Терапия острой почечной недостаточности в критических случаях - Автореферат

Терапия острой почечной недостаточности в критических случаяхЛечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. В проспективном мультицентровом исследовании при анализе 17 126 больных, поступивших в 30 клиник Австрии, выявил, что у 839 (4,9%) пациентов развилась ОПН, требовавшая проведения заместительной почечной терапии. При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%, а при септическом шоке - в 51% случаев. До сих пор дискутабельным является вопрос о влиянии заместительной почечной терапии на остаточную функцию почек, в связи с чем отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, и, как правило, в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа. Обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы предупреждения и интенсивной терапии острой почечной недостаточности при критических состояниях, включающей раннюю диагностику повреждения почек, нефропротективную медикаментозную терапию, а также показания для начала проведения гемодиализа, что позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности на 34,2 %.В работе выполнен анализ лечения 276 больных и пострадавших с острой почечной недостаточностью, лечившихся в ГВКГ им. Поскольку ОПН циркуляторного генеза была связана с нарушением системной гемодинамики, сопровождалась нарушением макро-и микроциркуляции во всех органах и системах, как правило она сочеталась с недостаточностью других органов и систем (системы крови в 95 %, дыхательной системы в 61%, ЦНС 59%, ЖКТ-43 %) и являлась компонентом полиорганной недостаточности. Токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (аминогликозиды у 4 больных, препараты платины у 3 больных, рентгенконтрастные препараты у одного больного) и ОПН инфекционного генеза встречались реже. У 2 больных причиной ОПН явился лептоспироз, и у одного больного - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. У 2 больных сдавление мочеточников извне осуществлялось опухолью забрюшинной клетчатки (фибромой), у одной больной гигантская опухоль матки винтообразно деформировала мочеточники, вызвав нарушение оттока мочи и острую почечную недостаточность.Применение интенсивной «нефропротективной» терапии имело существенное положительное действие - в течение 12 часов у 28 больных (37,3 %) отмечен значительный диуретический эффект с развитием полиурии и стабилизацией, а у 8 больных - и снижением концентрации азотистых метаболитов крови. Критерии начала проведения ЗПТ у больных второй группы не различались с таковыми в первой, а гемодиализ также проводили по стандартам ХПН. Поэтому в третьей группе заместительная почечная терапия начиналась, если, несмотря на проведение всего комплекса консервативной нефропротекции, сохранялась олигурия или анурия в течение суток вне зависимости от уровня азотистых соединений крови (у 11 больных - 20%). При наличии позитивного диуретического эффекта у 14 больных с «неолигурической» ОПН суточная экскреция креатинина и мочевины с мочой была снижена и составила в среднем 12,6 и 0,43 г соответственно, а у 3 - напротив повышена, при этом у одного из больных содержание мочевины в суточной моче превысило 70 г, а креатинина - 4 г. В течение первых двух часов статистически достоверной разницы в гемодинамическом профиле между группами не отмечалось, однако на 3-м часу в первой группе САД увеличилась на 19,3%, а еще через два часа - на 47,6 % от исходного (рис.Оценка количественного и качественного состава мочи, позволяет выявить острую почечную недостаточность на ранних стадиях. Высокообъемная гемофильтрация (с замещением 90 мл/кг/час) по сравнению со стандартной гемофильтрацией (с замещением 35 мл/кг/час) является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке, в 59% случаев позволяет предупредить развитие анурической острой почечной недостаточности, а в 33% и вовсе избежать почечного повреждения. Высокообъемная гемофильтрация при септическом шоке приводит к восстановлению равновесия между доставкой и потреблением кислорода (с увеличением насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови с 72 до 98 %), а также сопровождается нормализацией показателей, характеризующих компенсацию тканевой (гистотоксической) гипоксии (дефицита оснований с-4,1 до 1,2 ммоль/л, концентрации бикарбоната венозной крови с 12,4 до 22,3 ммоль/л и уменьшения лактата с 4,2 до 2,1 ммоль/л). В результате проведения альбуминового диализа при острой печеночно-почечной недостаточности происходит стабилизация гемодинамики (нормализация среднего артериального давления и восстановление общего периферического сосудистого сопротивления), нормализация скорости клубочковой фильтрации и восстановление суточного диуреза.