Обґрунтування можливості застосування органощадних операцій при вузлових утвореннях щитовидної залози. Визначення інформативності діагностичних методів при вузлових утвореннях щитовидної залози. Розробка оригінальної методики органозберігаючих операцій.
При низкой оригинальности работы "Віддалені результати органозберігаючих операцій при вузлових утвореннях щитовидної залози", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Останнім часом у Донбасі, як і по Україні в цілому, різко змінилися структура і характер захворювань щитовидної залози, змінилася клініка та симптоматика цих захворювань, збільшилося число злоякісних новоутворень, особливо в молодому і юнацькому віці (Привалов В.А., 1990; Kowalska Вузол, що має розмір близько 1 см, може бути виявлений пальпаторно, такі вузли трапляються приблизно у 4-7% пацієнтів (Николаева Т.В. и соавт., 2002; Wong C.K. et al., 2000). Інші автори вважають, що незалежно від величини вузла, давності захворювання, швидкості росту вузла і його консистенції операція має бути рекомендована як єдиний радикальний спосіб лікування. На підставі значного числа клініко-морфологічних досліджень у даний час доведено наявність певного звязку розвитку раку з попередніми вузловими утвореннями щитовидної залози. Таким чином, серед хірургів і ендокринологів не існує єдиної думки в питаннях діагностики, показань, термінів, обсягу і тактики хірургічного лікування вузлових утворень щитовидної залози.
Список литературы
За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них 6 статей - у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 роботи - у вигляді тез у матеріалах зїздів, 2 роботи - у науковому журналі та збірнику, 2 патенти України на винаходи.
Структура й обсяг дисертації
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури.
Робота викладена на 151 сторінці машинописного тексту, містить 22 рисунки та 34 таблиці. Список літератури включає 259 назв робіт, з них 163 - кирилицею, 96 - латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. До дослідження увійшли хворі, що перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України з 1984 до 2002 року. Матеріал складається з двох частин: у першій частині проведено аналіз результатів хірургічного лікування хворих з ДВУЩЗ; у другій - аналізуються результати хірургічного лікування хворих з диференційованим РЩЗ 1-2 стадії.
Перша частина матеріалу (380 хворих) складається з двох груп. У першій групі 259 хворим з приводу ДВУЩЗ виконували операцію в обсязі, передбаченому традиційними методами. У другій групі 121 хворому виконано резекцію ЩЗ за розробленою у клініці методикою (Патент України на винахід 55031 А, А61В17/00, № 2002064967 від 17.06.2002, опубл. 17.03.2003, Бюл.3.).
Друга частина матеріалу, що також складає з двох груп, включає 165 хворих з диференційованим РЩЗ 1-2 стадії. У першій групі 90 хворим було виконано великі оперативні втручання, традиційні для раку 1-2 стадії. Діагноз у цієї групи хворих був встановлений до операції або запідозрений та підтверджений під час неї. До другої групи матеріалу увійшли 75 пацієнтів, у яких передбачалося ДВУЩЗ, діагноз РЩЗ не був установлений до операції або під час неї, тому їм було виконано органощадний обсяг оперативного втручання за розробленою у клініці методикою. РЩЗ у цій групі верифіковано лише результатами гістологічного дослідження видалених препаратів.
Таким чином нами сформовано 4 групи: у перших групах першої (ДВУЩЗ) і другої (РЩЗ) частин виконано традиційні операції, у других групах обох частин виконано резекцію частки щитовидної залози зі злоякісною пухлиною за методикою, розробленою у клініці.
В основу роботи покладені спостереження й аналіз історій хвороби 165 хворих на РЩЗ, з яких 104 пацієнти були обстежені в клініці у різні строки після операції, у 61 випадку про стан хворих ми робили висновок за даними анкети. Вивчені також результати лікування 380 хворих, оперованих у клініці з приводу ДВУЩЗ. З них - 183 хворих - за даними анкети, 197 пацієнтів були обстежені у клініці, 11 хворих були направлені до ІНВХ АМНУ.
