Вибір методу алопластики при гігантських післяопераційних грижах живота та профілактика післяопераційних ускладнень - Автореферат

Відкрилися нові можливості для закриття дефектів черевної стінки різної величини, знизилися частота післяопераційних ускладнень і рецидивів (Павловський М.П., 2009; Bendavid R., 2006; Bittner R., 2007; Flament J., 2005). Зменшення обєму черевної порожнини також призводить до значного підвищення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) та розвитку абдомінального компартмент синдрому (АКС) (6-8%) (Білянський Л.С., 2007; Жебровський В.В., 2006; Dunn R., 2009). Це вимагає з одного боку, проведення моніторингу ВЧТ у хворих з гігантськими ПГЖ в передопераційному періоді, під час та після операції, а з іншого розробки критеріїв вибору способу закриття гігантських дефектів черевної стінки з врахуванням величини ВЧТ. Дослідити клініко-функціональні особливості гігантських післяопераційних гриж живота та визначити ймовірність розвитку абдомінального компартмент синдрому після їх хірургічного лікування. Обґрунтована доцільність використання способів закриття гігантських грижових дефектів з розділенням анатомічних компонентів передньої черевної стінки у поєднанні з сітчастими імплантатами, що збільшує площу черевної стінки, створює оптимальний обєм черевної порожнини, не підвищує внутрішньочеревний тиск, зменшує вірогідність розвитку абдомінального компартмент синдрому з 7% до 0,8% та частоту рецидивів з 35% до 1,3% у порівнянні з традиційними методиками хірургічних втручань.У 172 (72,3%) пацієнтів спостерігались грижі М1-4W4R0; тобто були серединної локалізації, у 66 (27,7%) грижі були рецидивними М1-4W4R1-2 Для досягнення поставленої мети та виконання завдань дисертаційної роботи були проведені загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження (вимірювання ВЧТ, УЗД черевної порожнини та черевної стінки, спірографія, компютерна томографія черевної порожнини, рентгенологічні методи дослідження). Сутність операції полягала в тому, що після мобілізації мязово-апоневротичних країв дефекту черевної стінки від підшкірної основи до апоневрозу косих мязів живота розрізали апоневроз зовнішнього косого мяза живота справа і зліва по зовнішніх краях апоневротичних піхв прямих мязів живота. На основі інтраопераційної оцінки після перенесеної раніше операції за методикою «onlay» з приводу гігантської ПГЖ було встановлено, що причиною рецидивування було недостатнє перекриття синтетичним імплантатом мязово-апоневротичних тканин, натяг країв дефекту та нагноєння рани. Дослідження ВЧТ перед операцією у пацієнтів на гігантські ПГЖ показало, що ВЧТ у цих пацієнтів суттєво відрізнявся не тільки від контрольної групи хворих на хронічний калькульозний холецистит, але і від пацієнтів з ПГЖ малого і великого розмірів (таблиця 2).В дисертаційній роботі представлено вирішення актуального наукового завдання покращення результатів хірургічного лікування хворих на післяопераційні грижі живота гігантських розмірів шляхом оптимізації вибору способу операції на основі моніторингу внутрішньочеревного тиску, розробки нових способів алогерніопластики та профілактики ускладнень. Клініко-функціональні особливості перебігу гігантських післяопераційних гриж живота характеризуються порушенням моторно-евакуаторної функції кишечника (82,3%), зниженням показників зовнішнього дихання на 35-40% від належних, високим вихідним рівнем внутрішньочеревного тиску (10,1±0,35 мм рт.ст.), що підвищує операційний ризик, створює підґрунтя для виникнення абдомінального компартмент синдрому та потребує спеціальних передопераційних заходів і методик алогерніопластики. Запропоновані способи оперативних втручань при післяопераційних грижах живота гігантських розмірів з розділенням анатомічних компонентів черевної стінки у поєднанні з сітчастими імплантатами та клаптями з грижового мішка забезпечують механічну міцність пластики без натягу тканин та створюють оптимальний обєм черевної порожнини з рівнем внутрішньочеревного тиску 12,2±0,12 мм рт.ст. і попереджають виникнення абдомінального компартмент синдрому.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертаційній роботі представлено вирішення актуального наукового завдання покращення результатів хірургічного лікування хворих на післяопераційні грижі живота гігантських розмірів шляхом оптимізації вибору способу операції на основі моніторингу внутрішньочеревного тиску, розробки нових способів алогерніопластики та профілактики ускладнень.

