Вибір методу та об’єму радикального оперативного втручання при проривній пілородуоденальній виразці в залежності від клініко-морфологічної характеристики поширеності перитоніту - Автореферат

Більшість хірургів вважають, що перитоніт є протипоказанням до виконання любих операційних прийомів на виразці, крім зашивання проривного отвору виразки. А тому на фоні сучасних можливостей корекції гомеостазу, детоксикації, антибактеріальної терапії у хворих на перитоніт настала нагальна потреба в перебудові хірургічної тактики у хворих з проривною виразкою з „узаконенням” виконання радикальної операції, а зашивання проривного отвору повинно бути вимушеним оперативним втручанням. Горбачевського, № держреєстрації 0104U004517, у виконанні якої автором проведено дослідження стосовно вибору методу та обєму радикального оперативного втручання при проривній пілородуоденальній виразці в умовах перитоніту. Покращити віддалені результати хірургічного лікування хворих на проривні пілородуоденальні виразки шляхом розробки алгоритму вибору методу та обєму радикального оперативного втручання залежно від клініко-морфологічної і бактеріологічної характеристики поширеності перитоніту та оцінки важкості фізичного стану оперованого хворого. Розробити алгоритм вибору методу та обєму радикальної операції у хворих на проривні пілородуоденальні виразки залежно від оцінки морфологічних змін перфорації виразкового субстрату і виразкової інфільтрації і фізичного стану хворого в умовах поширеного перитоніту.При змодельованому перитоніті експериментальні тварини було розділено на 5 груп, з них: 1 група - дослідження проводилися через 3 години з моменту перфорації; 2 група - через 6 годин; 3 група - через 12 годин; 4 група - через 18 годин; 5 група - через 24 години. Залежно від строків з моменту перфорації хворі ІІ групи були розділені на 5 груп: 1 група - до 6 годин з моменту перфорації (63 пацієнти), 2 група - 6-12 годин (47 пацієнтів), 3 група - 12-18 годин (34 пацієнти), 4 група - 18-24 години (13 пацієнтів), 5 група - більше 24 години (10 пацієнтів). У терміни до 6 годин з моменту захворювання у стаціонар доставлено 100 хворих (40,32 %), від 6 до 12 годин - 65 хворих (26,20 %), від 12 до 18 годин - 50 хворих (20,16 %), від 18 до 24 години 18 хворих (7,25 %), більше 24 години - 15 хворих (6,04 %). Для верифікації діагнозу у хворих з ПВ було проведено: оглядову рентгенографію органів черевної порожнини у 100 % хворих, пневмогастрографію у 28,7 % хворих, невідкладну фіброгастродуоденоскопію у 28,7 % хворих, лапароцентез з пробою Неймарка у 3,6 % хворих, невідкладну лапароскопію у 2,4 % хворих. Під час оперативних втручань було виконано операцію зашивання ПВ у 51 хворого (20,56 %), зашивання ПВ з ГЕА - у 2 хворих (0,8 %), зашивання ПВ з ГЕА та СТВ або СВ - у 2 хворих (0,8 %), висічення ПВ ПП або ДП - у 42 хворих (16,93 %), висічення ПВ ПП СТВ - у 20 хворих (8,06 %), висічення ПВ ПП СВ - у 17 хворих (6,85 %), висічення ПВ ДП (ПП) СПВ - у 99 хворих (39,91 %), резекція шлунка за Більрот-ІІ - у 13 хворих (5,24 %), антрумектомія СТВ - у 2 хворих (0,8 %).У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення уявлень про особливості перебігу поширеного перитоніту при проривних пілородуоденальних виразках, що стало основою нового вирішення наукового завдання, яке полягало в розробці алгоритму вибору методу та обєму радикального оперативного втручання залежно від клініко-морфологічної і бактеріологічної характеристики поширеності перитоніту та оцінки важкості фізичного стану оперованого хворого, направленого на покращення віддалених результатів хірургічного лікування хворих на проривні пілородуоденальні виразки. В умовах змодельованого експериментального перфоративного пілородуоденального перитоніту, якщо з моменту перфорації не пройшло 18 годин, виявлені запальні зміни в черевній порожнині відповідають синдрому системної запальної відповіді, низький ступінь бактеріальної контамінації черевної порожнини, морфологічні органні зміни носять зворотній характер. У хворих на проривні пілородуоденальні виразки, ускладнених поширеним перитонітом в реактивній і токсичній фазі, показано виконання радикальної операції - висічення проривної виразки в поєднанні з пілоро-, дуоденопластиками з ваготомією, при умові часу з моменту перфорації до 18 годин, ступенем бактеріальної контамінації черевної порожнини - до lg 5 КУО/мл, важкістю стану за модифікованою АРАСНЕ ІІ до 6 балів. У хворих з проривними пілородуоденальними виразками, ускладнених перитонітом в токсичній фазі, показано виконання умовно-радикальної операції - висічення проривної виразки з різноманітними видами пілоро-, дуоденопластик з наступною медикаментною ваготомією, при умові часу з моменту перфорації 12-24 годин, ступенем бактеріальної контамінації черевної порожнини - до lg 5 КУО/мл, важкістю стану за модифікованою АРАСНЕ ІІ - 7-8 балів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення уявлень про особливості перебігу поширеного перитоніту при проривних пілородуоденальних виразках, що стало основою нового вирішення наукового завдання, яке полягало в розробці алгоритму вибору методу та обєму радикального оперативного втручання залежно від клініко-морфологічної і бактеріологічної характеристики поширеності перитоніту та оцінки важкості фізичного стану оперованого хворого, направленого на покращення віддалених результатів хірургічного лікування хворих на проривні пілородуоденальні виразки.