Аналізуючи ретроспективно тривалість анамнезу, ми зіткнулися з труднощами, оскільки у хворих РЩЗ І-ІІ стадій і ДВУЩЗ не було достовірних розходжень у субєктивних проявах хвороби. Хворі частіше зверталися до нас у строки від трьох місяців до пяти років з моменту виявлення пухлиноподібного утворення. У деяких хворих ВПЩЗ існували понад 10-ти років. З метою диференціальної діагностики РЩЗ і ДВУЩЗ виконували: - ультразвукове дослідження (УЗД);
- радіоізотопне сканування щитовидної залози;
- тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію (ТАПБ) під контролем УЗД з наступним цитологічним дослідженням;
- кольорове допплерівське картування (КДК);
- рентген - дослідження ;
- імуноферментні методи дослідження;
- цитологічне та гістологічне інтраопераційне експрес-дослідження;
- повторні операції при виявленні рецидиву захворювання;
- остаточне гістологічне дослідження вилученого матеріалу.
Для оцінки та порівняння діагностичних методів дослідження ми використовували чутливість, специфічність, інформативність досліджуваного методу.
У групі хворих з ДВУЩЗ співвідношення чоловіків і жінок було 1:9,6, найбільшу групу склали хворі віком від 31 до 60 років. У 55% давність захворювання була до 1 року, у 30% - від 1 року до 3 років. За ступенем збільшення ЩЗ хворі розподілялися так: І ступінь збільшення в 3,1%, ІІ ступінь - у 47,4%, ІІІ ступінь - у 34,3%, IV ступінь - 13% і V ступінь - у 2,2%. У 66% спостережень при гістологічному дослідженні у пацієнтів з ДВУЩЗ було виявлено аденоми (36,7%) і вузловий зоб (29,3%), у 18,7% - вузлова форма зоба Хашимото й у 15,3% випадків - кіста ЩЗ. Поодинокий вузол ЩЗ був у 60,5% хворих, множинні однотипні морфологічні вузли - у 30,8%, множинні змішані вузли - у 8,7%.
У групі хворих на РЩЗ співвідношення чоловіків і жінок було 1:7,3, 80,1% хворих було віком від 40 до 60 років. В останні роки категорія хворих РЩЗ значно "помолодшала", збільшується також число чоловіків з цією патологією. Давнина захворювання в хворих з верифікованим РЩЗ становить: до 1 року - 33,3%, більше 1 до 3 років - у 28,5%, більше 3 до 5 років - у 20,6% випадків. Таким чином 82,4% хворих оперовані нами у термін до 5 років від анамнестично передбаченого початку захворювання. У даній групі хворих переважає папілярний РЩЗ, на другому місці - фолікулярний, потім змішаний (папілярно-фолікулярний), тобто високодиференційовані форми пухлин. Помірнодиференційований - медулярний рак посідає останню позицію за частотою і становить 3%. Усі хворі, включені у дослідження, оперовані нами у 1-2 стадіях захворювання (TNM-6, 2002р.).
Результати власних досліджень та їх обговорення. Хворі з ДВУЩЗ скаржилися на пухлиноподібне утворення на передній поверхні шиї (99%), на підвищену дратівливість (97,1%), серцебиття (напади тахікардії) - 79%. Болі в ділянці серця відмічали - 41% хворих Далі, за убуваючою частотою предявлялися наступні скарги: слабкість, підвищена стомлюваність відмічали 39% хворих, задишка - 22,9%, дискомфорт при ковтанні - 15,0%.
Переважна більшість хворих на РЩЗ скаржилася на пухлиноподібне утворення на передній поверхні шиї (90,9%), і на підвищену дратівливість (72,7%). Слабість, підвищену стомлюваність відмічали 57% хворих. Крім того, за убуваючою частотою предявлялися такі скарги: серцебиття (наступи тахікардії) - 49,1%, болі у ділянці серця - 21,2%, задишка - 20%, дискомфорт при ковтанні - 15,8%. Рак щитовидної залози за клінічними ознаками був запідозрений у 90 хворих із 165, тобто у 54,5% спостережень. Аналізуючи анамнестичні дані наших хворих, ми відзначили, що РЩЗ часто розвивається на тлі попереднього зоба і тому має тривалий "зобний" анамнез. Найбільш тривалий період захворювання в анамнезі виявлений нами при поєднанні раку з аутоімунним тиреоїдитом (АІТ) Хашимото. Найвищий відсоток виявлення раку щитовидної залози відзначено нами на тлі аденом і аденоматозу (77 хворих - 46,6%), однак і при гіперпластичних захворюваннях (вузлова гіперплазія й АІТ), у досліджуваній групі хворих рак виявлено у 37 (22,2%) випадках.
