Розробка інтегрального методу діагностики, прогнозування наслідків критичних станів, післяреанімаційного періоду та способів підвищення ефективності інтенсивної терапії - Автореферат

Мета дослідження: підвищення якості інтенсивної терапії у пацієнтів в післяреанімаційному періоді, що перенесли критичні стани різної етіології (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма), шляхом розробки нових інтегральних методів діагностики, виявлення діагностичних та прогностичних закономірностей, розробки напрямків нейропротекторної терапії для даної категорії пацієнтів. Вивчити зміни функціонального стану ЦНС у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма) використовуючи омегаметрію. Вивчити зміни функціонального стану ЦНС у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма) використовуючи імпедансометрію головного мозку. На підставі отриманих результатів розробити способи прогнозування несприятливого перебігу критичних станів і післяреанімаційного періоду у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма). Всі хворі, в залежності від виду і кінця критичного стану, а також від виду лікувального закладу були розділені на 8 груп: 1 група - хворі, які одужали після перенесеної странгуляційної асфіксії в ДОКТМО (20), 2 група - хворі, які одужали після перенесеної странгуляційної асфіксії в ЦМЛ (13), 3 група - хворі, які одужали після перенесеної інтоксикації окисом вуглецю в ДОКТМО (28), 4 група - хворі, які одужали після перенесеної інтоксикації окисом вуглецю в ЦМЛ (57), 5 група - померлі хворі, що перенесли інтоксикацію окисом вуглецю в ДОКТМО (4), 6 група - померлі хворі, що перенесли інтоксикацію окисом вуглецю в ЦМЛ (6), 7 група - хворі, які одужали після перенесеної тяжкої черепномозкової травми в ДОКТМО (39), 8 група - померлі хворі, що перенесли тяжку черепно-мозкову травму в ДОКТМО (19).Даний комплекс містить у собі оцінку змін параметрів омега-потенціалу, наявності набряку-набухання головного мозку за даними імпедансометрії, ступеню виразності ДВЗ-синдрому та загального стану пацієнтів за ШКГ, що дозволило прогнозувати сприятливий або несприятливий вихід критичного стану, а також розробити патофізіологічно обґрунтовані основні напрямки інтенсивної терапії для даної категорії пацієнтів. При вивченні даних омегаметрії у пацієнтів, які перенесли критичні стани, були виявлені діагностичні закономірності: зміни параметрів вихідного тла омега-потенціалу (VФ) не залежать від ґенезу критичного стану, а залежать від ступеню важкості гострої церебральної недостатності, а достовірне зниження зміни рівню ІН, як відповідь на функціональне навантаження, спостерігається в усіх групах дослідження і залежить від важкості церебральної недостатності. При проведенні імпедансометрії головного мозку у пацієнтів, які перенесли критичні стани, були виявлені наступні зміни: у 75% пацієнтів із странгуляційною асфіксією інтегральний базисний опір знижувався на 25%, а у 25% пацієнтів - підвищувався на 10,1%, у 75,8% пацієнтів з отруєнням окисом вуглецю інтегральний базисний опір знижувався на 25,1-29,7%, а у 24,2% пацієнтів - перевищував значення контролю на 11,4-41,2%, у 67,2% постраждалих із тяжкою черепно-мозковою травмою параметри інтегрального базисного опору були нижче контрольного значення на 22,6-29,7%, а у 32,8% постраждалих - перевищували показники контролю на 17,9-41,6%. Рівень змін у ланках системи гемостазу повязан із ґенезом і ступенем тяжкості гострої церебральної недостатності та відображується у показнику ступеню виразності ДВЗ-синдрому, так у пацієнтів із странгуляційною асфіксією значення цього показника коливалося від 55,7 у.о. до 169,2 у.о., у пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю - від 92 у.о. до 451,4 у.о, а у постраждалих із тяжкою черепно-мозковою травмою значення показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому склало 10,3-700,6 у.о. У пацієнтів, які перенесли критичні стани, що обумовлені странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглецю, тяжкою черепно-мозковою травмою та померли, виявивлен універсальний несприятливий інтегративний симптомокомплекс: низьке вихідне тло омегаграми (VФ), значна знижка показника змін омегаграми (ІН) на функціональне навантаження, наявність виражених процесів набряку-набуханню головного мозку, з переважним набуханням, за даними імпедансометрії, зростанням у динаміці значень показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому на фоні дуже низьких даних за шкалою ком Глазго.

