Схема истории болезни - Методичка

Предлагаемая схема истории болезни предназначена для студентов медицинских вузов, изучающих общую хирургию и направлена для облегчения и выработки правильных навыков объективного обследования хирургического больного, выяснения ими анамнеза заболевания, правильной трактовки полученных данных и оформления первой студенческой хирургической истории болезни. Студенческая история болезни должна соответствовать основным требованиям предъявляемым к первичной медицинской документации - медицинской карте стационарного больного. История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данный документ состоит из паспортной части, диагноза направившего учреждения, диагноза при поступлении, кратких данных анамнеза, жалоб больного, состояния больного на момент поступления, данных обследования больного в приемном отделении. По структуре «студенческой» истории болезни пациента хирургического профиля целесообразно после ознакомления с паспортными данными пациента, выяснить жалобы и данные анамнеза, исследовать настоящее состояние больного, локальный статус. Далее ознакомиться с картой стационарного больного, проанализировать проведенные больному исследования и проводимое лечения, с оценкой динамики его объективного состояния от момента поступления до момента Вашей курации. На основании всех полученных данных Вы должны выделить имеющиеся у больного патологические синдромы, обосновать их и если патология имеющаяся у пациента входит в число изучаемых в курсе данной дисциплины нозологий (см. приложение), то сформулировать клинический диагноз и обосновать его, если данное заболевание не изучалось, можно ограничиться только формулировкой и обоснованием патологических синдромов (см. приложение). Дата поступления в стационар: 19.10.2010 Дата курации: 22.10.2010 Клинический диагноз или патологические синдромы: КУРАТОР: студентка 4 курса 453 группы Лечебного факультета 2010 г I. Пол 3. Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место следует поставить жалобы, которые наиболее специфичны (информативны) для диагностики основного заболевания. В этом разделе описываются также и неспецифические жалобы пациента, если они имеют отношение к проявлениям основного заболевания (например - лихорадка, ознобы, потливость, слабость). Характер беспокоящего явления (например - характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный или приступообразный и др.), его интенсивность, продолжительность, скорость нарастания и длительность развития (например при желтухе); точная локализация (и иррадиация) беспокоящего явления; время появления (днем, ночью) беспокоящего явления; факторы, вызывающие появление и/или усугубление беспокоящего ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи, определенные движения и др.); чем и как быстро купируется (облегчается) болезненное явление?. Например, если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.). Например, у больного с желчекаменной болезнью интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье после приема жирной пищи часто сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой и лихорадкой. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обследования пациента студентом. С появления каких признаков (симптомов или синдромов) началось настоящее заболевание?. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; в) применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия (медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность лечения; г) трудоспособность за период заболевания. Проведенные лечебные мероприятия (характер проведенной терапии, ее количество, оперативные методы лечения (название произведенных оперативных вмешательств с указанием основных этапов операций: оперативный доступ, оперативный прием, завершение операции)). ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние пациента: I. удовлетворительное, II. средней тяжести, III. тяжелое. Facies Hyppocratyca (характерно для больных с перитонитом, перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости - лицо мертвенно-бледное, осунувшееся, запавшие тусклые глаза, заостренный нос, на лице капельки пота), лицо Корвизара (лицо больного с выраженной сердечной