Здійснивши порівняльний аналіз скарг у хворих з ДВУЩЗ і РЩЗ, при ранніх його стадіях, ми відзначили, що клінічні прояви цих хвороб досить схожі. Тому, за нашими даними, що збігаються з даними літератури, скарги не можуть бути критерієм диференціальної діагностики диференційованого РЩЗ 1-2 ст. і ДВУЩЗ. Специфічність клінічних даних становить 88,1%, чутливість - 54,5%, при інформативності 78,0%, що й підтверджує вищевказаний висновок.
Здійснивши порівняльний аналіз скарг у хворих з ДВУЩЗ і РЩЗ, при ранніх його стадіях, ми відзначили, що клінічні прояви цих хвороб досить схожі. Тому, за нашими даними, що збігаються з даними літератури, скарги не можуть бути критерієм диференційної діагностики диференційованого РЩЗ 1-2 ст. і ДВУЩЗ. Специфічність клінічних даних становить 88,1%, чутливість - 54,5%, при інформативності 78,0%, що й підтверджує вищевказаний висновок.
З 218 хворих еутиреоз виявився у 94% пацієнтів, гіпертиреоз - у 1,5%, а гіпотиреоз - у 4,5%, причому з 218 пацієнтів РЩЗ був у 55%, ДВУЩЗ - у 45%. При аналізі даних Т3 і Т4 ми прийшли до висновку, що у більшості хворих, незалежно від природи новоутворення, ці показники були в межах норми.
Однак при вивченні концентрації тиреоглобуліну, ТТГ і антитіл до тиреоглобуліну. З літературних джерел відомо, що при диференційованому РЩЗ часто виявляється підвищений вміст у крові ТТГ (у 4-6 разів), помірне підвищення Т4, Т3, причому поява віддалених метастазів супроводжується подальшим зростанням рівня ТТГ у крові. При доброякісних вузлових утвореннях щитовидної залози - таких, як аденома, вузлова гіперплазія, кіста, достовірного підвищення вищевказаних показників не спостерігають. Наші результати підтверджують дані літературних джерел. Однак, за нашими даними, відмінності показників ІФА недостатньо для диференціальної діагностики ДВУЩЗ і РЩЗ.
Радіоізотопний метод дослідження ми використовували для диференціальної діагностики у 151 пацієнта. Виявлення "холодного" вузла в ЩЗ, у відповідності з даними літератури, спричинює онкологічну настороженість. Однак, надалі, за результатами дослідження ми переконалися, що злоякісна пухлина може проявитися в "холодному", "теплому" і "гарячому" вузлах, водночас доброякісна пухлина також характеризується вузлами з різним рівнем нагромадження радіонукліда. Зокрема, за нашими даними, що збігаються з думкою Пачеса А.І, Пропп Р.М., 1984; Шухгалтера И.А. та ін., 1990; Ranft K. et al., 1995, доброякісна пухлина візуалізрується у 25,4% випадків у холодних вузлах, у 29,8% - у теплих і 44,8% - у гарячих. Рак щитовидної залози при наших дослідженнях локалізувався у холодних вузлах - у 56,3%, у теплих - у 35,9% і в гарячих - у 7,8%.
При аналізі збігу попереднього діагнозу за даними радіоізотопної діагностики (РІД) з остаточним гістологічним дослідженням, ми дійшли до висновку, що за даними РІД діагноз можна поставити зі специфічністю 74,7%, чутливістю 46,9%, при інформативності 62,9%.
При диференціальній діагностиці природи новоутворень ЩЗ ми у 98,5% випадків використовували УЗД. Слід враховувати, що при 3-4 ст. РЩЗ метод УЗД є вельми значущим, але оскільки ми включили у дослідження пацієнтів з диференційованим раком 1-2ст., ми не виявили характерної специфічної картини. У відповідності з даними літературних джерел (Баженов А.А., Неймарк И.И., 1998; Эпштейн Е.В., Матящук С.И., 1997) виявлені УЗД кальцифікати належать до побічних ознак злоякісної природи захворювання.
Аналізуючи збіг діагнозу УЗД з остаточним результатом гістологічного дослідження, ми визначили, що специфічність УЗД - 65,8%, чутливість - 32,6%, інформативність методу - 55,4%.