У проведенному дослідженні було розроблено й застосовано інтегративний оціночний комплекс стану пацієнтов із гострою церебральною недостатністю різного генезу. Даний комплекс містить у собі оцінку змін параметрів омега-потенціалу, наявності набряку-набухання головного мозку за даними імпедансометрії, ступеню виразності ДВЗ-синдрому та загального стану пацієнтів за ШКГ, що дозволило прогнозувати сприятливий або несприятливий вихід критичного стану, а також розробити патофізіологічно обґрунтовані основні напрямки інтенсивної терапії для даної категорії пацієнтів.

1. При вивченні даних омегаметрії у пацієнтів, які перенесли критичні стани, були виявлені діагностичні закономірності: зміни параметрів вихідного тла омега-потенціалу (VФ) не залежать від ґенезу критичного стану, а залежать від ступеню важкості гострої церебральної недостатності, а достовірне зниження зміни рівню ІН, як відповідь на функціональне навантаження, спостерігається в усіх групах дослідження і залежить від важкості церебральної недостатності.

2. При легкому ступені церебральної недостатності вихідне тло омегаграми VФ має незначний відхил від показників контролю (на 3,1-36,9%), при церебральній недостатності середнього ступеню важкості показник VФ перевищує показники контролю на 28,1-94,6%, а при тяжкому ступені церебральної недостатності - VФ підвищується на 68,7-180,9%, відносно контрольних показників. У випадках зриву компенсаторних можливостей організму та формування незворотних змін у ЦНС - відбувається різька знижка вихідного тла омегаграми VФ нижче контрольного рівню на 20-30%.

3. При проведенні імпедансометрії головного мозку у пацієнтів, які перенесли критичні стани, були виявлені наступні зміни: у 75% пацієнтів із странгуляційною асфіксією інтегральний базисний опір знижувався на 25%, а у 25% пацієнтів - підвищувався на 10,1%, у 75,8% пацієнтів з отруєнням окисом вуглецю інтегральний базисний опір знижувався на 25,1-29,7%, а у 24,2% пацієнтів - перевищував значення контролю на 11,4-41,2%, у 67,2% постраждалих із тяжкою черепно-мозковою травмою параметри інтегрального базисного опору були нижче контрольного значення на 22,6-29,7%, а у 32,8% постраждалих - перевищували показники контролю на 17,9-41,6%.

4. При дослідженні системи гемостазу встановлено, що в усіх групах хворих, які перенесли критичні стани, наявність змін, характерних для синдрому десимінованого згортання крові. Рівень змін у ланках системи гемостазу повязан із ґенезом і ступенем тяжкості гострої церебральної недостатності та відображується у показнику ступеню виразності ДВЗ-синдрому, так у пацієнтів із странгуляційною асфіксією значення цього показника коливалося від 55,7 у.о. до 169,2 у.о., у пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю - від 92 у.о. до 451,4 у.о, а у постраждалих із тяжкою черепно-мозковою травмою значення показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому склало 10,3-700,6 у.о.

5. Виявлено неспецифічні морфологічні ознаки у хворих, які перенесли критичні стани та реанімацію: зворотні або незворотні зміни в нейроцитах, зміни нейроглії та нервових волокон, на фоні яких досить чітко розглядаються компенсаторні процеси різного ступеню виразності. Можливість активувати ці процеси методами інтенсивної терапії є актуальною. Встановлено, що при черепномозковій травмі тяжкого ступеню порушується структурно-функціональна цілісність судинного ендотелія, який є основним клітинним компонентом системи регуляції агрегатного стану крові та базальною мембраною гематоенцефалічного барєру. В гострому періоді переважають зворотні структурно-функціональні порушення всіх компонентів тканини мозку, що обумовлені вторинними мікроциркуляторними змінами.

