-підколінно-гомілкового сегмента в умовах відсутності декомпенсації периферійного судинного русла виконують стегно-бітібіальні шунтування, що дозволяє за рахунок повноцінного відновлення кровоплину по артеріях гомілки забезпечити швидкий регрес ішемії тканин гомілки й стопи.

Комбіноване стегно-дистальне шунтування використовують для реконструкції поширених оклюзій у хворих з гіпо- та еукінетичним типами центральної гемодинаміки при ІІІБ-IV ст хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок, що дозволяє одночасно відновити параметри лінійного та функціонального кровоплину до контрольного рівня після операції та уникнути перевантаження як ділянки дистального анастомозу шунта, та і периферійного судинного русла.

У хворих з гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки показано формування дистального анастомозу у проксимальній половині підколінної артерії для перерозподілу кровоплину у колатеральне артеріальне русло і зменшення гемодинамічного навантаження на “шляхи відтоку”. Хворим з гіпокінетичним типом ЦГ показано формування дистального анастомозу стегно-дистального шунта у дистальній половині підколінної артерії (за умови прохідності артерій гомілкового сегмента) або з артеріями гомілкового сегмента.

При гіперкінетичному типі центральної гемодинаміки використовують аутовену для стегно-дистальних шунтувань, що дозволяє знизити лінійні параметри кровоплину та покращити функціонування дистального анастомозу й “шляхів відтоку”, попереджуючи їх тромбування. У хворих з гіпокінетичним типом ЦГ для оптимального відновлення кровоплину у периферійних артеріях було використано алопротез для формування стегно-дистального шунта.

Формування анастомозу між глибокою артерією стегна та низхідною артерією коліна використовували при поширених оклюзіях стегно-підколінно-гомілкового сегмента та при неможливості відновити прохідність однієї з артерій гомілкового сегмента, а також у хворих з гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки з переважанням парасимпатичного компоненту у вегетативному гомеостазі.

Для корекції високого пристінкового судинного опору в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок при реконструкції сегментарних оклюзій (з виконанням ендартеректомії механічним чи ультразвуковим методом) стінку артерії в ділянці оперативної маніпуляції насичували розчином електролітного срібла, а при поширених чи поєднаних оклюзіях артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента (при виконанні стегно-дистальних шунтувань) - в якості шунта використовували аутовену, вивернуту інтимою назовні.

1) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Гончарук А.К., Левицький А.В., Венгер О.І., Кадубець В.Я. Реваскуляризація нижніх кінцівок при атеросклеротичній оклюзії стегно-підколінного сегмента // Шпитальна хірургія. - 1998. - № 4. - С. 18-23. (Здобувач провів клінічний підбір хворих, виконав дослідження, інтерпретував післяопераційні зміни кровоплину у периферійних артеріях в залежності від обєму реконструктивної операції).

2) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В. Шляхи зниження частоти виникнення тромбозу сегмента реконструкції атеросклеротичної оклюзії стегно-підколінно-гомілкових артерій // Клінічна хірургія. - 1999. - № 9. - С. 25-26. (Здобувачеві належить клінічний підбір хворих, визначення рівня величини пристінкового судинного опору, інтерпретація отриманих результатів, статистична обробка отриманих результатів, формування висновків, підготовка статті до друку).

3) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський О.В., Шкробот Л.В. Гемостаз при реконструкції атеросклеротичної оклюзії артерій стегно-підколінного сегмента // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 3. - С. 8-13. (Здобувачем проведено клінічний підбір хворих для обстежень, виконано УЗД-дослідження, інтерпретовано особливості змін судинно-тромбоцитарного механізму до та після його корекції, зроблено статистичну обробку отриманих даних).

4) Ковальчук Л.Я., Венгер І. К., Левицький А.В. Колатеральне артеріальне русло стегна при реконструкції поширеного атеросклеротичного ураження артерій стегно-підколінного сегмента // Клінічна хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 84. (Здобувач здійснив клінічний підбір хворих, провів дослідження, визначив доплерографічні та ангіографічні особливості колатерального басейну стегна та гомілки, встановив показів до формування анастомозу між низхідною артерією коліна та глибокою артерією стегна, здійснив статистичну обробку матеріалу, підготував статтю до друку).