Враховуючи вищевикладені факти, ми дійшли до висновку, що значущість методу УЗД у диференціальній діагностиці вузлових утворень невеликих розмірів мінімальна, тому в останні роки ми іноді доповнюємо даний метод дослідження ЦДК, що дає змогу визначити ступінь кровопостачання вузлового утворення. Однак, якщо в ЩЗ є аденома, то схожість картини з РЩЗ, не дає позитивного ефекту в диференціальній діагностиці. Діагностика за допомогою ЦДК характеризується специфічністю 53,1%, чутливістю 43,2% та інформативністю 46,2%.
У 341 пацієнта ми застосовували метод пункційної біопсії вузла. Причому у 24 пацієнтів користувалися голкою власної модифікації.
За даними загальноприйнятого методу ТАПБ, діагноз можна поставити зі специфічністю 86,1%, чутливістю 61,8% при інформативності 79,2%. При обчислення цих показників для методу АТБ голкою власної модифікації ми одержали специфічність методу 85,2%, чутливість 73,9% при інформативності 81,4%.
Головною гістологічною диференційно-діагностичною ознакою фолікулярного раку при невеликих вузлах є інвазія пухлини в капсулу та судини, тому можливості ПБ з цитологічним дослідженням пунктату обмежені. Крім того, метод ПБ, порушуючи правила абластики, може прискорити перебіг злоякісного утворення.
При аналізі результатів гістологічного експрес-дослідження, що виконувалося інтраопераційно, ми переконалися в тому, що цей метод більш ніж будь-який інший відповідає остаточному гістологічному підсумку. Незважаючи на певні технічні труднощі, що виникають при виконанні термінового гістологічного дослідження, повязані з особливостями тканини щитовидної залози, цей метод є найбільш обєктивним критерієм диференціальної діагностики, що обумовлює обсяг операції. ГЕД, характеризується специфічністю 99,4%, чутливістю 76,4%, при інформативності 89,6%.
Таким чином, при вивченні доступних нам методів дослідження ВПЩЗ ми дійшли до висновку, що найбільш інформативним методом діагностики є гістологічне експрес-дослідження, на другому місці - аспіраційно-трепанаційна біопсія розробленою нами голкою, а далі відповідно тонкоголкова пункційна біопсія, клінічні дані, РІД, УЗД і наймалоінформативніший метод - це метод ІФА, що підтверджується у монографіях, присвячених цьому питанню (Брейдо И.С., 1998; Валдина Е.А., 1993).
Для вивчення питання про обсяг, ефективність і ускладнення оперативних утручань із приводу ВПЩЗ, ми провели ретроспективний аналіз результатів лікування груп хворих на ДВУЩЗ і РЩЗ, оперованих за традиційними методиками й органозберігаючим способом, розробленим нами у клініці. Цей спосіб ми розробляли, виходячи з таких мотивацій: - максимальне збереження функціонально значущої здорової тканини щитовидної залози і паращитовидних залоз;
Даний вид оперативного втручання виконували за такою методикою: накладали окремі вузлові шви, що облямовують вузлове утворення щитовидної залози за типом "човника" з прошиванням власної капсули та залозистої тканини. Клиноподібно, кратероподібно витинали та видаляли пухлину в межах макроскопічно здорових тканин. Потім лігатури, розташовані одна проти одної, звязували між собою, відновлюючи тим самим цілісність власної капсули залози та забезпечуючи надійний гемостаз.
Застосування даного методу особливо полегшує роботу хірурга, коли він працює у зоні зворотного нерва. При вузлових утвореннях щитовидної залози, розташованих поблизу бокової поверхні трахеї, застосування цього способу операції запобігало ятрогенному ушкодженню нерва.
Ми не планували виконання органощадних операцій за запропонованою нами методикою у хворих на РЩЗ, тому що з точки зору онкологічних принципів оперативного лікування РЩЗ це невиправдано. Однак цю операцію було виконано у пацієнтів, котрим до операції був установлений діагноз ДВУЩЗ, а остаточним гістологічним діагнозом виявився рак. Це дозволило сформувати групу хворих на РЩЗ (75 пацієнтів), яким було виконано органощадну операцію за нашою методикою.