6. Оцінка даних інтегрального комплексу динамічного дослідження пацієнтів, які перенесли критичні стани та одужали, показала, що: при странгуляційній асфіксії вихідний омега-потенціал (VФ) підвищувався до нормального рівня, а деколи й перевищував його, поліпшувався показник (ІН) відповіді на функціональне навантаження, стабілізувалися показники імпедансометрії, на фоні присутності ознак ДВЗ-синдрому, що клінічно відмічалося підвищенням балів за шкалою ком Глазго.

У пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю тяжкого та середнього ступенів відмічена знижка вихідного тла омега-потенціалу (VФ), на фоні поліпшення показника змін (ІН) на функціональне навантаження, однак зберігалися ознаки набряку-набухання головного мозку та остаточні ознаки ДВЗ-синдрому, на фоні поліпшення клінічних даних і зростання балів за шкалою ком Глазго.

У пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою відмічена чітка тенденція до стабілізації показників вихідного тла омегаграми (VФ), спостерігається зростання відгуку (ІН) на функціональне навантаження, чіткий напрямок до стабілізації по відношенню до контролю за даними імпедансометрії, на фоні високих значень показника ступеню ДВЗ-синдрому, зростання балів за шкалою ком Глазго та поліпшення клінічного стану хворих.

7. У пацієнтів, які перенесли критичні стани, що обумовлені странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглецю, тяжкою черепно-мозковою травмою та померли, виявивлен універсальний несприятливий інтегративний симптомокомплекс: низьке вихідне тло омегаграми (VФ), значна знижка показника змін омегаграми (ІН) на функціональне навантаження, наявність виражених процесів набряку-набуханню головного мозку, з переважним набуханням, за даними імпедансометрії, зростанням у динаміці значень показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому на фоні дуже низьких даних за шкалою ком Глазго.

8. Інтенсивна терапія гострої церебральної недостатності повинна базуватися на екстрацеребральному та інтрацеребральногому впливах, які повинні починатися в межах “терапевтичного вікна” чи “золотого часу” та впливати на всі ланки патогенезу гострої церебральної недостатності, враховуючи показники інтегрального комплексу.

Практичні рекомендації

Результати, отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в клінічну практику під час інтенсивної терапії пацієнтів з гострою церебральною недостатністю внаслідок странгуляційної асфіксії, отруєння окисом вуглецю, тяжкої черепномозкової травми, таке: 1. Доцільно використовувати вимірювання показників омегаграми, тому що вони відображують функціональний стан центральної нервової системи і свідчать про ступінь тяжкості гострої церебральної недостатності. Показник омега-потенціалу є інформативним і дозволяє використовувати його для контролю ефективності лікування та прогнозування перебігу гострої церебральної недостатності. Значна знижка вихідного тла омега-потенціалу та відсутність динамічної зміни його значень при функціональному навантаженні є прогностично несприятливим до перебігу гострої церебральної недостатності.

2. Розроблені шкали інтегративної оцінки відрізняються універсальністю при оцінці несприятливого виходу захворювання/терапії, тому можливо їх використання як прогностичного критерію при проведенні інтенсивної терапії або прогнозуванні несприятливого виходу.

3. Інтенсивна терапія у пацієнтов із странгуляційною асфіксією повинна бути спрямована на поліпшення доставки кисня к тканинам і органам, поліпшення реології та перфузії головного мозку, терапію набряку-набухання головного мозгку, поліпшення венозного відтоку з порожнини черепу і ендотеліотропну терапію, терапію ДВЗ-синдрому, зниження інтенсивності ПОЛ і активності калікреін-кінінової системи, зниження енергетичних затрат мозку (антигіпоксанти), особливо, у пацієнтів з явищами судом й первинну нейропротекцію.

