Стандарты диагностики и тактики в хирургии - Учебное пособие

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯОдин из моих учителей, обсуждая диагностические и тактические ошибки, перефразировал слова Поля Валери (Компетентный человек это человек ошибающийся по правилам) и любил повторять, что "больной должен умирать только по правилам". Поводом же к составлению "стандартов" явился разговор с бывшим коллегой в Израиле, где в 1993 г. я был с докладом на конференции. Я поинтересовался, почему ему не присвоили высшую, явно заслуживаемую им категорию (в 1998 г. он был включен в "оксфордский список"), и услышал в ответ: - Я вылечиваю больного, а они говорят - "не по правилам"; вылечиваю второго больного, - опять "не по правилам"… Присутствовавший при разговоре сын моего собеседника, хирург с двухлетним стажем, но успевший прекрасно адаптироваться к работе "по правилам", спросил: - Папа, а во сколько раз смертность "у них" меньше чем в Красноярске?… Ведь "их правила", конечно, вместе с общими условиями жизни, гарантируют во много раз более низкую детскую смертность! Естественно, что стандарт не может охватить бесконечное многообразие вариантов течения болезни и тактических решений, но он должен включить большинство наиболее типичных и в силу этого гарантировать минимум ошибок.(Вопрос о стационарном лечении решается индивидуально с учетом факторов риска, наличия ССВО, локализации раны и должен быть обоснован при госпитализации) Местно - спазм, затем тромбоз микрососудов, приводящий к отеку и накоплению недоокисленных продуктов; затем - инфильтрация и активация протеолиза с "расплавлением" поврежденных тканей (первая фаза); заполнение грануляциями возникшего дефекта и его эпителизация (вторая фаза) и, наконец, - реорганизация рубца (третья фаза), когда коллагеновые волокна концентрически стягивают края раны, уменьшая поверхность раны на 15-20%. Даже при использовании острого скальпеля в ране остается несколько десятков слоев поврежденных клеток, которые уничтожают тканевые гидролазы. Если процесс очищения раны затягивается, созревание рубца (превращение грануляций в грубоволокнистую соединительную ткань) также приводит к вторичной деструкции и рана может превратиться в язву. Принято делить раны на: 2.1. чистые (полученные в асептических условиях); 2.2. бактериально-загрязненные (полученные в неасептических условиях, но в первые 6-8 часов после ранения); 2.3. инфицированные (через 6-8 часов после ранения), но без видимых признаков нагноения;После действий, связанных с "3.1.4.", "3.1.5.", "3.3.3", должно предусматривать заживление первичным натяжением, для чего, кроме ранее перечисленных условий, необходима первичная, или вторичная хирургическая обработка любых ран, кроме чистых. Радикальность первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО) лимитируют: а) общее состояние больного (шок), б) конфигурация и объем раны (возможность иссечь все поврежденные ткани), в) вероятность возникновения при этом косметического или функционального дефекта. При сомнении в радикальности ПХО можно использовать первично-отсроченный шов - на протяжении двух суток проводить активное противовоспалительное лечение и при отсутствии признаков нагноения наложить, либо завязать ранее наложенные швы. С этим методом успешно конкурируют следующие: а) рана перед затягиванием швов заполняется мазью на водорастворимой основе, б) через контрапертуру вводится устройство для трансмембранного раневого диализа (РТМД), * в) проводится вакуум-дренаж и лаваж раны с антибактериальными препаратами. Если ПХО далеко не радикальна, могут быть использованы: * 4.3.1. протеолитические ферменты (каждый из них требует определенного РН), 4.3.2. обработка кавитирующим ультразвуком, * 4.3.3. раневой диализ, * 4.3.4. открытое лечение в управляемой суховоздушной среде (в ране организуется струп, который в необходимый момент удаляется), * 4.3.5. лечение по Брейтману (наиболее эффективно при "плоских" ранах, не имеющих карманов): рана припудривается смесью талька (94%) и различных антибиотиков и антисептиков (не менее 6-7) и накрывается тонкой пищевой пленкой, которая обеспечивает визуальный контроль и полную безболезненность перевязок;Никакие антибиотики не компенсируют нарушение принципов асептики и антисептики и по замечанию Гельфантда "…никогда не сделают из хирурга третьей категории хирурга первой категории". Т.о., прежде чем назначить антибиотики для профилактики ГИ, необходимо: 1. До операции необходимо: а) предотвратить или устранить при возможности "1.1.е" и "1.3", б) провести деконтаминацию носоглотки и кишечника, в) назначить седативные препараты и премедикацию (Транзиторная бактериемия отмечается при самых разнообразных стрессовых ситуациях, например, - при каждой четвертой интубации и даже у 15% женщин при смене стерильного маточного тампона).