Обоснование клинического диагноза - стенокардии напряжения ФК III на основании истории жизни больной, обследования системы органов кровообращения и дыхания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Причины развития болезни. План лечения.
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра факультетской терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор - студент 4 курса Л-402 Б группы лечебного факультета Баймурзина Диана Радиковна I. Паспортные сведения больного С.М.Р., 65 лет, пенсионерка, проживает по адресу: г. Уфа, поступила планово по направлению из Кушнаренковского р-на с диагнозом «ИБС. ГБ III стадии. Остеохондроз шейного отдела позвоночника». II. Данные расспроса (анамнеза) На момент поступления больная предъявляла жалобы на жгучие боли сжимающего и давящего характера в области грудины, интенсивные, продолжительностью 2-5 минут, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м, подъём по лестнице на 1 этаж), иррадиирующие в левую лопатку, левую руку; тахикардию, головные боли, одышку, повышенное АД=180/100, тяжесть в грудной клетке, слабость, головокружение, ухудшение слуха, мелькание «мушек» перед глазами, сильные боли в поясничном, шейном отделе позвоночника при ходьбе и в покое. История настоящего заболевания Больной считает себя с 2012 года, когда впервые появились боли сжимающего и давящего характера за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку и в левую руку. Амбулаторно принимала Бидоп каждое утро по 50 мг, Нитроглицерин при болях в сердце, Кардомагнил 75 мг. 26 августа с жалобами на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, одышку, головную боль, слабость, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м, подъём по лестнице на 1 этаж) больная была направлена на плановое лечение в ГКБ №5 по направлению участкового терапевта. Наследственность: злокачественных новообразований, сахарного диабета, алкоголизма, сифилиса, психических заболеваний у родителей не было; оба родителя умерли от инсульта; отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 91 год. III. Данные физического исследования Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Рост 158 см, вес 85 кг. Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 5,5 см Суммарная подвижность нижних краёв лёгких: по среднеключичной линии справа ±2 = 4 см по средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см по лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см Таблица 1 Топографическая перкуссия легких: При аускультации над лёгкими определяется ослабленное везикулярное дыхание.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
