Відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні травм живота - Автореферат

Діагностика і лікування травматичних ушкоджень живота залишається однією з найбільш актуальних проблем невідкладної хірургії (Тимербулатов В.М. и соавт., 2002; Павловський М.П. та співавт., 2004; Кравченко О.І. і співавт., 2004; Хатьков И.Е. и соавт., 2009). Загальна летальність при травмі живота, незважаючи на безсумнівний прогрес у хірургії, анестезіології та інтенсивній терапії, залишається високою - 30-89% (Борисов А.Е. и соавт., 2005; Соколов В.А. и соавт., 2006; Грубник Ю.В. і співавт., 2007; Ярцев П.А. и соавт., 2008; Трутяк І.Р., 2008). Результати виконання відкритих операцій у пацієнтів з травмою живота знаходяться на субоптимальному рівні - ускладнення виникають у 13,1 - 16,8% випадків, летальність сягає 18,9 - 32,7% (Кравець Н.С. і співавт., 2000; Абрамов А.Ю., 2003; Бородач В.А. и соавт., 2003;Борисов А.Е. и соавт., 2005; Соколов В.А. и соавт., 2006; Урман М.Г. и соавт., 2009). Застосування відеолапароскопії з діагностичною та лікувальною метою призвело до покращання результатів лікування пацієнтів з абдомінальною травмою - післяопераційні ускладнення виникають у 0-16,8% випадків, летальність становить 0-14,2% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2003; Каримов Ш.Н., 2003; Черкасов М.Ф. и соавт., 2003; Буянов А.Л. и соавт., 2003; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Султанов Г.А. и соавт., 2004; Кучко А.С. и соавт., 2004; Багненко С.Ф. і співавт., 2005; Сахаров А.В. и соавт., 2007; Щеголев А.А. и соавт., 2009). Наведені дослідження все ж достатньо не враховують того, що невідкладна операція у постраждалих із травмою відбувається на фоні вже виниклого стресу різного ступеня тяжкості, повязаного з наявністю ушкоджень, що має дуже велике значення.В основу роботи покладено дослідження результатів хірургічного лікування 328 пацієнтів із ізольованою та поєднаною травмою живота, оперованих у клініці хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (клінічна база - 1-ше хірургічне відділення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги), з них 244 хворих ретроспективної групи (2002-2006 рр.) та 84 пацієнти проспективної групи (2007-2009 рр.). Результати аналізу лікування ретроспективної групи пацієнтів дали підстави зробити висновок про те, що у 77 (48,4%) хворих можна було уникнути лапаротомій, застосувавши діагностичну або лікувальну лапароскопію. Проспективну групу обстежених пацієнтів було поділено на 5 підгруп у залежності від типу виконаних операційних втручань: I - травмовані, яким застосовано ДВЛ - 17, II - постраждалі, яким виконано ЛВЛ - 13, III - пацієнти, в яких ВЛ була трансформована у КВ - 32, IV - оперовані шляхом КЛЛ - 11, V - хворі, яким проведено ДЛ - 11. Відсутність статистично сигніфікантних різниць між підгрупами за віковим та статевим складом, часом від отримання травми до госпіталізації, структурою і типом травми, характером ушкоджень внутрішніх органів, структурою і тяжкістю поєднаної травми, шоковим індексом Алговера, тяжкістю загального стану за шкалою АРАСНЕ II, параметрами гемостазіограми дала підстави для їх коректного порівняльного аналізу. Реакцію організму хворого на стрес визначали за вмістом: ІЛ-1?, ІЛ-6, ФНП-? у сироватці крові - твердофазним імуноферментним методом за допомогою імуноферментного аналізатора „Stat-Fax-303 ”, США; адреналіну в добовій сечі - флуорисцентної спектрофотометрії на апараті Hitachi MPF-4, Японія; рівень кортизолу в сироватці крові - набором „Cortisol Elisa” DRG, Німеччина; концентрації у добовій сечі 17-КС (методом Каен-Вальтера) та 17-КГС (методом Norymberski в модифікації Ю.В.Кулачковського-Б.С.Марєнка).У дисертаційній роботі досягнуто нового вирішення актуального завдання невідкладної абдомінальної хірургії - покращання результатів лікування пацієнтів із травмою живота: зменшення кількості „даремних” лапаротомій, опрацювання та впровадження діагностично-лікувальних алгоритмів при тупій та проникаючій травмах живота із залученням діагностичної і лікувальної відеолапароскопії. Стресовий стан у першу добу після діагностичної лапароскопії, в порівнянні з діагностичною лапаротомією, був істотно нижчий, (ІЛ-?: 96,04±43,06 пг/мл проти 135,02±41,74 пг/мл, р<0,05; ІЛ-6: 49,68±32,88 пг/мл проти 105,2±76,8 пг/мл, р<0,05; ФНП-?: 18±10,77 пг/мл проти 30,02±14,23 пг/мл, р<0,05). Стресовий стан після лапароскопічних операцій у пацієнтів з абдомінальною травмою у порівнянні з відкритими операціями був меншим (17-КГС: 28,21±12,69 ММОЛЬ/д проти 45,54±29,62 ММОЛЬ/д, р<0,05; адреналін: 41,43±23,58 мкг/д проти 61,01±22,06 мкг/д, р<0,05).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі досягнуто нового вирішення актуального завдання невідкладної абдомінальної хірургії - покращання результатів лікування пацієнтів із травмою живота: зменшення кількості „даремних” лапаротомій, опрацювання та впровадження діагностично-лікувальних алгоритмів при тупій та проникаючій травмах живота із залученням діагностичної і лікувальної відеолапароскопії.

