Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком - Автореферат

У переважній більшості такі високі показники післяопераційної летальності, не дивлячись на очевидний прогрес в діагностиці та хірургії холелітіазу, обумовлені перебігом ЖКХ в осіб з високим операційно-анестезіологічним ризиком (Даценко Б.М. и соавт., 2000; Балалыкин А.С. и соавт., 2002; Дзюбановський І.Я. та співавт., 2004; Кондратенко П.Г. и соавт., 2005). Виходячи з цього, розробка обгрунтованих критеріїв високого операційного ризику у хворих з ускладненим холелітіазом, а також варіанти найбільш раціональних малоінвазивних оперативних втручань з урахуванням диференційованого підходу, орієнтованого на конкретного пацієнта, сприяли б зниженню частоти уксладнень та летальності. Розробити диференційований підхід до вибору малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих із високим операційно-анестезіологічним ризиком. Вперше науково обгрунтовано диференційоване застосування та ефективність основних інтегральних функціональних показників кардіореспіраторної системи (фракція викиду, ступінь легеневої недостатності) і рівня ендогенної інтоксикації з розподілом на компенсований та декомпенсований типи, що визначають вибір та послідовність оперативних втручань у хворих з ускладненим холелітіазом і високим операційно-анестезіологічним ризиком, особливо в осіб з декомпенсацією, котрі вимагають усунення тільки домінуючого ускладнення основного захворювання. Розроблений диференційований підхід до вибору малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком у поєднанні з використанням регіонарних методів знеболювання (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) дозволяє уникнути необгрунтованого рутинного виконання традиційного лапаротомного доступу у хворих із високим індексом поліморбідності, що зменшує кількість ускладнень в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах.В основу клінічної частини роботи покладені результати хірургічного лікування 232 хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком (УХ і ВОАР), з яких 153 - склали основну, 79 - порівняльну групи, які відрізнялись тільки методами хірургічного лікування та анестезіологічного забезпечення. За обєктивним статусом тяжкості за ASA до 3-го та 4-го класів віднесені практично усі хворі: основна група - 152 (99,4 %), порівняльна - 77 (97,6 %), при цьому пацієнти з тяжкими супутніми, переважно кардіореспіраторними, захворюваннями, що зумовлюють постійну загрозу для життя та приводять до неспроможності функцій, а також високим індексом поліморбідності (4-5), становили 61,6 %. У 2-х хворих була конверсія через негативний вплив карбоксиперитонеуму, і операція у них завершена з мінімального лапаротомного доступу (МЛД), який, за даними дослідження, можна вважати максимально близьким до ЛХЕ і за більшістю параметрів в таких випадках є прямою альтернативою традиційній лапаротомії. Через 5-8 днів після ЕПСТ, орієнтуючись на розроблені критерії: фракція викиду (ФВ) була більше 45 %, легенева недостатність (ЛН) - не більше II ступеня всім цим хворим запропонована і успішно виконана ЛХЕ без будь-яких ускладнень в післяопераційному періоді. Показанням до холецистектомії у цих хворих був біль у правому підреберї, що залишився після ЕПСТ і підсилювався після їжі, провокуючи стенокардію.Хворі з ускладненим холелітіазом на фоні декількох тяжких супутніх захворювань (високий індекс поліморбідності - 3-5) в стадії суб-, декомпенсації, враховуючи їх взаємну обтяжливість, особливо в осіб похилого та старечого віку, визначаються як група з високим операційно-анестезіологічним ризиком. У хворих з ускладненим холелітіазом і високим операційно-анестезіологічним ризиком показано переважне використання мінімально інвазивних оперативних втручань, спрямованих на усунення домінуючого фактору даної хірургічної патології, з диференційованим використанням регіонарних (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) методів інтра-та післяопераційного знеболювання. Основними малоінвазивними видами оперативних втручань у хворих з УХ і ВОАР повинні бути холецистектомія з мінімального лапаротомного доступу або ЛХЕ (при відсутності протипоказань), включаючи за необхідністю ЕПСТ як перший етап або виконання її одномоментно інтраопераційно з ХЕМЛД (ЛХЕ) у випадках неефективної первісної ЕПСТ. Вибір та послідовність оперативних втручань повинні визначатись з урахуванням компенсованого (ФВ?45 %, ЛН?II ст.) та декомпенсованого (ФВ?45 %, ЛН?II ст.) типів інтегральних функціональних показників кардіореспіраторної системи та ступеня ендогенної інтоксикації (компенсований тип - ? II ст., декомпенсований тип - III ст.). У хворих з ускладненим холелітіазом та високим індексом поліморбідності до схеми загальної анестезії повинні бути внесені регіонарні методи знеболювання (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія), дію котрих необхідно продовжувати на протязі 2-3 діб післяопераційного періоду шляхом інфузії 10-15 мл 0,25 % розчину бупивакаїну кожні 8 год

2. Основний зміст роботи