Патофізіологічні зміни у хворих з тимчасовим або протяжним порушенням під час оперативного втручання. Взаємодія пристроїв для обтурації кишкових нориць зі стінкою у зоні дефектів. Конструкції для нетривалого виникнення або завершення ургентної резекції.
При низкой оригинальности работы "Відновлення безперервності кишечника при його спонтанних і артифіціальних дефектах", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Прикладом є стани, що супроводяться некробіотичними процесами кишкової стінки - травми, розриви, перфорації, некрози, нориці, які вимагають відновлення безперервності кишечника. Разом з тим, некроз частини кишкової стінки в залежності від взаємовідношення ураженого відрізка з порожниною очеревини і зовнішньою (по відношенню до замкненого простору черевної порожнини) середою може бути охарактеризований як зовнішня нориця кишки "в рані" або "через порожнину", або перфорація, яка ускладнена відмежованим або розповсюдженим перитонітом. При відмежуванні зони дефекту кишкової стінки, кишкових норицях, виникає та ж проблема - відновлення безперервності кишечника. Вивчити причини несприятливих результатів лікування пацієнтів зі спонтанними і артифіціальними дефектами кишечника і компенсаторні можливості організму в залежності від рівня і міри порушення безперервності кишечника Вивчити в експеріменті умови загоєння тонкокишкових анастомозів, накладених на тлі розповсюдженого перитоніта та розробити способи профілактики розвитку їх неспроможності і гнійно-септичних ускладнень при оперативному відновленні безперервності кишечника.Першу групу - 155 осіб (76 контрольна підгрупа - 1К і 79 основна підгрупа - 1О) - склали пацієнти з артифіціальним порушенням безперервності кишечника, у них проводилася резекція тонкої кишки за невідкладними показаннями. Другу групу - 216 осіб - складали пацієнти зі спонтанним порушенням безперервності кишечника в гострій фазі без поширеного перитоніта - несформованими зовнішніми кишковими норицями. У цій групі були виділені також дві підгрупи: 2К (контрольна) - 114 пацієнтів і 2О (основна) - 102 хворих Третю групу - 156 осіб, склали пацієнти з порушенням безперервності кишечника в хронічній фазі - хворі зі сформованими зовнішніми кишковими норицями, що виникли спонтанно як післяопераційні ускладнення або були накладені артифіціально після резекції тонкої кишки. Ультраструктурні зміни кліток тонкої кишки виявлялися в цілому ряді дістрофічних, а часто і деструктивних порушень, які свідчать про недостатній рівень метаболічної активності процесів забезпечення резорбції і транспорту речовин, що поступають з їжею, порушенні біоенергетики внутрішньоклітинних процесів, що робить неможливим підтримку адекватних репаративних реакцій: пристінкового травлення, недостатність синтезу мукоїдного секрету, зниженню олужуючої функції кишечника, зниженню резервних скорочувальних можливостей гладких міоцитів і, як наслідок цього, моторної функції кишечника. При порівнянні результатів анастомозування тонкої кишки в контрольних (3-я і 6-а) і основних (5-а і 7-а) групах було виявлено істотне поліпшення загоєння анастомозів при лазерному опроміненні: міцність їх, що визначалася методом пневмопресії на 5-у добу, була статистично достовірно (р<0,001) вище у опромінених тварин (24,5±0,44 КПА), в порівнянні з неопроміненими (17,4±0,1 КПА).У 49-52 % пацієнтів резекція тонкої кишки за невідкладними показаннями завершується артифіціальним порушенням безперервності тонкої кишки. Спонтанні порушення безперервності кишечника, у вигляді зовнішніх кишкових нориць, в більшості випадків (50,8%) розвиваються в наслідок евентрації. У пацієнтів з порушенням безперервності тонкої кишки при невчасній і/або недостатній корекції цього стану летальність досягає 35%. Дебіт кишкової нориці більше за 1,5 л на добу, що спостерігається при локалізації норицевого дефекту в проксимальній половині довжини тонкої кишки, є критичним і не може бути повноцінно компенсований інфузійною терапією. Порушення функції печінки приводить до зниження репаративних можливостей всього організму, а порушення моторної функції кишечника - до розвитку внутрикишкової гіпертензії, що створює несприятливий фон для загоєння анастомозів.
