Вибір методу хірургічного лікування хворих на спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею - Автореферат

У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність у доопераційному та післяопераційному періодах існує ряд чинників, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску: збільшення обєму черевної порожнини, зменшення еластичності черевної стінки, парез кишечника, розвиток перитоніту, масивна інфузійна терапія (Іващук О.І., 2009). Розробити методику комплексного хірургічного лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, із врахуванням функціонального стану печінки, особливостей гемодинаміки печінки та нирок в умовах інтраабдомінальної гіпертензії. спайковий кишковий непрохідність грижа Оцінити функціональний стан печінки в динаміці лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею. Оцінити вплив різних видів герніопластики у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, на функціональний стан печінки, перебіг інтраабдомінальної гіпертензії та гепаторенальну перфузію. Уперше оцінено основні показники синдрому інтраабдомінальної гіпертензії в динаміці лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, та дано характеристику їх змін залежно від обраної хірургічної тактики при гострій кишковій непрохідності та вибору методу герніопластики.Вперше з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності (ГСКН) були госпіталізовані 22 % пацієнтів, повторно - 23,7 %, а у решти 54,3 % хворих в анамнезі було від 2 до 4 госпіталізацій з причини ГСКН. У 68 (53,1 %) хворих спайкова кишкова непрохідність поєднувалась з дефектом апоневрозу передньої черевної стінки, який у 22 хворих був у епігастральній ділянці. У другу групу увійшли 33 хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність без супутньої вентральної грижі, в яких оперативне втручання проводилося упродовж 24 годин після поступлення. До четвертої групи належали 39 хворих із клінічними ознаками гострої кишкової непрохідності і супутньою вентральною грижею, які були піддані оперативному лікуванню упродовж 24-36 годин після стабілізації показників гемодинаміки, достатньої передопераційної підготовки і корекції супутньої патології. На час поступлення у стаціонар і на першу добу післяопераційного періоду рівень АПТ у прооперованих планово хворих був достовірно (p<0,05) нижчий (76,9±8,9 мм.рт.ст і 80,8±9,9 мм.рт.ст), ніж у хворих третьої і четвертої груп.У дисертації викладено нові підходи до вирішення науково-практичного завдання: комплексного лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, на основі вивчення динаміки змін основних показників метаболізму та гомеостазу і патогенетично обґрунтованої хірургічної тактики, що сприяло зниженню частоти післяопераційних ускладнень та летальності хворих. Найбільш частою причиною розвитку гострої спайкової кишкової непрохідності є оперативні втручання з приводу гострої хірургічної патології, а саме: апендектомія (11,6 %), операції на гепатобіліарній системі (12,7 %), тонкій та товстій кишці (11,1 %), органах малого тазу (18,2 %), які в 53,1 % пацієнтів супроводжуються вентральними післяопераційними грижами. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність відзначається диспротеїнемія фракцій сироваткого білка із зниженням рівня загального білка до 59,3±2,54 г/л, підвищенням трасферину до 15,3±0,24 %, церулоплазміну до 2,8±0,17 % (при нормі відповідно 10,80±0,17 % та 1,42±0,16 %) (р<0,05), глибина якої залежить від тривалості передопераційного терміну кишкової обструкції, що свідчить про розвиток функціональних розладів гепатоцитів. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність виникає синдром інтраабдомінальної гіпертензії, який призводить до зниження кровонаповнення судин печінки (РІ 0,19±0,04), підвищення тонусу магістральних артерій (Vб 0,21±0,07 Ом/с) з паралельним зниженням тонусу артерій опору (Vm.н. При виборі хірургічної тактики у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, необхідно проводити передопераційну підготовку, спрямовану на ліквідацію проявів кишкової обструкції, відновлення функціонального стану печінки, нормалізації гепаторенальної перфузії, що в 56,3 % хворих дозволило виконати оперативне вручання, у плановому порядку зменшити частоту післяопераційних ускладнень до 5,5 % та уникнути післяопераційної летальності.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації викладено нові підходи до вирішення науково-практичного завдання: комплексного лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, на основі вивчення динаміки змін основних показників метаболізму та гомеостазу і патогенетично обґрунтованої хірургічної тактики, що сприяло зниженню частоти післяопераційних ускладнень та летальності хворих.