Нами вивчена частота виявлення РЩЗ на тлі різних доброякісних захворювань. Найбільша частота розвитку РЩЗ відзначена на тлі аденом і аденоматоза щитовидної залози у 46,6%. При гіперпластичних захворюваннях рак виявлено у 22,2% випадків. Це пояснює, чому метод ЦДК недостатньо ефективний у диференціальній діагностиці РЩЗ і ДВУЩЗ: ультразвукові ознаки доброякісного новоутворення найчастіше камуфлюють ознаки раку.
При порівнянні показників ранніх післяопераційних ускладнень виявилося, що парез зворотного нерва у групі хворих з ДВУЩЗ становив 3,5% після традиційних операцій і 0% - після органощадних. У групі РЩЗ ці показники склали 7,8% і 0% відповідно. Кровотеча виникала у 5% традиційних операцій і не спостерігалася у жодного з оперованих за нашим способом при ДВУЩЗ. У групі пацієнтів із РЩЗ ці показники дорівнювали 5,6% і 0%.
При порівнянні вищеописаних методів щодо числа гіпотиреозів ми одержали такі дані: при ДВУЩЗ гіпотиреоз після традиційних операцій зустрічався в 1,2%, після органозберігаючих операцій, виконаних за нашим способом, випадків гіпотиреозу не було, при РЩЗ гіпотиреоз спостерігався у 81,1 і 1,3% відповідно. Дані показники також свідчать про необхідність перегляду традиційних обсягів оперативних втручань.
При обстеженні наших пацієнтів у віддалені строки після оперативного лікування з приводу різних ВПЩЗ, ми зясовували такі питання: - виживання хворих у віддалені строки після оперативного лікування;
- рецидив пухлини;
- наявність післяопераційних ускладнень (гіпотиреоз, парез зворотного нерва).
Таблиця 1. Частота рецидиву та гіпотиреозу у хворих з ДВУЩЗ і РЩЗ в залежності від варіанту виконаної операції
ЧастинаГрупа Рецидив Гіпотиреоз
1 ДВУЩЗ N=380 1 - традиційна операція n=259Абс.%Абс.%
72,731,2
2 - наша модифікація n=12121,6500
2 РЩЗ N=165 1 - традиційна операція n=9044,47381,1
2 - наша модифікаці n=7534,011,3
Всьогоn=545 162,97714,1
При дослідженні залежності частоти рецидиву від характеру оперативного втручання ми одержали такі результати (табл.1). Після традиційних операцій із приводу ДВУЩЗ рецидиви відзначені у 2,7% хворих, після операцій за запропонованим нами способом - у 1,6%. Після операцій з приводу РЩЗ - у 4,4% і 4,0% відповідно. Таким чином, відсоток рецидиву при ДВУЩЗ після операцій за розробленим у клініці органозберігаючим методом менше, ніж після традиційних хірургічних утручань, а при РЩЗ ці показники істотно не відрізняються. До того ж слід зазначити, що застосування розробленого в клініці способу резекції ЩЗ при помірнодиференційованому РЩЗ при зменшенні числа інтра- і післяопераційних ускладнень не знижувало виживання пацієнтів. Це дозволяє переглянути обсяги оперативних утручань при РЩЗ, що стали традиційними, а також узяти під сумнів необхідність термінової радикальної операції, коли після органощадного втручання, виконаного з приводу передбачуваного ДВУЩЗ, остаточний патогістологічний висновок свідчить про РЩЗ.
Таблиця 2. Заставлення обсягу первинних операцій і гістологічних діагнозів у хворих з ДВУЩЗ з обсягом повторних операцій і гістологічних діагнозів при рецидивах
Обсяг первинної операціїГістологічний висновок після первинної операціїЧисло рецидивівОбсяг повторної операціїГістологічний висновок після повторної операції
Зіставлення обсягу первинних операцій і гістологічних діагнозів у хворих з ДВУЩЖ з обсягом повторних операцій і гістологічних діагнозів при рецидивах представлена в таблиці 2. З хворих були оперовані нами понад 10 років тому з приводу аденоми щитовидної залози. Ці хворі були оперовані нами повторне. Гістологічно в однієї з хворих виявлений фолікулярний РЩЗ T1N0M0. Діагноз був установлений інтраопераційно при гістологічному експресс-дослідженні. Обсяг операції - гемітиреоідектомія на стороні ураження з істмектомією. У 2 інших випадках гістологічний висновок був аналогічно первинному діагнозові - аденома ЩЗ. Обсяг операції: в одному випадку - резекція ураженої частини, в іншому - субтотальна резекція ураженої частини.