План
2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертаційній роботі обгрунтовано теоретичне узагальнення і нове розвязання наукової проблеми - поліпшення результатів лікування пацієнтів зі спонтанними і артифіціальними дефектами кишечника на основі розробки лікувальних алгоритмів постійного і тимчасового відновлення безперервності кишечника, експериментальної розробки і впровадження в клінічну практику технічних засобів і прийомів їх реалізації.
1. У 49-52 % пацієнтів резекція тонкої кишки за невідкладними показаннями завершується артифіціальним порушенням безперервності тонкої кишки. Спонтанні порушення безперервності кишечника, у вигляді зовнішніх кишкових нориць, в більшості випадків (50,8%) розвиваються в наслідок евентрації. Більш ніж у 80% пацієнтів з несформованими норицями, розташованими на евентрованих петлях, є умови для тимчасового відновлення безперервності кишечника шляхом обтурації.
2. У пацієнтів з порушенням безперервності тонкої кишки при невчасній і/або недостатній корекції цього стану летальність досягає 35%. Основною причиною невчасного визначення показань до відновлення спонтанно або артифіціально порушеної безперервності кишечника є гнійно-запальний процес, що продовжується, в черевній порожнині.
3. Дебіт кишкової нориці більше за 1,5 л на добу, що спостерігається при локалізації норицевого дефекту в проксимальній половині довжини тонкої кишки, є критичним і не може бути повноцінно компенсований інфузійною терапією. У таких випадках є абсолютні показання до відновлення безперервності кишечника, яке є основним моментом успішного лікування пацієнтів зі спонтанними і артифіціальними (суб- або післяопераційними) дефектами кишкового тракта.
4. Накладення тонкокишкового анастомоза у експериментальних тварин як на фоні вже розвиненого перитоніту, так і в процесі його моделювання, часто ускладнюється неспроможністю швів анастомозів (23,1-42,8%) і супроводжується високою летальністю експериментальних тварин (61,6-69,2 %). При цьому визначаються ультраструктурні зміни клітин печінки, які свідчать про перехід дистрофічного процесу до катаболічного розпаду внутрішньоклітинних структур. У клітинах тонкої кишки ультраструктурні зміни органел вказують на порушення біоенергетики внутрішньоклітинних процесів, що приводить до зниження інтенсивності пристінкового травлення, олужуючої функції кишечника, зменшенню резервних скорочувальних можливостей гладких міоцитів. Порушення функції печінки приводить до зниження репаративних можливостей всього організму, а порушення моторної функції кишечника - до розвитку внутрикишкової гіпертензії, що створює несприятливий фон для загоєння анастомозів. Профілактичні заходи приводять до зменшення деструктивних процесів на ультраструктурному рівні за рахунок переваги регенераторних внутрішньоклітинних реакцій, що проявляється підвищенною міцністю анастомозів в 1,3-1,4 рази і зниженню летальності експериментальних тварин до 33,3-41,5%.
5. Відомі конструкції обтураторів з жорстких матеріалів не можуть застосовуватися для тимчасової герметизації несформованих нориць, особливо розташованих на евентрованих петлях кишечника. Обтуратори для тимчасового закриття несформованих нориць, що складаються з внутрішньокишкового конгруентного елемента з відносно жорсткого матеріалу, герметизованого гумово-поролоновим позакишковим елементом, у порівнянні з більшостю загальновідомих конструкцій дозволяють вирішити проблему тимчасового відновлення безперервності кишечника. При розмірах норицевого дефекту до 15х15 мм можливо використання обтураторів з двохкомпонентним внутришньокишковим елементом. При розмірах дефекту від 15 мм до 1/3 кола кишки в поперечному розрізі показано використання розробленого нами обтуратора з модельованим внутришньокишковим трубчастим елементом. При більших розмірах кишкового дефекту останній може бути герметизований протезом-обтуратором нашої конструкції.