1. Найбільш частою причиною розвитку гострої спайкової кишкової непрохідності є оперативні втручання з приводу гострої хірургічної патології, а саме: апендектомія (11,6 %), операції на гепатобіліарній системі (12,7 %), тонкій та товстій кишці (11,1 %), органах малого тазу (18,2 %), які в 53,1 % пацієнтів супроводжуються вентральними післяопераційними грижами.

2. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність відзначається диспротеїнемія фракцій сироваткого білка із зниженням рівня загального білка до 59,3±2,54 г/л, підвищенням трасферину до 15,3±0,24 %, церулоплазміну до 2,8±0,17 % (при нормі відповідно 10,80±0,17 % та 1,42±0,16 %) (р<0,05), глибина якої залежить від тривалості передопераційного терміну кишкової обструкції, що свідчить про розвиток функціональних розладів гепатоцитів.

3. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність виникає синдром інтраабдомінальної гіпертензії, який призводить до зниження кровонаповнення судин печінки (РІ 0,19±0,04), підвищення тонусу магістральних артерій (Vб 0,21±0,07 Ом/с) з паралельним зниженням тонусу артерій опору (Vm.н. 1,01±0,12 Ом/с) та зниженням венозного відтоку (ДСІ 9,42±0,98) (р<0,05).

4. При гострій спайковій кишковій непрохідності розвивається ренальна гіпоксія, на що вказує зниження кровонаповнення правої (РІ 0,19±0,04) та лівої (РІ 0,18±0,05) нирок із зниженням тонусу артерій опору правої нирки (Vm.н. 0,43±0,04 Ом/с) та підвищенням тонусу артерій опору лівої нирки (Vm.н. 0,12±0,02 Ом/с) (р<0,05).

5. Патогенетично обґрунтованим методом симультанної пластики грижевого дефекту у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність слід вважати операцію за Мейо при W1 і W 2 розмірах дефекту, а при W3 та W4 - пластику сітчастим трансплантатом inlay, що дозволяє мінімізувати прояви синдрому інтраабдомінальної гіпертензії і до третьої-четвертої післяопераційних діб забезпечити відновлення адекватної гепаторенальної перфузії.

6. При виборі хірургічної тактики у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, необхідно проводити передопераційну підготовку, спрямовану на ліквідацію проявів кишкової обструкції, відновлення функціонального стану печінки, нормалізації гепаторенальної перфузії, що в 56,3 % хворих дозволило виконати оперативне вручання, у плановому порядку зменшити частоту післяопераційних ускладнень до 5,5 % та уникнути післяопераційної летальності.

7. Під час виконання оперативного втручання у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, в ургентному порядку, без адекватної передопераційної підготовки, частота післяопераційних ускладнень становить 8,9 %, а післяопераційна летальність 2,3 %.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО ТА ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. У хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею, у післяопераційному періоді доцільно проводити моніторинг інтраабдомінальної гіпертензії, оцінку абдомінального перфузійного тиску та фільтраційного градієнта.

2. Рекомендовано в передопераційний та післяопераційний періоди проводити компютерну реогепатограму та реоренограму з метою оцінки якості корекції гепаторенальної перфузії.

3. При розвитку гострої спайкової кишкової непрохідності у хворих із вентральними грижами операцією вибору вважати пластику сітчастим трансплантатом за методом inlay, а у хворих із грижами W1 та W2 - пластику за методом Мейо.

4. Рекомендовано під час оперативного втручання при гострій спайковій кишковій непрохідності проводити інтраопераційну ретроградну евакуацію вмісту тонкої кишки в шлунок і через назогастральний зонд назовні. При некрозі петель тонкої кишки можливе проведення евакуації його вмісту через ентеростому з наступною мобілізацією та резекцією петлі кишки.