У 3 пацієнтів рецидив вузлоутворення виник через два роки після первинної операції з приводу АІТ - Хашимото, незважаючи на призначену ендокринологами та проведену нами гормонотерапію. Раніше їм була виконана резекція, в одному випадку - обох часток ЩЗ. Усім трьом хворим була виконана субтотальна резекція ЩЗ із залишенням до 2,5 - 3 гр. тканини у верхніх полюсів залози.
У 1 випадку рецидив хвороби проявився вузловим утворенням до 4-х см у діаметрі, розташованим загрудино у нижньому полюсі раніше оперованої щитовидної залози. Перша операція - субтотальна резекція правої, резекція лівої частки ЩЗ, виконувалася три роки тому з приводу колоїдного зобу ІІІ ст. Гістологічно була діагностована аденома ЩЗ на тлі вузлового колоїдного зобу. Знову виявлений вузол визначався в проекції лівої частки, але макроскопічно не був звязаний з резектованою раніше лівою часткою щитовидної залози. Після повторної операції гістологічно підтвердилася аденома щитовидної залози. Даний вузол ми розцінили як аберантний. Перераховані вище 7 рецидивів захворювання (2,7%) мали місце після первинної операції, виконаної за традиційною методикою оперативного лікування.
2 хворих (1,6%), які раніше перенесли розроблений у клініці органозберігаючий варіант оперативного втручання, повернулися з рецидивом через 3 і 7 років після первинної операції. В обох хворих після першої операції був встановлений остаточний гістологічний діагноз аденома ЩЗ. Цим хворим із приводу рецидиву виконана субтотальна резекція частки ЩЗ. Гістологічний діагноз після повторної операції: змішаний колоїдний зоб.
Девяти хворим виконана повторна операція (табл.3), що у двох пацієнтів не підтвердила рецидив пухлини. У цих двох хворих, гістологічно, при першій операції ми спостерігали РЩЗ на тлі АІТ - Хашімото. У 2 хворих рецидив РЩЗ спостерігався після первинної субтотальної резекції, виконаної за традиційною методикою. В одного з них рецидив раку проявився через 5 років множинними вузлами, які розвилися в тканині резектованої частки, що залишилася. Йому була виконана екстирпація ураженої частки з істмектомією. Гістологічне дослідження виявило фолікулярний рак. У другого хворого через 7 років після операції виявлені метастази РЩЗ у лімфатичні вузли на стороні ураження, що зажадали екстирпації залишку ураженої частки, істмектомії, субтотальної резекції протилежної частки і фаціально-футлярного висічення клітковини шиї з ураженими метастазами лімфатичними вуз лами. При гістологічному дослідженні препарату діагностовано метастази папілярного раку.
У 2 хворих рецидиви раку виникли після тиреоїдектомії. В одного пацієнта виялені метастази в реґіонарні лімфатичні вузли, в іншому рецидив пухлини вразив ложі вилученої залози в бічній поверхні трахеї. Першому хворому було виконано фасціально-футлярне висічення, другому - видалення рецидива пухлини. В обох гістологічне дослідження виявило змішаний РЩЗ.
Таблиця 3 Зіставлення обсягу первинних операцій і гістологічних діагнозів у хворих з РЩЗ з обсягом повторних операцій і гістологічних діагнозів при рецидивах
Обсяг первинної операціїГістологічний діагноз після первинної операціїЧисло рецидивівОбсяг повторної операціїГістологічний діагноз після повторного операції
З 165 хворих на РЩЗ (2 частина дослідження) рецидив раку підтвердився у 7 (4,2%). У 4-х випадках з 90 (4,4%) рецидив підтвердився у пацієнтів, яким був виконаний традиційний обсяг оперативного втручання. У 3 випадках з 75 (4%) рецидив РЩЗ, був виявлений у хворих, оперованих за методикою, розробленої у клініці (табл.3).
У 2 групі 2 частини дослідження, в оперованих за методикою, запропонованої автором, рецидив відзначений у 3 пацієнтів, у 2 - при фолікулярному й у 1 - при папілярному раці ЩЗ. У всіх 3 хворих рецидив полягав у продовженні пухлинного процесу в резектованій раніше частці ЩЗ через 7,9 і більше 10 років після первинної операції. При повторній операції їм була виконана екстирпація резектованої частки, істмектомія, субтотальна резекція протилежної частки ЩЗ.