1. Основними причинами рецидивів післяопераційних гриж живота гігантських розмірів після алогерніопластики є неадекватний вибір способу операції, недостатнє перекриття сітчастим імплантатом мязово-апоневротичних країв дефекту та їх натяг при попередньому втручанні.

2. Клініко-функціональні особливості перебігу гігантських післяопераційних гриж живота характеризуються порушенням моторно-евакуаторної функції кишечника (82,3%), зниженням показників зовнішнього дихання на 35-40% від належних, високим вихідним рівнем внутрішньочеревного тиску (10,1±0,35 мм рт.ст.), що підвищує операційний ризик, створює підґрунтя для виникнення абдомінального компартмент синдрому та потребує спеціальних передопераційних заходів і методик алогерніопластики.

3. Оптимізація вибору способу алогерніопластики при гігантських післяопераційних грижах живота грунтується на визначенні ширини діастазу прямих мязів живота та моніторингу внутрішньочеревного тиску при моделюванні герніопластики під час операції. Так, при діастазі до 10 см та внутрішньочеревному тиску 10-15 мм рт.ст. оптимальною є методика «sublay», діастазі - від 11 до 20 см, внутрішньочеревному тиску - 16-21 мм рт.ст.- розділення анатомічних компонентів черевної стінки з використанням сітчастих імплантатів, а при діастазі більше 20 см та внутрішньочеревному тиску - 22-26 мм рт.ст.- розділення анатомічних компонентів черевної стінки без зєднання прямих мязів, з використанням в комбінації клаптів грижового мішка та сітчастих імплантатів.

4. Запропоновані способи оперативних втручань при післяопераційних грижах живота гігантських розмірів з розділенням анатомічних компонентів черевної стінки у поєднанні з сітчастими імплантатами та клаптями з грижового мішка забезпечують механічну міцність пластики без натягу тканин та створюють оптимальний обєм черевної порожнини з рівнем внутрішньочеревного тиску 12,2±0,12 мм рт.ст. і попереджають виникнення абдомінального компартмент синдрому.

5. Використання низьковакуумного дренування рани з ділянок фіксованих сітчастих імплантатів та підшкірних раневих просторів у поєднанні з антибіотикопрофілактикою при виконанні алогерніопластики зменшує ймовірність виникнення інфекційних ускладнень з боку рани в 5 разів.

6. Розроблені способи алогерніопластики та профілактики післяопераційних ускладнень при гігантських післяопераційних грижах живота покращують як безпосередні, так і віддалені результати лікування, а саме зменшують частоту виникнення абдомінального компартмент синдрому до 0,8% проти 7%, рецидивів грижі з 35% до 1,3% (Р<0,001).

1. Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Дубенец В.А., Мамонов О.В. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы «UNOVAC» // Анналы хирургии. - М. - 2005. - №4. - С.63-65. (Дисертантом проведений підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, формулювання висновків).

2. Фелештинський Я.П., Дубенець В.О. Оптимізація профілактики ускладнень загоєння рани при хірургічному лікуванні великих та велетенських післяопераційних гриж черевної стінки // Клінічна хірургія. - 2006. - №11-12. - С. 42-43.

3. Фелештинский Я.П., Дубенец В.А. Аллопластика гигантских послеоперационных вентральных грыж и профилактика абдоминального компартмент синдрома // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь. - 2007. - Т. 143. - Ч. V. - С.255-257.

4. Фелештинський Я.П., Дубенець В.О., Ватаманюк В.Ф. Реконструктивно-відновна tension free алогерніопластика при гігантських післяопераційних грижах живота // Хірургія України. - 2008. - № 4(28). -С.65-67.