1. Найбільш вагомими обєктивними показниками стресового стану організму пацієнта з травмою живота в процесі хірургічного лікування є вміст кортизолу, ІЛ-1-?, ІЛ-6 та ФНП-? у сироватці крові, адреналіну та 17-КГС - у добовій сечі.

2. Стресовий стан у першу добу після діагностичної лапароскопії, в порівнянні з діагностичною лапаротомією, був істотно нижчий, (ІЛ-?: 96,04±43,06 пг/мл проти 135,02±41,74 пг/мл, р<0,05; ІЛ-6: 49,68±32,88 пг/мл проти 105,2±76,8 пг/мл, р<0,05; ФНП-?: 18±10,77 пг/мл проти 30,02±14,23 пг/мл, р<0,05). Стресовий стан у першу добу після лікувальної лапаротомії, у порівнянні з лікувальною лапароскопією, був вищим, (ІЛ-1? та ФНП-?, відповідно, 167,14 ±42,56 пг/мл та 42,67±21,76 пг/мл проти 137,72±43,02 пг/мл та 26,7±18,45 пг/мл, р<0,05). Стресовий стан після лапароскопічних операцій у пацієнтів з абдомінальною травмою у порівнянні з відкритими операціями був меншим (17-КГС: 28,21±12,69 ММОЛЬ/д проти 45,54±29,62 ММОЛЬ/д, р<0,05; адреналін: 41,43±23,58 мкг/д проти 61,01±22,06 мкг/д, р<0,05). Рівні кортизолу у сироватці крові як показники стресового стану в підгрупі оперованих лапаротомним способом були істотно вищими (р<0,05), ніж у пацієнтів, оперованих лапароскопічно як у 1 (719,27±271,94 нг/мл проти 357,38±233,94 нг/мл), так і на 7 (607,21±278,49 нг/мл проти 251,38±187,32 нг/мл) та 14 (400,86±204,78 нг/мл проти 235,66±237,94 нг/мл) доби після втручання.

3. Інтенсивність болю за опрацьованою 20-бальною шкалою є істотно нижчою при виконанні лапароскопічних операцій у порівнянні з класичними (6,9±1,2 проти 11,7±1,4 бала, р<0,01).

4. Особливість конверсії у пацієнтів з абдомінальною травмою полягає у необхідності переходу діагностичної відеолапароскопії в діагностичну лапаротомію при невпевненості у повноцінності ревізії черевної порожнини та її органів.

5. Включення відеолапароскопії в опрацьовані алгоритми діагностики та лікування тупої та проникаючої абдомінальної травми є можливе за умови гемодинамічної стабільності пацієнта.

6. Принципи організації та функціонування цілодобової ендовідеохірургічної допомоги постраждалим з абдомінальною травмою базуються на адекватному матеріально-технічному оснащенні та відповідному досвіді хірургів.

