Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами - Автореферат

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукДля целей судебно-медицинской экспертизы важное значение имеет систематизация клинических и морфологических проявлений отравлений опиатами; основу которой может составить группировка клинических и морфологических признаков отравления в соответствии с величиной концентрации общего морфина в крови пострадавших. Изучена резистентность органов и систем к действию опиатов, определена информативность клинических, морфологических и лабораторных признаков, а клинические и морфологические признаки систематизированы по времени их возникновения при жизни и после смерти, выделены периоды течения отравления, определены основные типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти при отравлениях опиатами. Впервые, дана характеристика непосредственных причин смерти при различных механизмах наступления смерти в результате отравлениях опиатами в зависимости от сроков летальных исходов, выделены периоды течения отравления опиатами и установлены типы терминальных состояний соответствующие этим периодам. В результате поискового и основного исследований объемного клинического и секционного материала при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов сделана попытка создать современное системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и об адекватной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических сведений о погибших от отравления опиатами, в судебно-медицинском приложении. Объективная форма экспертного анализа клинических секционных и токсикологических данных о пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием критических и терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти в этих случаях, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации, дифференциальной диагностики от простого опьянения опиатами.Во всех наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%) и моче (53%, 105/198), последующим определением морфина в моче у тех же пострадавших, лечение которым проводили в стационарных условиях, где и наступила смерть (49, 2%, 32/65). Объектом исследования выбран морфин, так как анализ данных литературы показывает, что преимущественным аналитом при судебно-химических и химико-токсикологических исследованиях крови в связи с отравлениями опиатами является, прежде всего, морфин, определяемый в виде общего морфина. Нужно иметь в виду, что отравления опиатами нередко возникают на фоне алкогольного опьянения, кроме того на течение отравления могут оказать влияние пол и возраст, уровень выработанной толерантности к опиатам. При концентрации морфина в крови на уровне пороговых значений, версия об отравлении опиатами, как основной причине смерти, должна быть отвергнута; при критической - риск наступления смерти от отравления опиатами высоковероятен, при этом нужно учитывать то, что течение отравления опиатами у мужчин и женщин, у лиц с высокой и низкой толерантностью к опиатам и у находящихся в состоянии алкогольного опьянения различается. Критически проанализировав сроки наступления смерти пострадавших от отравления опиатами и сопоставив эти сведения с клиническими проявлениям, мы выделили четыре периода течения острого отравления опиатами во времени: I - период непосредственного токсического действия (до 12 час), в котором проявляется специфическое действие опиатов, характеризуется он параличом дыхательного и сосудодвигательного центров, а смерть наступает от дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности при смертельных концентрациях морфина в крови; II - период ранних осложнений (12-72 час), в котором происходит выведение токсического вещества из организма и возникают ранние осложнения отравления - гипотония и коллапс, отек легких, токсическая кома, смерть наступает от острой сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, отека головного мозга при пороговых или смертельных концентрациях морфина в крови; III - период поздних осложнений (72-288 час), в котором развиваются такие осложнения как пневмония и энцефалопатия, на момент смерти у пострадавших в крови не содержится токсических, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых и критических значений; IV - период генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (288 - 516 час), когда смерть наступает от генерализованной инфекции или осложнений хронической экзогенной интоксикации, при этом на момент смерти у пострадавших в крови не содержится токсических, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых значений.