Серед 7 хворих з гістологічно підтвердженим рецидивом РЩЖ було 5 жінок у віці старше 55 років і 2 чоловіки у віці 52 і 63 років.
Зіставлення розмірів вузла з природою пухлини показує, що РЩЗ частіше виявляється у невеликих за розміром пухлинах (<1,5 см), а ДВУЩЗ - у вузлах, розмір яких перевищує 1,5 см. Зокрема, у нашому дослідженні доброякісна пухлина в 52,1% випадків локалізувалася у вузлах розміром від 1 до 4 см і більше, а РЩЗ - у 47,9% - у вузлах розмірами до 1,5 см. Цей факт дозволяє нам рекомендувати видалення вузлів невеликого розміру, відмовившись від динамічного спостереження, котре у хворих на РЩЗ може призвести до переходу ранніх стадій захворювання у пізні. Дані літератури підтверджують думку про те, що чим менші розміри вузла, тим більшою має бути онкологічна настороженість.
Отже, усі хворі з ВПЩЗ мають бути оперовані, причому чим раніше, тим більша імовірність уникнути розвитку пізніх стадій РЩЗ. При застосуванні органозберігаючого методу оперативного втручання, розробленого в нашій клініці, істотно зменшується число інтраопераційних і післяопераційних ускладнень при мінімальній кількості рецидивів і добрих показниках якості життя після операції.
ВИСНОВКИ
1.У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання - поліпшити результати хірургічного лікування хворих з вузловими новоутвореннями щитовидної залози шляхом оптимізації тактики та методу оперативного втручання на підставі аналізу віддалених результатів.
2. Вірогідної передопераційної диференціальної діагностики природи вузлових утворень щитовидної залози не існує: інформативність клінічної діагностики - 78,0%, імуноферментного аналізу - 51,4%, радіоізотопної діагностики - 62,9%, ультразвукового дослідження - 55,4%, кольорового допплерівського картування - 51,3%, тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії - 79,2% і АТБ голкою власної конструкції - 81,4%.
3. Інформативність інтраопераційного гістологічного експрес-дослідження досягає 89,6%. тому його слід виконувати усім хворим з вузловими утвореннями щитовидної залози.
4. Застосування органозберігаючих операцій за розробленою у клініці методикою дозволило в усіх оперованих уникнути кровотеч і ушкоджень зворотного нерва, які проявилися у ранньому післяопераційному періоді в 5% хворих з доброякісними пухлинами й у 5,6% хворих на рак щитовидної залози після традиційних хірургічних операцій.
5. Застосування органозберігаючих операцій за запропонованою нами методикою дозволяє уникнути післяопераційного гіпотиреозу, який після традиційних операцій у хворих з доброякісними пухлинами щитовидної залози розвивається в 1,2% спостережень, і знизити частоту гіпотиреозу в хворих, оперованих з приводу раку, з 81,1% до 1,3%.
6. Розроблений нами метод органозберігаючої операції не приводить до збільшення частоти рецидивів доброякісних пухлин і раку щитовидної залози, що може служити підставою до його застосування в хірургічному лікуванні доброякісних вузлових утворень і раку щитовидної залози 1-2 стадій.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧЕМ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Штода Д.Е. Тактика лечения рака щитовидной железы // Одеський медичний журнал.-2001.-№4.-С. 52-53.
2. Штода Д.Е. Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургического лечения узловых образований щитовидной железы // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2005.-Т.6, .№4.-С.630-635.
3. Миминошвили О.И., Попандопуло Г.Д., Веселый В.Я., Штода Д.Е., Шаповалов И.Н. Сочетание рака щитовидной железы с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2000.-Т.1, .№1.-С.58-59.
10. Штода Д.Е., Попандопуло Г.Д., Михайличенко В.Ю. Хирургическая тактика при солитарных узловых образований щитовидной железы // Матер. XXI съезда хирургов Украины, Запорожье, 2005. - Т.2. - С.273-275.
11. Миминошвили О.И., Штода Д.Е., Попандопуло А.Г. Выбор объема операции при раке щитовидной железы // Сб. научн. работ “Новые технологии в хирургии”.-Киев.-1997.-С.131.