6. Розроблена схема визначення ступеня ризику первинного відновлення безперервності тонкої кишки по невідкладним показанням дозволяє полегшити вибір завершального етапу резекції тонкої кишки в ургентній ситуації. При сумі балів до 5 показане накладення анастомоза; при сумі балів 6-10 накладення анастомоза можливе при декомпресія його шляхом тривалої тотальної інтубації тонкої кишки; при сумі балів 11-15 накладення первинного анастомоза можливо при виконанні додаткових заходів профілактики неспроможності швів шляхом впливу, як безпосередньо на зону анастомоза, так і на гнійно-запальний процес в черевній порожнині. При сумі балів 16 і більш накладення первинного анастомоза протипоказане. В таких випадках показана ентеростомія.
7. Оперативне порушення безперервності тонкої кишки без створення умов для тимчасового відновлення пасажа є небезпечним. У разі виконання обструкційної резекції тонкої кишки на будь-якому рівні, доцільно провести накладення стом як на привідний, так і на відвідний відділи для створення можливості організації аспіраційно-інєкційного квазипротезування пасажу в післяопераційному періоді при наявності протипоказань до оперативного остаточного відновлення. При порушенні безперервності тонкої кишки в проксимальній половині оперативне екстракорпоральне ксенопротезування кишкового пасажа є методом вибору.
8. Алгоритм відновлення безперервності тонкої кишки дозволяє оптимізувати як вибір методу первинного оперативного втручання, так і вибір методу і термінів відновного етапу. При перетині тонкої кишки в дистальному відділі (більше за 2/3 довжини) відновний етап може бути виконаний протягом перших 1,5-2 місяців при динамічному спостереженні пацієнтів. При перетині тонкої кишки в середній третині її протяжності відновний етап повинен виконуватися в перші 7-10 діб. При артифіціальному порушенні безперервності тонкої кишки в проксимальній половині довжини і субопераційним ксенопротезуванням пасажа відновний етап повинен бути виконаний на 5-7 добу.
9. Форма рани, в яку відкривається кишкова нориця, визначає можливості ії загоєння. При відкритих поверхневих ранах з співвідношенням ширини до глибини 4:1 і більше відбувається формування губоподібної нориці. При співвідношенні менш ніж 3:1 є умови для самостійного загоєння нориці. Розвиток трубчастих нориць є незадовільним результатом лікування несформованих фістул через наявність перешкоджаючого чинника в самому норицевому ході. При відсутності ефекту від консервативного лікування несформованої нориці, що відкривається в закриту рану, протягом 4-5 тижднів, показане оперативне втручання, спрямоване на ревізію норицевого ходу і усунення чинників, перешкоджаючих його загоєнню. При несформованих норицях, що відкриваються в поверхневу рану та мають вутлий дебіт, показане оперативне втручання, спрямоване на реконструкцію поверхневої рани в глибоку з метою створення умов для загоєння фістули при подальшій консервативній терапії, що дозволяє відмовитися від внутришньоочеревинного оперативного втручання, скоротити загальні терміни лікування і запобігти можливі ускладнення при операції великого обсягу.
10. Впровадження алгоритму відновлення безперервності при спонтанних порушеннях безперервності кишечника, заснованого на ефективному застосуванні розроблених пристроїв для тимчасової обтурації кишкових нориць, дозволило знизити число оперативних втручань, що виконуються в несприятливих умовах (невідкладних і ранніх) з 23,7% до 2,9%, післяопераційну летальність з 10,5% до 2,9%, знизило трудомісткість догляду за пацієнтами і потребу в перевязочному матеріалі і медикаментах (особливо в препаратах крові) в 3-4 рази.
11. Впровадження комплексного підходу на основі розроблених алгоритмів та способів їх реалізації при лікуванні хворих зі спонтанними і артифіціальними дефектами безперервності кишечника дозволило знизити летальність з 19,48% до 9,23%, частоту післяопераційних ускладнень з 20,8% до 9,4% у цієї категорії пацієнтів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Відновлення безперервності кишечника є одним з основних чинників успішного лікування пацієнтів зі спонтанними і артифіціальними (суб- або післяопераційними) порушеннями безперервності тонкої кишки, тому в будь-якій ситуації треба передбачити можливість відновлення пасажа хімуса.
