Встановлено, що у пацієнтів з перфорацією виразки та перитонітом спостерігаються виражені деструктивні зміни клітин шлунка і пілородуоденальної зони, собливо міоцитів шлунка та ультраструктури мікроциркуляторного русла. Визначені фактори летальності.
При низкой оригинальности работы "Вибір індивідуального методу хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку, ускладнену перитонітом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) належить до найбільш розповсюджених захворювань травного каналу: її діагностують майже у 10% населення Європи та у 15% населення Америки (Henderson M., 1997). У хворих на перфоративну виразку віддають перевагу органозберігаючим втручанням, які поєднують вирізання виразкового субстрату з одним із способів ваготомії, переважно селективною проксимальною ваготомією (Кузін М.І., 2001; Лупальцов В.І., 2002). Ще не визначені прогностичні фактори незадовільного віддаленого результату лікування в залежності від методу оперативного втручання, не запропоновано вибір заходів щодо реабілітації хворих після різних методик операцій з урахуванням сукупності факторів віддаленого прогнозу. Дослідження проведені в рамках науково-практичного співробітництва між Інститутом загальної та невідкладної хірургії АМН України (м.Харків) і кафедрою госпітальної та факультетської хірургії Сумського державного університету відповідно до теми науково-дослідної роботи Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (м.Харків) “Вдосконалити методи діагностики та лікування постгеморагічної гіпоксії та поліорганної недостатності у хворих з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненою важкою кровотечею” (№ Державної реєстрації 0100U003485). Внесок дисертанта полягає у вивченні безпосередніх результатів лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку, ускладнену кровотечею та перитонітом, та оптимізації лікувально-реабілітаційної тактики при даній патології.Двісті сім (38,2%) пацієнтів до перфорації хворіли на виразку, у 193 (35,6%) хворих перфорація була першим її проявом. Найбільш частим - у 57 (10,9%) хворих - супутнім ускладненням перфорації виразки була пенетрація, яка у 22 (4,2%) чоловік поєднувалась із кровотечею або стенозом. Для діагностики перфорації виразки застосовували методики дослідження: оглядова рентгенографія черевної порожнини - у 425 хворих (пневмоперитонеум виявлено у 219, або 51,2%); фіброгастроскопія з інсуфляцією повітря в кратер виразки - у 75 пацієнтів (перфорація виявлена у 73, або 97,3%); проба Хеннельта-у 59 (позитивна у 26, або 44,1%); лапароцентез (4) та лапароскопія (7). Із 538 пацієнтів резекцію шлунка проведено у 19 (3,6%) хворих, зашивання перфоративного отвору - у 75 (13,9%), вирізання виразки - у 444 (82,5%) пацієнтів: без ваготомії - у 153 (34,5%), з ваготомією - у 291 (65,5%) (стовбуровою (СТВ) - у 37, або 12,7%, селективною (СВ) - у 97, або 33,3%, селективною проксимальною (СПВ) - у 157, або 54,0%). Встановлено, що прогноз залежить від таких факторів: два та більше супутніх захворювання (3 бали), гнійний ексудат у черевній порожнині (2 бали), здуття живота (2 бали), локалізація перфорації в шлунку (1 бал), час від перфорації до операції 24 години та більше (1 бал), супутня перфорації кровотеча (1 бал), розмір проривного отвору 20 мм та більше (1 бал), частота пульсу 120 ударів на хвилину та більше (1 бал), ціаноз шкіри (1 бал), жіноча стать (1бал).У дисертації наведене теоретичне узагальнення клініко-анамнестичних даних, лабораторних та імунологічних досліджень, досліджень моторно-евакуаторної і секреторної функцій шлунка, а також ультраструктурної будови клітин шлунка та пілородуоденальної зони, що стало основою для вирішення наукового завдання, яке полягало в розробленні індивідуальної лікувально-реабілітаційної тактики при перфоративній гастродуоденальній виразці, ускладненій перитонітом. Тенденція до його відновлення (з 5-7-ї доби) спостерігається лише в хімічній фазі, а при бактеріальному перитоніті показники імунітету продовжують погіршуватися до виписки хворого (до12-14-ї доби). Електронно-мікроскопічними дослідженнями при перитоніті внаслідок перфорації виразки виявляються значні деструктивні зміни клітин шлунка та пілородуоденальної зони, особливо міоцитів і мікроциркуляторного русла, які при бактеріальному перитоніті більш виражені, ніж в хімічній фазі. Завдяки запропонованим заходам вдалося зменшити кількість зашивань перфоративного отвору, збільшити питому вагу радикальних органозберігаючих втручань з ваготоміями. Для вибору способу операції слід враховувати прогностичні фактори летальності: при незначному операційному ризику (0-1 бал) доцільні вирізання виразки з СПВ, антрумектомія з ваготомією, резекція шлунка; при помірному ризику (2-3 бали) виразку треба вирізати з СТВ або СВ; при високому ризику (4-5 балів) необхідно обмежуватися вирізанням виразкового субстрату, а при надзвичайно високому ризику (6 та більше балів) - зашиванням перфоративного отвору.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертації наведене теоретичне узагальнення клініко-анамнестичних даних, лабораторних та імунологічних досліджень, досліджень моторно-евакуаторної і секреторної функцій шлунка, а також ультраструктурної будови клітин шлунка та пілородуоденальної зони, що стало основою для вирішення наукового завдання, яке полягало в розробленні індивідуальної лікувально-реабілітаційної тактики при перфоративній гастродуоденальній виразці, ускладненій перитонітом.
1. При перфоративному перитоніті значно пригнічується Т-клітинний імунітет. Тенденція до його відновлення (з 5-7-ї доби) спостерігається лише в хімічній фазі, а при бактеріальному перитоніті показники імунітету продовжують погіршуватися до виписки хворого (до12-14-ї доби).
