Резкие колющие боли в грудной клетке справа. Семейный анамнез. Состояние кожи и слизистых оболочек больного. Осмотр области сердца. Проведение глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеского. Размеры печеночной тупости по Курлову.
ФГАОУ ВПО "Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Кафедра хирургии, урологии, онкологии и отоларингологииAnamnesis morbi: Со слов 03.02.14 отмечает резкие колющие боли в грудной клетке справа. Болезненность при пальпации отсутствует. Болезненности мышц при движении и пальпации не наблюдается. Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток ХІГРУДНОГО позвонка При пальпации верхушечный толчок находится на 5 межреберье на уровне левой среднеключичной линии, разлитой, невысокий, умеренной силы.
План
План лабораторно-инструментальных исследований больного: Лабораторные исследования: • Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови: общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, мочевая кислота
• RW
• Определение группы крови и резус фактора
• Анализ кала на я/глист
Инструментальные исследования: • Рентгенография органов грудной клетки.
Данные лабораторного исследования: Общий анализ крови от 20.03.14: WBX 6.5 Норма 4-10*1012/л
Hb 131 норма 120-160г/л
RBC 4.04 норма 4-5* 1012/л
HCT 36.2 Снижен 40-48%
Лейкоциты 6,1 Норма 4,4-9*109/л
Эозинофилы 5 норма 0-5
С/я 85 повышен 47-72
П/я 5 Норма 1-6
Лимфоциты 8 снижен 19-37
Моноциты 4 Норма 3-11
СОЭ 36 норма 2-15 мм/ч
Заключение: HCT снижено
Общий анализ мочи от 19.03.14: Количество 20мл
Цвет Св-желтый норма Соломено-желтый
Удельный вес 1020 норма 1018-1026
Лейкоциты 1-0-1 норма 0-2 в поле зрения
РН нейтральная норма Нейтральная и слабокислая
Слизь Отсутствует
Белок 66 не норма Отсутствует
Эпителии пл. 4-5 не норма 0-3 поле зрения
Бактерии - Не более 2000 в 1 мг
Эритроциты 4-5-6 Не норма 0 в поле зрения
Заключение: единичные эритроциты, большое содержание слизи, наличие плоского эпителия.
Биохимический анализ крови от 19.03.14: Общий белок 66.9 ммоль/л Норма 5,0-8,3 г/л
Альбумин 42.4 г/л норма 3,5-5,2 г/л
Глобулин 15-20 г/л
АЛТ 45 высокий 0-34
АСТ 32 высокий 0-31
Холестерин <239,0
Билирубин 10.17 ммоль/л норма 8,5-20,5ммоль/л
Билирубин прямой 2,2-5,1ммоль/л
Билирубин связанный 6,3-15,4 ммоль/л
Мочевина 5.7 ммоль/л Норма 1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин 58.01 ммоль/л Норма 44-115 ммоль/л
Глюкоза 3,3-5,7 ммоль/л
Заключение: снижение общего билирубина.
• RW от 19.03.14 результат: отрицательно
• Кал на я/л от 20.03.14 результат: отрицательный
• Группа крови и резус-фактор: О(I) Rh( )
• Рентгеновское исследование обзорное-Органы грудной клетки. Результат: Рентгенограмма ОГК от 19.03.14. Легкие в полном объеме. Пневматизация легочной ткани сохранена. Легочной рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Тень сердца не расширена, не смещена. Латеральные синусы свободны. Купол диафрагмы расположен типично. Контур ровный, четкий. Свободного газа под куполом диафрагмы, уровня "газ-жидкость" не определяется.
Заключение: В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Рентген-данных за ОКН и перфорацию полого органа нет.
• УЗИ органов брюшной полости от 6.02.14. Печень: не увеличена. Размеры печени: ЛД 7,0 см., ПД 13,4 см., эхоструктура: однородная, эхоплотность: средняя, внутрипеченочные желчные протоки: не расширены, портальная вена: 0,8см. Желчный пузырь: без напряжения, форма: овоидная, размеры: 6,7x2,6x3,0см., стенки пузыря: уплотнены, в полости пузыря: чисто, общий желчный проток: 0,4 см. Поджелудочная железа: виднеется частично, размеры головки не видны, тела 1,0см., хвоста 1,9см., контуры железы: четкие, ровные, эхоструктура: однородная, эхополотность: средняя, Вирсунгов проток: не расширен. Селезенка: не увеличена, площадь селезенки: 30см 2, контур, эхоструктура, эхоплотность: Б/О. Дополнительные особенности УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости определяется подпеченочно, толщиной 1,2 см., в правом боковом кармане Т до 2,4см., в левом боковом кармане Т до 1,6 см., в малом тазу перистальтика просматривается. Заключение: диффузное изменение паренхимы печени, свободна жидкость в брюшной полости.
• ЭКГ от 19.0314.Заключение: синусовая тахикардия, ЧСС 96 ударов в минуту, ось вертикальная, нарушение процессов реполязизации.
