Вибір методу повторної операції у хворих з пізніми ускладненнями аорто-стегнових реконструкцій при облітеруючих захворюваннях - Автореферат

Розвиток реконструктивної хірургії аорто-стегнового сегмента привів до виникнення ряду патологічних станів, безпосередньо повязаних із шунтувальними операціями, таких як тромбози протезів і зони артеріальних реконструкцій, кровотечі, інфікування протезів, аневризми анастомозів, реоклюзії судин. Мета дослідження - на підставі запропонованого комплексу методів обстеження і розроблених хірургічних методів поліпшити результати лікування хворих з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті при облітеруючих захворюваннях. Для реалізації мети роботи поставлені наступні завдання: 1) визначити структуру та причини пізніх ускладнень реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті при облітеруючих захворюваннях; 2) розробити комплекс методів обстеження та лікування хворих з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті; Вперше розроблено комплекс методів обстеження та лікування, в якому визначено строки та вибір тактики лікування пацієнтів з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті.Облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок страждало 132 пацієнта (контрольна група - 85, основна група - 47), що становить 94,2 %, аортоартеріітом - 8 пацієнтів (контрольна група - 5, основна група - 3), що становить 5,8 %. В 49 хворих виявлено аневризми дистального анастомозу - 52 (контрольна група - 29, основна група - 23), аневризми проксимального анастомозу - 5 (контрольна група - 2, основна група - 3). Оцінюючи ступень ризику оперативного втручання враховувався характер супутніх захворювань, які виявлені у 81 (57,9 %) пацієнтів (контрольна група - 47, основна група - 34). Найбільше часто діагностували ішемічну хворобу серця у 67 (47,9 %) (контрольна група - 43, основна група - 24), хронічну недостатність мозкового кровообігу у 16 (11,4 %) (контрольна група - 10, основна група - 6), гіпертонічну хворобу у 14 пацієнтів (10 %) (контрольна група - 9, основна група - 5). З явищами гострої ішемії тканин нижніх кінцівок госпіталізовано 67 (47,9 %) пацієнтів (контрольна група - 47 (52,2 %), основна група - 20 (40 %)), з діагнозом тромбоз бранші протеза - 61 пацієнт (контрольна група - 43, основна група - 18), при аневризмі дистального анастомозу, ускладненої тромбозом - 6 хворих (контрольна група - 4, основна група - 2).Розроблено комплекс методів обстеження та лікування таких пацієнтів, визначені типи ураження шляхів відтоку у зоні дистального анастомозу, обґрунтовані показання і протипоказання до хірургічного втручання, удосконалені технічні аспекти повторних операцій на артеріях, розроблені методи сучасної консервативної терапії. Розроблений комплекс методів обстеження та лікування хворих з пізніми ускладненнями після виконання реконструктивних операцій на артеріях аорто-стегнового сегмента, який включає аналіз скарг, анамнезу захворювання, данних обєктивного обстеження, загальноклінічних досліджень, ліпідограми, реовазографії, доплерографії, кольорового дуплексного сканування, ангіографії і наступне виконання реконструктивної операції, дозволяє визначити строки, показання і вибір метода повторної реконструкції. Виділені пять типів ураження шляхів відтоку у зоні дистального анастомозу дали змогу планувати метод повторної реконструкції артерій відтоку і варіант формування дистального анастомоза, а також прогнозувати вихід операції та перебіг захворювання. При здійсненні реконструкцій із приводу пізнього тромбозу протезів і псевдоаневризми дистальних анастомозів необхідно доповнювати операцію підтягуванням гофрованого судинного протезу при його девіації для виконання повноцінної тромбєктомії й неоінтімєктомії, профілактики повторного тромбоза; при наявності аневризми проксимального анастомозу або тотальному тромбозі протезу у відсутності інфікування можливо виконання повторного аорто-біфеморального протезування без видалення раніше накладеного протезу. При виконанні повторних операцій із приводу пізнього тромбозу протезу або несправжньої аневризми дистального анастомозу, у випадку застосування під час первинної реконструкції гофрованих судинних протезів, рекомендуємо використовувати розроблений спосіб підтягування протеза, що дозволить підвищити ефективність хірургічного лікування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі проаналізовані методи виконання повторних реконструктивних втручань на артеріях аорто-здухвинно-стегнового сегмента з приводу пізнього тромбоза протезів і псевдоаневризми анастомозів, що виникають після здійснення первинної реконструкції.

Розроблено комплекс методів обстеження та лікування таких пацієнтів, визначені типи ураження шляхів відтоку у зоні дистального анастомозу, обґрунтовані показання і протипоказання до хірургічного втручання, удосконалені технічні аспекти повторних операцій на артеріях, розроблені методи сучасної консервативної терапії.