2. Оперативне порушення безперервності кишечника без створення умов для тимчасового відновлення пасажа безпечне тільки на рівні товстої кишки. У всіх інших випадках резекції тонкої кишки на будь-якому рівні доцільно провести накладення стом, як на привідний, так і на відвідний відділи. При високих рівнях доцільно провести оперативне екстракорпоральне ксенопротезування безперервності кишечника з використанням інтубаційного кишкового зонда.
3. Використання заходів поліпшення санації черевної порожнини, які включають застосування 0,01-0,05% розчину мірамістина, дозволяють скоротити термін інволюції гнійно-запального процесу і прискорити можливість виконання відновного етапу у разі обструкційної резекції тонкої кишки.
4. Використання прогностичних критеріїв можливості накладення первинного тонкокишкового анастомоза у разі резекції тонкої кишки в умовах інфікування черевної порожнини дозволяє полегшити вибір способу заключного етапу і поліпшити результати такого типу оперативних втручань.
5. При “завмиранні” позитивної динаміки перебігу загоєння кишкових нориць потрібно виконувати оперативну ревізію норицевих ходів і корекцію форми рани.
6. Дебіт кишкової нориці більше за 1,5 л на добу є критичним і не може бути повноцінно компенсований інфузійною терапією. У таких випадках є абсолютні показання до відновлення безперервності кишечника.
7. Більш ніж у 80% пацієнтів з несформованими норицями, розташованими на евентрованих петлях, що відкриваються в рану відкритого типу, є умови для тимчасового відновлення безперервності кишечника шляхом обтурації.
8. Обтуратори для тимчасового закриття несформованих кишкових нориць, що складаються з внутришньокишкового конгруентного елемента з відносно жорсткого матеріалу герметизованого гумово-поролоновим позакишковим елементом, дозволяють вирішити проблему тимчасового відновлення безперервності кишечника практично при дефектах будь-якого розміру і локалізації.
9. При розмірах норицевого дефекту до 15х15 мм можливо використання обтураторів з двохкомпонентним внутришньокишковим елементом. При розмірах дефекту від 15 мм до 1/3 кола кишки в поперечному розмірі показано використання обтуратора з модельованим внутришньокишковим трубчастим елементом. При більших розмірах кишкового дефекту останній може бути герметизований протезом-обтуратором.
Список литературы
1. В.Т.Зайцев, В.К.Логачев, В.В.Бойко, И.А.Тарабан, К. Малликахева Комплексное лечение послеоперационных кишечных свищей: Харьков, 1994. - 68 с.
Здобувачем проведено обробку матеріала, визначена мета роботи, створений чорновий варіант монографії.
3. В.К.Логачев К вопросу о целесообразности временной обтурации несформировавшихся наружных кишечных свищей // Експеріментальна та клінічна медицина. - 1999. - №3. - С. 81-83
4. В.К.Логачев О целесообразности восстановления кишечного пассажа при наружных несформировавшихся свищах// Медицина сегодня и завтра. - 1999. - №1. - С.81-83
5. В.К.Логачев 10-летний опыт применения препарата “Мирамистин”// Вісник фармації. - 2001. - №3. - С.152
7. В.К.Логачев Кишечные свищи как осложнения оперативных вмешательств при остром аппендиците// Харківська хірургічна школа. - 2002. - №2(3). - С.79-80
8. В.К.Логачев Возможности реконструкции тонкой кишки при нарушении ее непрерывности в ургентной ситуации// Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - т.3,.№2. - С.181-183
9. В.К.Логачев Можливість виконання резекції тонкої кишки в умовах перитоніта// Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С. 180-181