5. Фелештинський Я.П., Ватаманюк В.Ф., Свиридовський С.А., Дубенець В.О. Експлантація сіток при ускладненнях алогерніопластики, показання та профілактика // Львівський медичний часопис Acta medica leopoliensia. - 2009. - Vol. 15. - № 3. - С.61-64. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, статистична обробка отриманих результатів, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

6. Деклараційний патент № 9384 Україна. МПК А61В17//00. Спосіб хірургічного лікування гігантських післяопераційних вентральних гриж з діастазом прямих мязів живота з використанням поліпропіленової сітки // Фелештинський Я.П., Дубенець В.О. (Україна). - Заявлено 31.03.05; Опубл.15.09.05// Пром. Власність. - Бюл. № 9.

7. Деклараційний патент 12255 Україна. МПК А61В17//00. Спосіб профілактики ускладнень з боку рани після герніопластики з приводу велетенської післяопераційної грижі живота // Фелештинський Я.П., Дубенець В.О. (Україна). - Заявлено 18.10.05; Опубл.16.01.06 // Пром. Власність. - Бюл.№ 1.

8. Деклараційний патент № 34092 Україна МПК (2006) А61В17//00 Спосіб алопластики гігантських післяопераційних вентральних гриж з діастазом прямих мязів живота // Фелештинський Я.П., Дубенець В.О. Ватаманюк В.Ф. (Україна). - Заявлено 14.03.08; Опубл. 25.07.08 // Пром. Власність.

9. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Кузнєцов О.О., Дубенець В.О., Мамонов О.В. Оптимізація алопластики велетенських післяопераційних вентральних гриж та профілактика ускладнень // Матеріали ХХІ зїзду хірургів України. - Запоріжжя. - 2005. - Т. ІІ. - С.533-535. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, статистична обробка отриманих результатів, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

10. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Дубенець В.О., Чиньба О.В., Кузнецов О.О., Мамонов О.В. Алопластика великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж і профілактика післяопераційних ускладнень // Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота: Матеріали ІІІ Всеукр. наук.-практ. конференції з міжнародною участю. - К., 2006. - С.40-41. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

11. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Дубенець В.О., Кузнецов О.О., Чиньба О.В., Мамонов О.В. Профілактика ускладнень з боку рани при хірургічному лікуванні великих та велетенських післяопераційних вентральних гриж з використанням дренажної системи «UNOVAC» // Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота: Матеріали ІІІ Всеукр. наук.-практ. конференції з міжнародною участю. - К., 2006. - С.6-8. (Дисертантом проведений підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, формулювання висновків).

12. Фелештинський Я.П., Мамчич В.І., Дубенець В.О., Чиньба О.В. Герніопластика складних гігантських дефектів черевної стінки // Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций: Материалы науч.-практ. конференции с международным участием. Алушта, 27-28 сентября 2006 г. - С.174-176. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

13. Фелештинський Я.П., Піотрович С.М., Дубенець В.О., Кузнецов О.О., Чиньба О.В., Мамонов О.В. Профілактика ускладнень з боку рани при хірургічному лікуванні післяопераційних вентральних гриж // Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций: Материалы науч.-практ. конференции с международным участием. Алушта, 27-28 сентября 2006 г. - С.178-180. (Дисертантом проведений підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, формулювання висновків).

14. Фелештинский Я.П., Мамчич В.И., Дубенец В.А., Чиньба О.В. Аллогерниопластика сложных гигантских дефектов брюшной стенки // Герниология - № 3. - 2006. - С.46-47. (Россия). (Дисертант здійснив аналіз отриманих результатів, формулювання висновків).

15. Ya.P. Feleshtynsky, V.I. Mamchych & V.A. Dubenets. Alloplasty for incisional ventral hernias of giant sizes // Abstracts of 29-th Congress of the European Hernia Society. Greece 2007. - p.19.

16. Дубенець В.О. Модифікована операція Ramirez як профілактика абдомінального компартмент синдрому при гігантських післяопераційних грижах живота // Хірургія України: Матеріали V ювілейної Всеукраїнської наук.-практ. конференції з міжнародною участю «Новітні технології в хірургічному лікуванні гриж живота». - 2008. - № 2(26). - С.98-99.