1. Основною причиною виникнення пізнього тромбоза протеза після аорто-стегнової реконструкції є прогресування оклюзійного процесу в артеріях відтоку, притоку та в області дистального анастомозу.

Причинами розвитку псевдоаневризми анастомозу є: дегенеративні зміни стінки артерії в місці формування анастомозу, інфікування зони анастомозу, деградація шовного матеріалу.

2. Розроблений комплекс методів обстеження та лікування хворих з пізніми ускладненнями після виконання реконструктивних операцій на артеріях аорто-стегнового сегмента, який включає аналіз скарг, анамнезу захворювання, данних обєктивного обстеження, загальноклінічних досліджень, ліпідограми, реовазографії, доплерографії, кольорового дуплексного сканування, ангіографії і наступне виконання реконструктивної операції, дозволяє визначити строки, показання і вибір метода повторної реконструкції.

3. Клінічні данні і гемодинамічні показники у хворих з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті відповідали таким при ішемії, яка обумовлена первинним атеросклеротичним уражениям судинного русла, про що свідчать значення індексу реґіонарного сістолічного тиску: при II ступеню ішемічного синдрому - 0,74±0,07, III ступеню - 0,52±0,09, IV ступеню - 0,26±0,06.

При виникненні тромбоза бранші протеза й ознак гострої ішемії індекс тиску становив 0,32±0,05.

4. Виділені пять типів ураження шляхів відтоку у зоні дистального анастомозу дали змогу планувати метод повторної реконструкції артерій відтоку і варіант формування дистального анастомоза, а також прогнозувати вихід операції та перебіг захворювання.

5. При здійсненні реконструкцій із приводу пізнього тромбозу протезів і псевдоаневризми дистальних анастомозів необхідно доповнювати операцію підтягуванням гофрованого судинного протезу при його девіації для виконання повноцінної тромбєктомії й неоінтімєктомії, профілактики повторного тромбоза; при наявності аневризми проксимального анастомозу або тотальному тромбозі протезу у відсутності інфікування можливо виконання повторного аорто-біфеморального протезування без видалення раніше накладеного протезу.

6. Абсолютним показанням до виконання повторної реконструктивної операції є наявність аневризми анастомозу, тромбоз протезу з виникненням ознак гострої ішемії або хронічної ішемії нижньої кінцівки III, IV ступеня.

7. При пізньому тромбозі протезів відмічено збільшення концентрації холестеріна до (8,12 ± 0,26) ммоль/л, ліпопротеідів низкої й дуже низької щільності - до (6,68 ± 0,24) г/л, у звязку з чим таким хворим показано проведення сучасної гіполіпідемічної терапії.

8. Застосування розробленого комплексного підхіда до лікування пізніх ускладнень аорто-стегнової реконструкції дозволило досягти гарних та задовільних безпосередніх результатів у 89,7 % пацієнтів, оперованих з приводу пізнього тромбозу протеза та у 90,5 % хворих з псевдоаневризмою анастомозів.

Через 5 років прохідність протеза збережена у 63,6 % пацієнтів, оперованих із приводу пізнього тромбозу, та у 88,2 % - оперованих із приводу несправжньої аневризми анастомозів. Частота виникнення несправжньої аневризми дистального анастомозу зменшилась з 20, 0 % до 5,9 %.

Практичні рекомендації: 1. Всі пацієнти після реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті у звязку з можливим виникненням різних ускладнень підлягають довічному диспансерному спостереженню в ангіохірурга із систематичним контрольним оглядом 1 раз у 6 місяців.

2. При зростанні симптомів ішемії кінцівки у хворих, котрим виконувалась реконструктивна операція, показане комплексне обстеження реконструйованого сегмента, зони анастомозів, проксимального й дистального артеріального русла із застосуванням неінвазивних, при необхідності, інвазивних методів обстеження для вирішення питання про повторну реконструктивну операцію.

3. Показанням для термінового оперативного втручання є прогресуюча ішемія нижніх кінцівок, обумовлена гострим тромбозом бранші протезу, розрив або погроза розриву псевдоаневризми анастомозу будь-якої локалізації, наявність ознак інфікування аневризми, арозивна кровотеча, аорто-кишкова нориця.

4. При виборі методу повторного реконструктивного втручання необхідно враховувати загальну операбельність хворого і місцеві умови: тип ураження артерій, що відводять, у зоні дистального анастомозу, ступінь ураження артерій притоку, вид первинного анастомозу.

5. При виконанні повторних операцій із приводу пізнього тромбозу протезу або несправжньої аневризми дистального анастомозу, у випадку застосування під час первинної реконструкції гофрованих судинних протезів, рекомендуємо використовувати розроблений спосіб підтягування протеза, що дозволить підвищити ефективність хірургічного лікування.