1. В умовах змодельованого експериментального перфоративного пілородуоденального перитоніту, якщо з моменту перфорації не пройшло 18 годин, виявлені запальні зміни в черевній порожнині відповідають синдрому системної запальної відповіді, низький ступінь бактеріальної контамінації черевної порожнини, морфологічні органні зміни носять зворотній характер.

2. Модифікована система АРАСНЕ ІІ в поєднанні з клініко-лабораторною оцінкою ступеня важкості ендотоксикозу є специфічними і прогностично значимими у хворих з поширеним перитонітом, для оцінки прогнозу динаміки перебігу та при виборі обєму оперативного втручання.

3. В результаті проведених морфологічних досліджень біоптатів зони перфорації і виразкової інфільтрації не виявлено суттєвого поширення зони запальної інфільтрації та прогресування запалення та деструкції в цій зоні, довкола проривної пілородуоденальної виразки, в умовах поширеного перитоніту в різні терміни з моменту перфорації. Виявлені морфологічні зміни в зоні перфорації та виразкового інфільтрату обґрунтовують доцільність обовязкового висічення проривної виразки, ліквідуючи тим самим джерело аутоімунної агресії.

4. У хворих на проривні пілородуоденальні виразки, ускладнених поширеним перитонітом в реактивній і токсичній фазі, показано виконання радикальної операції - висічення проривної виразки в поєднанні з пілоро-, дуоденопластиками з ваготомією, при умові часу з моменту перфорації до 18 годин, ступенем бактеріальної контамінації черевної порожнини - до lg 5 КУО/мл, важкістю стану за модифікованою АРАСНЕ ІІ до 6 балів.

5. У хворих з проривними пілородуоденальними виразками, ускладнених перитонітом в токсичній фазі, показано виконання умовно-радикальної операції - висічення проривної виразки з різноманітними видами пілоро-, дуоденопластик з наступною медикаментною ваготомією, при умові часу з моменту перфорації 12-24 годин, ступенем бактеріальної контамінації черевної порожнини - до lg 5 КУО/мл, важкістю стану за модифікованою АРАСНЕ ІІ - 7-8 балів.

6. Застосування розробленого алгоритму вибору методу та обєму радикального оперативного втручання у хворих з проривними пілородуоденальними виразками в умовах поширеного перитоніту дозволило збільшити радикальність операцій до 92,8 %, зменшити частоту ранніх післяопераційних ускладнень в 1,5 рази, без летальних наслідків.

7. Порівняльний аналіз віддалених результатів паліативних і радикальних операцій у хворих на проривні пілородуоденальні виразки показав, що відмінні і добрі результати після паліативних операцій склали 16,9 % в порівнянні з 84,6 % після радикальних операцій.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. У хворих з проривними пілородуоденальними виразками виявлені морфологічні зміни в зоні перфорації та виразкового інфільтрату (рубцеві зміни у всіх шарах стінки органа, імуноморфологічні та судинні) обґрунтовують доцільність обовязкового висічення проривної виразки, ліквідуючи джерело аутоімунної агресії з поганим кровопостачанням, відновлюючи анатомічну цілісність органу.

