Жалобы и история жизни пациента. Исследование органов дыхания и пищеварения, сердечно-сосудистой, мочеполовой и нервной систем. Постановка клинического диагноза "узловой зоб, эутиреоз". Этиология и патогенез заболевания. Назначение гемитиреоидэктомии.
ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава РФ Кафедра хирургических болезней педиатрического факультетаНа момент поступления пациент предъявлял жалобы на: ощущение «комка» в горле при глотании, ощущение душения, небольшую общую слабость. На момент курации пациент предъявлял жалобы на: умеренную болезненность при глотании, небольшую общую слабость. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. При пальпации грудная клетка умеренно резистентна, болезненность не выявлена. Таблица 2 Нижняя граница легких: линия правое легкое левое легкое парастернальная VI ребро - среднеключичная VII межреберье - передняя подмышечная верхний край VII ребра верхний край VII ребра средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро задняя подмышечная IX ребро IX ребро лопаточная X ребро X реброНа основании жалоб ощущение «комка» в горле при глотании, ощущение душения, небольшую общую слабость; из анамнеза заболевания: впервые дискомфорт в области шеи отметил в декабре 2014 года. Во время исследования был обнаружен узел левой доли. на основании местного статуса: при осмотре области шеи имеется послеоперационная рана длинной 2 см, без признаков воспаления, без отделяемого. При пальпации определяется умеренное напряжение мышц данной области с умеренной болезненностью; на основании лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ щитовидной железы: Обнаружено объемное образование 2,1*1,9*2,3 см с ровными контурами, неоднородной структуры ставлю окончательный диагноз-узловой зоб, эутиреоз. Их медленный рост и размножение приводит к формированию сначала фокальных изменений в щитовидной железе, а затем и узловых образований. Нарушается главный регулятор работы щитовидной железы - принцип обратной связи.
План
13. План обследования пациента и результаты
Лабораторные исследования: 1) Общий анализ крови СОЭ;
2) Общий анализ мочи;
3) Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.
4) Определение титра антитиреоидных антител.
Инструментальные исследования: 1) УЗИ
2) Тонкоигольная пункционная биопсия
3) ЭКГ
4) Радиоизотопное сканирование.
5) Рентген
6) КТ (по показаниям)
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
1) Анализ крови на ВИЧ, RW, HBS (15.09.2015) отрицательный
2) Биохимический анализ крови (15.09.2015)
Билирубин:14,8 мкмоль/л
АСТ:23 Ед/л
АЛТ:24 Ед/л
Мочевина:4,2 ммоль/л
Креатинин:0,063 ммоль/л
Глюкоза:5,52 ммоль/л
Амилаза:43 Ед/л
Общий белок: 67 г/л
СОЭ: 4 мм
Заключение: показатели в норме.
3) Анализ на группу крови(14.09.15): I (0) Rr отр.
4) Общий анализ крови(14.09.15): Гемоглобин 159 г/л
Гематокрит 43,8 %
Эритроциты 4,63*1012/л
Лимфоциты 6,0*109/л
Тромбоциты 228*109/л
Заключение: без осложнений.
5) Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (10.07.2015)
Заключение: легкие без очаговых и инфильтративных изменений.
6) ЭКГ (11.09.2015)
Заключение: ритм синусовый, ЭКГ без патологии.
7) УЗИ щитовидной железы(14.01.15): Правая доля: поперечный размер-1,4 см, передне-задний-1,3 см, продольный-4,2 см, V-3,8 см3,перешеек-0,3 см.
Левая доля: поперечный размер-2,0 см, передне-задний-2,4 см, продольный-4,1 см, V-9,8 см3,перешеек-0,3 см.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