10. В.К.Логачев До питання про доцільність тимчасової обтурації несформованих зовнішніх кишкових нориць// Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2002. - №2 (6). - С.461-462
11. В.К.Логачев Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики несостоятельности тонкокишечных анастомозов// Клин. хир 2002. - №11-12. - С. 42
12. В.К.Логачев Вплив форми рани на перебіг зовнішних кишкових нориць, що не сформувалися// Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003.- №1. - С.68-70
13. В.К.Логачев Обоснование целесообразности и необходимости восстановления непрерывности кишечника при спонтанных и артефициальных его нарушениях// Харьковская хир. школа. - 2003. - №2. - С.22-27
14. В.К.Логачев Експериментальне обгрунтування конструкцій для тимчасового відновлення спонтанно порушеної цілосності кишок// Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2002. - №4. - С.96-99
15. В.К.Логачев Применение гелий-неонового лазерного излучения в профилактике осложнений при плановом восстановлении непрерывности кишечника// Фотобіологія та фотомедицина. - 2001. - №1-2. - С.65-66
16. В.К.Логачев, В.П.Невзоров Ультрамикроскопические изменения эпителиоцитов тонкой кишки экспериментальных животных при наложении анастомозов в условиях перитонита// Вісник морфології. - 2002. -№ 1 (8). - С.96-98
17. Здобувачем виконана експериментальна частина роботи та написана стаття
18. В.К.Логачев, В.П.Невзоров О.В.Невзорова Ультраструктура печени экспериментальных животных при разлитом перитоните// Вісник морфології 2002. - №2 (8). - С.241-243
Здобувачем виконана експериментальна частина роботи та написана стаття
Здобувачем проведений збір, обробка та аналіз матеріала
20. Дифференцированные показания к интубации кишечника в абдоминальной хирургии с лечебной и профилактической целью / Д.Г.Веллер, Ф.Ф.Усиков, В.К.Логачев, И.В.Гусак, В.М.Ревин.: Инф. письмо. Киев. - 1991
Здобувачем написаний чорновий варіант
21. Патент України 40318, А61В17/00, 05.12.2000 р Спосіб інтубації кишечника В.В.Бойко, В.К.Логачов,І.А.Криворучко, І.В.Гусак,Ю.В.Іванова, Здобувачеві належить ідея, та впровадження в клінічну практику
22. Патент України 40319, А61М25/00, А61М27/00 05.12.2000 р Протез-обтуратор для нориць шлунково-кишкового тракту В.К.Логачов
23. Патент України 60570А А 61М25/00, 15.10.2003, Обтуратор для несформованих кишкових нориць та способ його використання Патент В.К.Логачов
24. Наложение кишечных анастомозов в условиях инфицирования брюшной полости / В.Т.Зайцев,Ф.Ф.Усиков, В.К.Логачев,И.В.Гусак, Н.П.Донец, В.М.Ревин. :Инф. письмо. Киев, 1991
Здобувач приймав участь у наборі матеріалу, написанні чорнового варіанта.
25. В.К.Логачев, Ф.Ф.Усиков, И.В.Гусак Применение трехэлементных обтураторов для лечения наружных кишечных свищей: Инф. о нововвед. Вып.10 по проблеме “Хирургия”. - Киев. - 1994
Ідея, матеріал, оформлення листа виконані здобувачем
29. В.К.Логачев Прогностическая оценка наложения тонкокишечного анастомоза в неотложной хирургии/ Матеріали XIX зуїзду хірургів України. Зб. наук. статей. - Харків. - 2000. - с.89-90
30. В.К.Логачев Внебрюшинные операции при несформировавшихся наружных кишечных свищах // Акт. вопр. хирургической гастроэнтерологии. - Харьков. - 1994. - Т.2. - С. 56-57
31. В.К.Логачев Применение низкоинтенсивного лазерного облучения для профилактики послеоперационных осложнений при наружных кишчных свищах/ Акт. вопр. хирургической гастроэнтерологии. . - Харьков, 1994. - Т.2. - С.57-58
32. В.К.Логачев Причины летальных исходов у больных с наружными кишечными свищами/ Вопр. общ и неотложной хирургии в соврем. условиях. Регион. сб трудов. Харьков. - 1994. - С.31-32