2. Для визначення границі виразкового процесу в стінці шлунка або дванадцятипалої кишки і меж висічення виразкового інфільтрату доцільно використовувати розроблений оригінальний “Спосіб визначення границь виразкового процесу в шлунку і /або дванадцятипалій кишці” (позитивне рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель 23.01.2006, заявка № u 2005 09960).

3. Для оцінки важкості стану хворих з проривними пілородуоденальними виразками та для прогнозування перебігу перитоніту доцільно використовувати методику модифікованої системи АРАСНЕ II W.A.Knaus і співав. (1985), А.П.Радзіховський і співав.(1997).

1. Дзюбановський І.Я., Ремезюк Е.В. Вибір обєму операції при проривних пілородуоденальних виразках в залежності від поширеності перитоніту // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”.- 2001.- Вип.14.- С.183-185. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку).

2. Ремезюк Е.В. Порівняльна оцінка результатів хірургічного лікування проривної гастродуоденальної виразки // Вісник морської медицини.- 2001.- №2 (14).- С.296-299.

3. Дзюбановський І.Я., Ремезюк Е.В. Радикальність оперативних втручань при проривних пілородуоденальних виразках за умов поширеного перитоніту // Буковинський медичний вісник.- 2002.- Т.6, № 1-2 .- С.21-23. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку).

4. Дзюбановський І.Я., Ремезюк Е.В. Прогнозування тяжкості ендотоксикозу при експериментальному перитоніті // Галицький лікарський вісник.- 2002.- Т.9, № 3.- С.125-126. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку).

5. Дзюбановський І.Я., Ремезюк Е.В. Особливості перебігу перитоніту при проривних гастродуоденальних виразках // Хірургія України.-2002.- №3.- С.38-39. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку).

6. Дзюбановський І.Я., Ремезюк Е.В. Бактеріологічна характеристика перитоніту в світлі вибору обєму операції при проривних пілородуоденальних виразках // Хірургія України.-2003.- № 4 (8).- С.128-130. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку).

7. Дзюбановський І.Я., Ремезюк Е.В., Максимлюк В.І. Прогнозування перебігу і вибір обєму оперативного втручання при перитоніті в результаті проривної пілородуоденальної виразки // Шпитальна хірургія.- 2004.- № 4.- С. 50-54. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку).

8. Деклараційний патент на винахід 46359 Україна, МПК G09B23/28, А61К31/00. Спосіб моделювання перфоративної виразки шлунка / Гаргула В.Д., Ремезюк Е.В., Гаргула М.В., Петрук І. А., Пятночка О.З.- № 2001074550; Заявл. 02.07.2001; Опубл. 15.05.2002; Бюл. №5. (Здобувачеві належить участь у розробці методики та забезпечення клінічним матеріалом).

9. Рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель № u 2005 09960, МПК 7 А61М25/01, А61К47/02. Спосіб визначення границь виразкового процесу в шлунку і /або дванадцятипалій кишці / Дзюбановський І.Я., Ремезюк Е.В. - Заявлено 24.10.2005. (Здобувачеві належить участь у розробці методики та забезпечення клінічним матеріалом).

10. Ремезюк Е.В. Вибір обєму операції при проривних пілородуоденальних виразках в залежності від поширеності перитоніту, ступеня ендотоксикозу та оцінки ризику операції та знеболення // Матеріали V Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- С.49.

11. Ремезюк Е.В. Результати хірургічного лікування проривної гастродуоденальної виразки у хворих, що проживають на територіях забруднених радіонуклідами // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- Вип.6.-С.55.

12. Ремезюк Е.В. Бактеріологічна характеристика перитоніту при проривних пілородуоденальних виразках в експерименті // Здобутки клінічної та експериментальної медицини.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.-Вип.7.-С.140.

13. Ремезюк Е.В. Патоморфологічні органні зміни при експериментальному пілородуоденальному перитоніті // Матеріали науково-практичної конференції хірургів Тернопілля.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- С.79-81.

14. Ремезюк Е.В. Показання та протипоказання до радикальних оперативних втручань при проривних гастродуоденальних виразках в залежності від вираженості перитоніту // Матеріали ХХ зїзду хірургів України.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.-Т.1.-С.116-118.

15. Дзюбановський І.Я., Климнюк С.І., Басистюк І.І., Ремезюк Е.В. Бактеріологічна характеристика перитоніту при проривних пілородуоденальних виразках // Матеріали науково-практичної конференції хірургів Тернопілля.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2003.-С.41-46 (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистична обробка отриманих результатів, підготовка до друку). поширений перитоніт перфорація бактеріальний