5) Венгер І.К., Гощинський В.Б., Левицький А.В. Агапурин в комплексному лікуванні хворих облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок // Галицький лікарський вісник. - 2002. - № 3. - С. 47-48. (Здобувачем визначено особливості кровоплину у артеріях стегно-підколінно-гомілкового сегмента в залежності від призначеного препарату групи пентоксифілінового ряду, статистично оброблено отримані результати, підготовлено статтю до публікації).

6) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський О.В. Покращання результатів стегно-дистальних реконструктивних операцій з використанням аутовени в якості шунтуючого матеріалу // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 4. - С. 82-85. (Здобувач здійснив клінічний підбір хворих, інтерпретував зміни пристінкового судинного опору на різних рівнях стегно-підколінного сегмента, аутовенозного шунта до та після реконструктивної операції, статистично обробив дані обстеження, підготував статтю до друку).

7) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський О.В. Особливості локальної гемодинаміки при атеросклеротичних оклюзіях артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента // Шпитальна хірургія. - 2002. - № 4. - С. 6-13. (Здобувач провів клінічний підбір хворих, дослідження, інтерпретував зміни гемодинаміки артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента, статистично обробив матеріал).

8) Ковальчук Л.Я., Левицький А.В., Костів С.Я. Можливості корекції судинно-тромбоцитарного механізму стегно-дистального аутовенозного шунта // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1. - С. 31-35. (Здобувач здійснив клінічний підбір хворих, визначив та інтерпретував зміни пристінкового судинного опору на різних рівнях стегно-підколінного сегмента, аутовенозного шунта до та після реконструктивної операції, статистично обробив дані обстеження, сформував висновки).

9) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Гощинський В.Б., Левицький А.В. Реконструкція атеросклеротично оклюзованих артерій стегно-підколінного сегмента в умовах хронічної ішемії нижніх кінцівок та супутнього цукрового діабету // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 3 (додаток до номера). - С. 48-52. (Здобувач виконав клінічний підбір хворих, провів дослідження, інтерпретував отримані результати, провів статистичну обробку матеріалу, підготував статтю до друку).

10) Патент 55493 України, МПК А61В17/00 А61К33/38. Спосіб зниження тромбогенності ендартеректомованої артерії / Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський О.В. - Реєстр. номер заявки 2000053089; заявлено 30.05.2000; опубл. 15.04.2003. - Бюлетень № 4.

11) Декл. патент на винахід 43082А, МПК А61В10/00. Спосіб покращення артеріального кровообігу при атеросклеротичній оклюзії артерій стегново-підколінного сегмента / Венгер І.К., Левицький А.В., Сергєєв В.М., Шідловський О.В., Шкробот Л.В. - Реєстр. номер заявки 2001020923; заявлено 12.02.2001; опубл. 15.11.2001. - Бюлетень № 10.

12) Декл. патент на винахід 56519А, МПК А61В17/00. Спосіб використання аутовени при реконструктивних операціях на артеріях нижніх кінцівок / Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський О.В., Свідерській Ю.Ю. - Реєстр. номер заявки 2002075570; заявлено 08.07.2002; опубл. 15.05.2003. - Бюлетень № 5.

13) Висновок про видачу декл. патенту на винахід за рез. експертизи на локальну новизну № 5780/9, МПК А61В17/00. Спосіб формування дистального анастомозу стегно-бітибіального судинного шунта / Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський О.В., Костів С.Я. - Реєстр. номер заявки 2002086810; заявлено 19.08.2002.

14) Венгер І.К., Гощинський В.Б., Левицький А.В., Шідловський О.В. Використання антибіотиків фторхінолованого ряду у реконструктивній хірургії артерій стегно-підколінного сегмента в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок // Галицький лікарський вісник. - 2002. - № 3. - С. 48-49. (Здобувач виконав дослідження, інтерпретував результати дослідження, провів їх статистичну обробку, сформував висновки).

15) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський О.В., Шкробот Л.В. Спосіб зниження тромбогенності ендартеректомованої артерії // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 4. - С. 47-48. (Здобувач визначив та інтерпретував зміни пристінкового судинного опору на різних рівнях стегно-підколінного сегмента, в ділянці оперативної маніпуляції магістральних артерій під час реконструктивної операції, статистично обробив дані обстеження).

16) Венгер І.К., Левицький А.В. Порівняльна характеристика терапії вазапростаном та комбінованого його застосування з іншими вазоактивними середниками у лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1. - С. 42-45. (Здобувачем проведено клінічний підбір хворих, визначено й інтерпретовано особливості кровоплину у артеріях стегно-підколінно-гомілкового сегмента в залежності від призначеного консервативного лікування, встановлено критерії ефективності лікування, статистично оброблено отримані результати, підготовлено статтю до публікації).

17) Левицький А.В. Особливості реконструкції атеросклеротичної оклюзії артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента // Тези 3 Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль.- 1999. - С. 154-155.

18) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський А.В. Пристінковий гемостаз в системі методів попередження розвитку тромбозу сегмента реконструкції // Матеріали конференції „Актуальні питання ангіології”, присвяченої 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові. - Львів.- 2000. - С. 29-30. (Здобувач провів клінічний підбір хворих, визначив та інтерпретував зміни пристінкового судинного опору на різних рівнях стегно-підколінного сегмента, в ділянці оперативної маніпуляції магістральних артерій під час реконструктивної операції, статистично обробив дані обстеження).

19) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Шкробот Л.В. Колатеральне кровопостачання нижньої кінцівки та його роль при реконструкції стегно-підколінного сегмента // Тези Всеукраїнської конференції за міжнародною участю „Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. - Запоріжжя.- 2001. - С. 31-32. (Здобувач здійснив УЗД-обстеження магістральних артерій нижньої кінцівки та оцінив зміни кровоплину на периферійних артеріях та артеріях колатерального басейна нижньої кінцівки залежно від поширеності атеросклеротичної оклюзії та ступеня хронічної ішемії, встановив покази до операцій реваскуляризації колатерального басейна).

20) Левицький А.В. Обґрунтування виконання поперекової симпатектомії при реконструкції артерій стегно-підколінного сегмента у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок // Матеріали 5 Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль.- 2001. - С. 43.

21) Левицький А.В. Обєм реконструкції поширених оклюзій артерій стегно-підколінного сегмента нижніх кінцівок // Матеріали 6 Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль.- 2001. - С. 75.

22) Венгер І.К., Гощинський В.Б., Левицький А.В. Інтраопераційне використання вазапростану як метод попередження тромбозу сегмента реконструкції під час реваскуляризації нижніх кінцівок у хворих з атеросклеротичною оклюзією артерій стегно-підколінного сегмента // Матеріали ХХ зїзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - С. 639-641. (Здобувач здійснив клінічний підбір хворих, інтерпретацію змін кровоплину на периферійних артеріях та артеріях колатерального басейна нижньої кінцівки залежно від поширеності атеросклеротичної оклюзії та ступеня хронічної ішемії, встановив покази до операцій реваскуляризації колатерального басейна).

23) Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Левицький А.В., Шідловський О.В., Шкробот В.В. Периферійна гемодинаміка та колатеральний кровоплин при виборі обєму реконструкції оклюзій стегно-підколінного сегмента // Матеріали ХХ зїзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - С. 614-617. (Здобувачу належить проведення досліджень, інтерпретація змін мікроциркуляції в залежності від призначеного лікування при різних ступенях хронічної ішемії, клінічний підбір хворих та статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку).

24) Левицький А. Комбіноване стегно-бітібіальне шунтування атеросклеротичних оклюзій артерій стегно-підколінного сегмента // Тез ІІІ Міжнародної медичної конференції студентів і молодих вчених „Медицина-Здоровя-ХХІ сторіччя”. - Дніпропетровськ.- 2002. - С. 133-134.

Размещено на .ru