7. Застосування опрацьованих алгоритмів впродовж періоду виконання дисертаційного дослідження сприяло зменшенню кількості діагностичних лапаротомій з 18,9% до 13,1%.

1. Квіт А.Д. Ендовідеохірургія і її роль у діагностиці та лікуванні травм живота на прикладі роботи центру торакоабдомінальної травми м.Львова / А.Д. Квіт // Хірургія України (Додаток №1). - 2008. - №4 (28). - С. 118-119. (Автором на основі аналізу проспективного матеріалу (32 пацієнтів з абдомінальною травмою) досліджено діагностичну чутливість та лікувальну ефективність методу відеолапароскопіїї).

2. Матвійчук Б.О. Невідкладна відеолапароскопія при травмі живота / Б.О. Матвійчук, А.Д. Квіт // Шпитальна хірургія. - 2008. - №3. - С.35-38. (Дисертант опублікував результати ретроспективного аналізу лікування 191 пацієнта із травмою живота, дослідив застосування відеолапароскопічних технологій у пацієнтів із травмою живота).

3. Квіт А.Д. Адаптаційно-стресорна реакція постраждалих з травмою живота при відкритих та відеолапароскопічних втручаннях / А.Д. Квіт // Галицький лікарський вісник. - 2010. - №3. - С.49-52. (Автор дослідив характер змін рівня стресорних гормонів у двох групах постраждалих з травмою живота: оперованих відеолапароскопічно та класичним-відкритим способом, також проаналізував вплив реакції організму на перебіг післятравматичного та післяопераційного періодів).

4. Квіт А.Д. Роль і значення цитокіногенезу у діагностиці та лікуванні абдомінальної травми / А.Д. Квіт // Український журнал хірургії. - 2010. - №2. - С. 95-100. (Дисертант дослідив характер змін рівнів прозапальних цитокінів у постраждалих з травмою живота, оперованих за допомогою класичних та лапароскопічних втручань, зясував їх роль та значення у виборі оптимальної хірургічної тактики).

5. Квіт А.Д. Больовий синдром та шляхи його обєктивізації у відеолапароскопічному лікуванні ізольованої та поєднаної травми живота / А.Д. Квіт, Ю.О. Фусс // XIV Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених: тези доповідей. - Тернопіль, 2010. - С.39. (Дисертант розпрацював та обєктивізував схему корекції больового синдрому у програмі підготовки до діагностично-лікувальних відеолапароскопічних втручань постраждалих з ізольованою та поєднаною травмою живота).

6. Квіт А.Д. Больовий синдром та шляхи його корекції у постраждалих з поєднаною травмою живота / А.Д. Квіт, Н.С. Баськевич // ХІІІ Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств: тези доповідей. - Львів, 2010. - С. 485-486. (Автор розпрацював схему корекції больового синдрому в програмі підготовки постраждалих з поєднаною травмою живота до діагностично-лікувальних відеолапароскопічних втручань).

7. Патент України на корисну модель від 25.05.2009 р. № 41571 Спосіб знеболення хворих з поєднаною травмою грудної клітки та живота у ранньому післяопераційному періоді / В.В. Куновський, Б.О. Матвійчук, А.Д. Квіт, А.А. Магльований; заявник та патентовласник м.Львів, Львівський національний університет імені Данила Галицького. Бюлетень №10 від 25.05.2009 р. (Дисертантом розроблений спосіб знеболення хворих з поєднаною травмою грудної клітки та живота у ранньому післяопераційному періоді).

8. Патент України на корисну модель від 10.08.2009 р. № 43219 Спосіб визначення ступеня болю у хворих з травмою грудної клітки та живота у ранньому післяопераційному періоді захворювання за допомогою візуально-аналогової шкали / В.В. Куновський, Б.О. Матвійчук, А.Д. Квіт; заявник та патентовласник м.Львів, Львівський національний університет імені Данила Галицького. Бюлетень №15 від 10.08.2009 р. (Автором розпрацьовано спосіб визначення ступеня болю у хворих з травмою грудної клітки та живота у ранньому післяопераційному періоді захворювання за допомогою візуально-аналогової шкали).