4. Базисними альтернативними підходами до терапії пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю є: - відновлення нормального рівня кисня в тканинах (при можливості - сеанс ГБО чи нормобарична оксигенація в вигляді інсуфляції кисня через носові катетери або ШВЛ), - захист мозку від вторинної гіпоксії: охоронне гальмування мозку, відновлення церебрального метаболізму і церебральної мікроциркуляції, - поліпшення реології мозку і венозного відтоку, - нейропротекція і антиоксиданти, - терапія набряку-набухання головного мозку (L-лізіну есцинат 0,25-0,3 мг/кг, реосорбілакт 5-6 мл/кг, манніт 1 г/кг), - лікування і профілактика ДВЗ-синдрому (дезагреганти, антикоагулянти).

5. Інтенсивна терапія пацієнтів із ТЧМТ передбачає зниження енергетичних потреб мозку (аналгоседація і охоронне гальмування мозку), усунення церебрального вазоспазму, лікування набряку й набухання головного мозку, відновлення функції клітинних і судинних мембран, зниження активності калікреін-кінінової системи, зниження інтенсивності ПОЛ, відновлення мозкового кровообігу, інфузійна терапія для підтримки помірної церебральної гіперперфузії, відновлення аеробного енергообміну мозку та усунення енергодефіциту нервової тканини, нейротрофічна і нейромедіаторна терапія, відновлення метаболізму нервових клітин.

Для пацієнтів із сприятливим інтегративним симптомокомплексом ТЧМТ показана наступна інтенсивна терапія: редукція аналгоседації і редукція протинабрякової терапії, посиндромна терапія (антибактеріальна, інфузійна, продовження або редукція планової), продовження нейротрофічної терапії (німодипін 30 мг 3-4 рази на добу per os в поєднанні з актовегіном 16-30 мг/кг в/в крапельно, цераксон (цитіколін) внутрішньовенно крапельно в дозі 4-20 мг/кг на добу, церебролізін внутрішньовенно в дозі 10-60 мл/добу), відновлення функції клітинних і судинних мембран, відновлення метаболизму нервових клітин і стимулююча терапія (нейромідін та ін.).

1. Черній В.І., Єрмілов Г.І., Чернявський Р.І. Методи прогнозування наслідків хвороби у пацієнтів, які перенесли гостру церебральну недостатність різної етіології // Трансплантологія, 2004. - №3(д). - С. 220-222.

Автором самостійно виконано формування компютерної бази даних, статистичну обробку, здобувач брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

2. Черний В.И., Ельский В.Н., Городник Г.А., Чернявский Р.И. Морфологические изменения в головном мозге у больных, перенесших критические состояния // Запорожский медицинский журнал. - Сучасні аспекти патологічної анатомії і патофізіології центральної нервової системи.- Українська конференція з міжнародним представництвом. - 6-7 червня.- Запоріжжя, 2002р. - С.14-15.

Автором самостійно виконано формування компютерної бази даних, статистичну обробку, здобувач брав участь в узагальненні результатів

3. Черний В.И., Кардаш А.М., Городник Г.А., Чернявский Р.И. Морфологические изменения в сосудах головного мозга у больных с энцефалопатиями различного генеза // Запорожский медицинский журнал. - Сучасні аспекти патологічної анатомії і патофізіології центральної нервової системи. - Українська конференція з міжнародним представництвом. - 6-7 червня. - Запоріжжя, 2002р.- С.18-19.

Автором самостійно виконано формування компютерної бази даних, статистичну обробку, здобувач брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів дослідження.

4. Ермилов Г.И., Берестовенко И.С., Чернявский Р.И. Диагностика изменений системы гемостаза у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія, 2004. - №2(д). - С. 190-192.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу та оформлення документації.

5. В.І. Черній, Г.А. Городнік, Н.П. Лиховид, Р.І. Чернявський. Оцінка необоротних змін функції головного мозку у хворих з гострою церебральною недостатністю // Український журнал екстремальної медицини им. Г.О. Можаєва, 2001. - т.2. - №4. - С.10-17.