1. Галюк В.М. Хірургічне лікування спайкової хвороби, ускладненої непрохідністю кишечника / В.М. Галюк, С.М. Василюк // Клінічна хірургія. - 2006. - № 11-12. - С.11. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

2. Василюк С.М. Хірургічна тактика у хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю і післяопераційною вентральною грижею / С.М. Василюк, В.М. Галюк // Харківська хірургічна школа. - 2007. - № 4(27). - С.25-27. (Здобувач провів клінічні дослідження, статистичну обробку, узагальнення одержаних результатів та підготовку статті до друку.

3. Галюк В.М. Особливості симультанного хірургічного лікування гострої спайкової кишкової непрохідності і післяопераційної вентральної грижі / В.М. Галюк, С.М. Василюк // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 1. - С. 95-97. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

4. Галюк В.М. Сучасні підходи до лікування гострої кишкової непрохідності при післяопераційній вентральній грижі / В.М. Галюк, В.І. Гудивок // Український журнал хірургії. - 2009. - № 3. - С. 34-36. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

5. Василюк С.М. Печінкова дисфункція у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність / С.М. Василюк, В.М. Галюк // Український журнал хірургії. - 2010. - № 1. - С. 99-101. (Здобувач провів збір матеріалу, його аналіз та узагальнення, підготував статтю до друку).

6. Галюк В.М. Показники інтраабдомінальної гіпертензії у хворих на гостру спайкову непрохідність кишечника, поєднану з вентральною грижею / В.М. Галюк // Харківська хірургічна школа . - 2010. - № 6(44). - С. 50-52.

7. Василюк С.М. Гепаторенальна перфузія у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею / С.М. Василюк, В.М. Галюк // Галицький лікарський вісник. - 2010. - Том 17, № 3. - С. 27-29. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

8. Галюк В.М. Комплексне хірургічне лікування хворих на спайкову кишкову непрохідність / В.М. Галюк, С.М. Василюк // Матеріали ІХ зїзду ВУЛТ : тези доповідей. - Київ, 2007. - С. 186. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував статтю до друку).

9. Галюк В.М. Аналіз захворюваності на спайкову хворобу органів черевної порожнини, ускладнену гострою кишковою непрохідністю, за даними клініки факультетської хірургії ІФДМУ / В.М. Галюк // Матеріали ХІІ зїзду СФУЛТ : тези доповідей. Івано-Франківськ-Київ-Чикаго, 2008. - С. 343-344.

10. Галюк В.М. Хирургическая тактика при лечении больних с острой спаечной кишечной непроходимостью / В.М. Галюк, В.М. Климюк // Вестник РГМУ. - 2008. - № 2(61). - С.110. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, сформулював висновки).

11. Галюк В.М. Особливості клінічного перебігу гострої кишкової непрохідності на ґрунті спайкової хвороби / В.М. Галюк // «IV міжнародні Пироговські читання» з участю в ХХІІ зїзді хірургів України та V зїзді морфологів України до 200-річчя від дня народження М.І. Пирогова: матеріали наукового конгресу. - Вінниця, 2010. - Т 1 . - С.84-85

12. Галюк В.М. Синдром інтраабдомінальної гіпертензії у хворих на гостру спайкову непрохідність, поєднану з вентральною грижею / В.М. Галюк // Матеріали ХІІІ конгресу СФУЛТ : тези доповідей. - Львів-Чикаго-Київ, 2010.

13. Vasylyuk S.M. Syndrome of intraabdominal hypertension in patients with acute adhesive intestinal obstruction (AAIO) together with ventral hernia / S.M. Vasylyuk, V.M. Galyuk // Abstracts book of 4th Central European Congress of Surgery. - Budapest, 2011, - Р. 54. (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнив та проаналізував одержані результати, підготував тези до друку. Науковим керівником, проф. Василюком С.М відредаговано висновки).