33. В.К.Логачев Обтурация несформировавшихся наружных кишечных свищей/ Вопр. общ и неотложной хирургии в соврем. условиях. Регион. сб трудов. - Харьков. - 1994. - С.32-33
34. Релапаротомия при хирургических заболеваниях у лиц пожилого и старческого возраста / Д.Г.Веллер, Ф.Ф.Усиков, В.К.Логачев, Р.И.Османов, В.С.Хацкилевич, И.В.Гусак// Респ.межвед. сб. Общая и неотложная хирургия. Вып. 18. - Харьков. - 1987. - С.11-15
Здобувач проаналізував результати лікування хворих, брав участь у підготовці статті
Ідея, збір та аналіз матеріалу, оформлення статті виконані здобувачем
36. В.К.Логачев, И.В.Гусак Релапаротомия как первый этап детоксикации при послеоперационном перитоните: Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Тез. науч-практ. конф. хирургов Украины. - Харьков. - 1995. - С. 67
Ідея, збір та аналіз матеріалу, оформлення статті виконані здобувачем
37. Л.А.Логачева, В.К.Логачев, И.В.Гусак Восстановление пассажа после резекции тонкой кишки в условиях разлитого перитонита// Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Тез. науч-практ. конф. хирургов Украины. - Харьков. - 1995. - С.104-105
Ідея, збір та аналіз матеріалу, оформлення статті виконані здобувачем
38. В.К.Логачев, Л.А.Логачева, Н.П.Донец Выбор способа завершения резекции тонкой кишки при острой кишечной непроходимости/ Матеріали XIX зуїзду хірургів України. Зб. наук. статей. - Харків. - 2000. - С. 146-147
Ідея, збір та аналіз матеріалу, оформлення статті виконані здобувачем
39. В.К.Логачев, Р.Р.Османов Дуоденальные и высокие тонкокишечные свищи как осложнение оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ Матеріали XX зуїзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - Т 1. - С. 132-133
Здобувач брав участь у обробці клінічного матеріалу, правив чорновий варіант статті.
40. Логачев В.К., Османов Р.Р. Выбор метода лечения несформировавшихся высоких тонкокишечных свищей// Хирургия гепатопакреатодудонельной зоны. Сб. науч-практ. и учебн. тезисов. - Донецк. - 2003. - С.74
Здобувач брав участь у обробці клінічного матеріалу, правив чорновий варіант статті.
41. Применение лазера в комплексном лечении местных и разлитых перитонитов/ Д.Г.Веллер, И.В.Гусак, Е.М.Климова, Т.М.Кожевникова, В.К.Логачев, Т.В.Трушкина,Ф.Ф.Усиков, В.С.Хацкилевич// Использование физических методов в хирургии. Тез. докл. семинара-совещания главных хирургов дорог. Харьков. - 1991. - С.12
Здобувач приймав участь в наборі клінічного матеріала та написанні статті
42. 25-летний опыт интубации тонкой кишки у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом/ Д.Г.Веллер, Ф.Ф.Усиков, В.К.Логачев, И.В.Гусак,Ю.Л.Шальков, Н.П.Донец //Респ.межвед. сб. Общая и неотложная хирургия. Вып. 22. - Харьков. - 1992. - С.3-7
Здобувач приймав участь в наборі клінічного матеріала та написанні статті
43. В.К.Логачев, И.В.Гусак, Л.А.Логачева Выбор способа завершения резекции тонкой кишки в ургентной ситуации Акт. вопр. неотложной хирургии органов бр. полости. Тез.докл.Научно-практ. конф., посвященной 10-летию каф. хир. болезней педиатрического, стоматологического и медикопрофилактического ф-тов . - Харьков. - 1993. - С.90-91
Ідея, збір та аналіз матеріалу, оформлення статті виконані здобувачем
44. В.Т.Зайцев, В.К.Логачев Принципи лікування зовнішних кишкових нориць Перший (XVII) зуїзд хірургів України. Тези доповідей. - Львів. - 1994. - С.168
Ідея, збір та аналіз матеріалу, оформлення статті виконані здобувачем
45. В.К.Логачев, И.В.Гусак Лікування трубчастих кишкових нориць // Перший (XVII) зуїзд хірургів України. Тези доповідей. Львів. - 1994. - С.178
Ідея, збір та аналіз матеріалу, оформлення статті виконані здобувачем