6. Для профілактики ускладнень небхідно: чітко обґрунтовувати показання до первинної реконструктивної операції, застосовувати доступ до судин, що щадить тканини, максимально дбайливе ставлення із тканинами і судинною стінкою, обмежити показання до розширених ендартерєктомій, кваліфіковане технічне виконання первинної реконструкції, використання якісного шовного матеріалу, що не розсмоктується, для формування судинних анастомозів, застосування антимікробних та тромборезистентних судинних протезів, чітке дотримання правил асептики та антисептики, застосування гіполіпідемічної та антіагрегантної терапії в післяопераційному періоді.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шестакова А.Б. Опыт повторных реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Випуск ІХ. - Запоріжжя, 2003. - С. 408 - 412.

2. Шестакова А.Б. Диагностика и хирургическое лечение поздних тромбозов сосудистых протезов после аорто-бедренных реконструкций // Запорожский медицинский журнал. - № 4, 2004. - С.98 - 100.

3. Губка А.В., Шестакова А.Б. Аневризми анастомозов после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Серцево-судинна хірургія. - Випуск 11. - Київ, 2003. - С. 103 - 105. (Автор приймав участь в обстеженні, в усіх операціях, виконаних з 1999 року; самостійно провів аналіз та статистичну обробку матеріала, підготував статтю до друку).

4. Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И., Шестакова А.Б. Повторные реконструктивные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Серцево-судинна хірургія. - Випуск 11. - Київ, 2003. - С. 256 - 258. (Автор приймав участь в обстеженні, в усіх операціях, виконаних з 1999 року; самостійно провів аналіз та статистичну обробку матеріала, підготував статтю до друку).

5. Губка А.В., Шестакова А.Б. Хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов после аорто-бедренных реконструктивных операций // Серце і судини. - 2004. - № 4. - С. 62- 65. (Автор приймав участь в обстеженні, предопераційній підготовці, в усіх операціях, виконаних з 1999 року; самостійно провів аналіз та статистичну обробку матеріала, підготував статтю до друку).

6. Шестакова А.Б. Повторные реконструктивные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Сердечно-сосудистые заболевания. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Т. 3, № 5, - Москва, 2002. - С. 240.

7. Шестакова А.Б. Повторные реконструктивные операции при поздних тромбозах протезов после аорто-бедренных реконструкций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Сердечно-сосудистые заболевания. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Т. 4, №6, Москва, 2003. - С. 260.

8. Никоненко А.С., Губка А.В., Шестакова А.Б. Повторные реконструктивные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Сердечно-сосудистые заболевания. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Т. 3, №11- Москва, 2002. - С.143. (Автор приймав участь у обстеженні хворих та операціях, виконаних з 1999 року, самостійно провів аналіз та статистичну обробку матеріала, підготував тези та доклад).

9. Губка О.В., Шестакова А.Б. Спосіб оперативного лікування ішемії нижніх кінцівок при тромбозі та девіації протезу кровоносної судини після аорто-стегнового шунтування. Деклараційний патент на винахід №54059 А // Промислова власність.- 2003.- №2. (Автор приймав участь в обстеженні хворих, в усіх операціях, виконаних з 1999 року, вівчав результати виконаних хірургічних втручань; самостійно провів аналіз та обробку матеріала, провів патентний пошук та підготував спосіб до друку).

10. Губка О.В., Шестакова А.Б. Спосіб оперативного лікування ішемії нижніх кінцівок при тотальному тромбозі чи оклюзії судинного протеза та при аневризмі проксимального анастомозу після аорто-стегнового шунтування. Деклараційний патент на винахід №58181 А // Промислова власність.- 2003.- №7. (Автор приймав участь в обстеженні хворих, в усіх операціях, виконаних з 1999 року, вівчав результати виконаних хірургічних втручань; самостійно провів аналіз та обробку матеріала, провів патентний пошук та підготував спосіб до друку).

11. Губка О.В., Шестакова А.Б. Інформаційний лист “Спосіб оперативного лікування ішемії нижніх кінцівок при тромбозі та девіації протезу кровоносної судини після аорто-стегнового шунтування”. - № 19. - Київ, 2004. (Рішення ПК “Хірургія” № 2 від 28.01.2004 р.). (Автор приймав участь в обстеженні хворих, в усіх операціях, виконаних з 1999 року; самостійно провів аналіз та обробку матеріала, підготував інформаційний лист до друку).

12. Губка О.В., Шестакова А.Б. Інформаційний лист “Спосіб оперативного лікування ішемії нижніх кінцівок при тотальному тромбозі чи оклюзії судинного протеза та при аневризмі проксимального анастомозу після аорто-стегнового шунтування”. - № 20. - Київ, 2004. (Рішення ПК “Хірургія” № 2 від 28.01.2004 р.). (Автор приймав участь в обстеженні хворих, в усіх операціях, виконаних з 1999 року; самостійно провів аналіз та обробку матеріала, підготував інформаційний лист до друку).