2. Електронно-мікроскопічними дослідженнями при перитоніті внаслідок перфорації виразки виявляються значні деструктивні зміни клітин шлунка та пілородуоденальної зони, особливо міоцитів і мікроциркуляторного русла, які при бактеріальному перитоніті більш виражені, ніж в хімічній фазі.
3. Найбільш вагомими прогностичними факторами летальності є два та більше супутніх захворювання, гнійний ексудат у черевній порожнині, час від перфорації до операції 24 години та більше, супутня перфорації кровотеча, здуття живота. Вибір способу операції визначали насамперед ступенем операційного ризику, який є сумою балів наявних прогностичних факторів летальності.
4. Завдяки запропонованим заходам вдалося зменшити кількість зашивань перфоративного отвору, збільшити питому вагу радикальних органозберігаючих втручань з ваготоміями. В той же час післяопераційна летальність знизилася на 4,6% (з 6,9% до 2,3%), післяопераційні ускладнення на 5,3% (з 17,5% до 12,2%).
5. Незадовільні віддалені результати лікування зумовлені рецидивом виразки або поверненням клінічної симтоматики виразкової хвороби. Після зашивання перфоративного отвору вони констатовані у 80,5% хворих, після вирізання виразки без ваготомії - у 76,7%, після вирізання виразки з СТВ або СВ - у 6,4%, після вирізання виразки з СПВ - у 4,2%.
6. Найбільш вагомими прогностичними факторами незадовільного віддаленого результату після зашивання або вирізання виразки без ваготомії і після вирізання виразки з ваготомією є збереження підвищеної кислотності та наявність виразкового інфільтрату великих (більше ніж 30 мм) розмірів.
7. Головними етапами реабілітації є вибір оптимального способу операції, реабілітаційні заходи в ранньому післяопераційному періоді та реабілітація у віддалений термін з урахуванням прогностичних факторів незадовільного віддаленого результату.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При нетиповій клінічній картині та відсутності рентгенологічних ознак перфорації показана невідкладна фіброгастродуоденоскопія з інсуфляцією повітря в кратер виразки та подальшим рентгенологічним контролем, лапароцентез “пошуковим катетером”, лапароскопія.
2. Виразки пілородуоденальної зони в залежності від поширеності інфільтрату доцільно розподіляти на локальні (виразка розміщена на одній стінці органу), секторальні (процес поширюється на 2 - 3 суміжні стінки), циркулярні, множинні. Оскільки при секторальних, циркулярних та множинних виразках часті супутні перфорації ускладнення виразкової хвороби (кровотеча, пенетрація, стеноз), виразковий субстрат слід видаляти повністю.
3. Для вибору способу операції слід враховувати прогностичні фактори летальності: при незначному операційному ризику (0-1 бал) доцільні вирізання виразки з СПВ, антрумектомія з ваготомією, резекція шлунка; при помірному ризику (2-3 бали) виразку треба вирізати з СТВ або СВ; при високому ризику (4-5 балів) необхідно обмежуватися вирізанням виразкового субстрату, а при надзвичайно високому ризику (6 та більше балів) - зашиванням перфоративного отвору.
4. Якщо зберегти цілісність воротаря неможливо, для запобігання дуоденогастрального рефлюксу бажано формувати штучний клапан пілородуоденальної зони.
5. Всім хворим на перфоративну гастродуоденальну виразку вже з першої доби після операції слід призначати імуностимулятори, препарати для поліпшення мікроциркуляції. А при помірному, високому та надзвичайно високому операційному ризику проводити антикоагулянтну профілактику.
6. В залежності від сукупності факторів віддаленого прогнозу хворих доцільно обєднати в групи: а) після зашивання або висічення виразки без ваготомії - з добрим (0-3 бали), задовільним (4-6 балів) та незадовільним (7 та більше балів) прогнозом; б) після висічення виразки з ваготомією - з добрим (0 балів), задовільним (1-2 бали) та незадовільним (3 бали та більше) прогнозом.
7. Всім хворим після зашивання або вирізання виразки без ваготомії та пацієнтам із незадовільним віддаленим прогнозом після вирізання виразки з ваготомією якомога раніше треба починати противиразкову терапію. При рецидиві виразкової хвороби, особливо у групах із незадовільним віддаленим прогнозом, повторні оперативні втручання слід виконувати до ускладнень.
Список литературы
1. Зайцев В.Т., Кононенко Н.Г., Сытник А.Л. Послеоперационные осложнения у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой // Клінічна хірургія. - 1998. - №1. - С.7-8.
9. Сытник А.Л., Кононенко Н.Г. Перфорация гастродуоденальных язв в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни // Актуальные вопросы хирургии пищеварительного тракта. - Харьков, 1998. - С.140-141.
10. Сытник А.Л., Кононенко Н.Г. Перфоративная гастродуоденальная язва: возможности реабилитации больных // Актуальные вопросы хирургии пищеварительного тракта. - Харьков, 1998. - С.142-143.
11. Сытник А.Л., Кононенко Н.Г., Рогожная Л.Д., Бабак В.П., Нечипоренко.И.Н. Эффективность эндоскопических методов диагностики при прободной гастродуоденальной язве // Новые технологии в хирургии. - Киев, 1997.- С.34-35.
12.Сытник А.Л. Нарушения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта при прободной язве // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Итоговая конференция СУМГУ. - Сумы,1996. - С.114-116.
13. Сытник А.Л. Факторы риска при перфоративных гастродуоденальных язвах // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Итоговая конференция СУМГУ. - Сумы, 1996. - С.116-117. виразка перфорація перитоніт летальність
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