Дисертант приймав участь в проведенні досліджень та аналізі результатів.

6. В.І. Черній, Р.І. Чернявский, Г.І. Єрмілов. Прогностичне значення змін інтегрального базисного опору головного мозку у пацієнтів, які перенесли гостру церебральну недостатність різної етіології // Патологія, 2005. - т.3. - №3. - С.36-38.

Дисертант провів пошук та аналіз літератури по даній темі, приймав участь в написанні статі.

7. Р.І. Чернявський, В.І. Черній, Г.І. Єрмілов. Прогнозування перебігу гострої церебральної недостатності при тяжкій черепномозковій травмі. - Гомеостаз: физиология, патология, фармакология и клиника. - Одесса, 2005. С.

Особисто здобувачем проведено обстеження й лікування хворих, надано оцінку отриманих результатів дослідження.

8. Р.І. Чернявський, Г.І. Єрмілов Прогнозування перебігу гострої церебральної недостатності у пацієнтів, які перенесли тяжку черепномозковій травму // Український журнал екстремальної медицини им. Г.О. Можаєва, 2005. - т. 6. - № 4. - С. 44 - 46.

Особисто здобувач брав участь у лікуванні хворих, зробив та обґрунтував висновки

9. Черний В.И., Чернявский Р.И., Ермилов Г.И. Методи прогнозування перебігу церебральної недостатності у пацієнтів, які перенесли критичні стани різної етіології // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - №1 (д), 2006.- С.253-255.

Особисто здобувачем узагальнено матеріал та зроблено висновки.

10. Черний В.И., Колесников А.Н., Городник Г.А., Островая Т.В., Чернявский Р.И. Ишемия головного мезга в медицине критических состояний. Нейропротекция. - Методические рекомендации. - Киев - 2007. - 72с.

Здобувачем проведено літературний пошук.

11. Черний В.И., Колесников А.Н., Чернявский Р.И., Городник Г.А., Т.А. Мустафин, О.А.Антропова, Себаи Слим. Растворы многоатомных спиртов (Реосорбилакт, Сорбилакт) как компонент нейропротекции у пациентов с острой церебральной недостаточностью // Ліки україни, 2007 - № 108 - С. 68-71.

Здобувачем особисто проводилося лікування хворих та клінічна обґрунтованість висновків.

12. Черній В.І., Чернявський Р.І., Волос Л.І., Острова Т.В. Морфологічні зміни в корі головного мозку в осіб з важкою черепно-мозковою травмою, які перенесли критичні стани і реанімацію // Нейронауки: теоретичні та клінічни аспекти, 2006. - т. 2. - № 1-2.- С. 28-33.

Здобувач приймав участь у сборі клінічного матеріала та у написанні висновків.

13. Р.І. Чернявський, Г.І. Єрмілов. Особливості змін системи гемостазу у пацієнтів із гострою церебральною недостатністю, які перенесли критичні стани різною єтіології // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія, 2007. - №3(д). - С. 185-186.

Особисто здобувачем здійснено літературний пошук, компютерна та статистична обробка даних, зроблені висновки.

14. Черній В.І. Р.І. Чернявський, Г.І. Єрмілов. Діагностичні значення змін функції ендотелію у пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою. // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва, 2007. - т. 8. - № 2. - С. 32-35.

Автором самостійно виконано формування компютерної бази даних, статистична обробка, автор брав участь в узагальненні результатів.

15. Черний В.И., Чернявский Р.И., Колесников А.Н., Ермилов Г.И., Городник Г.А. Прогнозирование исходов и особенности нейропротекторной терапии у пациентов, перенесших критическое состояние и реанимацию // Нейронауки: теоретичні та клінічни аспекти, 2007. - т. 3. - № 1-2.- С. 47-59.

Здобувачем особисто проводилось лікування хворих та аналіз проведеної терапії, особисто зроблені висновки.