Роль и место декомпрессии кишечника и энтерального зондового питания в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью - Диссертация

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук РОЛЬ И МЕСТО ДЕКОМПРЕССИИ КИШЕЧНИКА И ЭНТЕРАЛЬНОГО ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮСовременный уровень развития и достижения фундаментальных наук, успехи медицины и техники дали возможность более детально изучить патогенез острой кишечной непроходимости (ОКН), распознать глубокие изменения, происходящие в организме, лучше понять нарушения микроциркуляции и молекулярные изменения в кишечной стенке [11, 138, 143, 146]. Рост числа гнойно-септических осложнений в последние годы (19-22%), высокая летальность среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которая достигает от 17 до 21% при ОКН неопухолевой этиологии [20, 41, 43] и от 14 до 60% при опухолевой [30, 34, 67, 88, 165, 169], ставят проблему лечения ОКН одной из главных задач неотложной хирургии. Одним из основных этапов в лечении данного контингента больных на сегодняшний день, является устранение причины, приведшей к ОКН. Следующей, немаловажной стороной вопроса комплексного лечения больных ОКН является устранение нарушений обмена веществ, который, как правило, осуществляется парентеральным путем (ПП). Однако, полноценное возмещение энергетических потерь и потребностей в пластических материалах организма парентеральным путем, требует адекватного клинико-биохимического контроля за метаболическим статусом больного и правильного расчета количественного и качественного состава вводимых ингредиентов.Так, по мнению ряда авторов, стали значительно реже выявляться такие формы, как узлообразование, инвагинация, завороты кишечника (3,0-4,5%) [163, 233], но возросла частота (до 14,2-25,6%) обтурационной непроходимости, обусловленной в большинстве случаев опухолями толстой кишки [13, 25, 54, 81, 83, 198, 229]. Достижения фундаментальных наук, развитие медицины и техники дали возможность более детально изучить патогенез ОКН, распознать глубокие изменения, происходящие в организме, лучше понять нарушения микроциркуляции и молекулярные изменения в кишечной стенке [24,50,87, 164, 206]. По данным различных авторов, основными причинами столь высокой послеоперационной летальности, а также большого числа гнойно-септических осложнений, достигающих при ОКН 8-19%, являются: поздняя обращаемость больных, преобладание среди них лиц пожилого и старческого возраста; высокий удельный вес диагностических ошибок на всех этапах лечения [12, 28, 39, 42, 186]. Потеря до 20% воды, по данным ряда авторов, несовместима c жизнедеятельностью организма, а дефицит 8-10 л воды представляет серьезную опасность для жизни больного [123]. Уже в первые сутки развития ОКН потеря воды составляет 1-1,5 л, в более поздние сроки она увеличивается и к концу 3-4-х суток может достигать 6 л, из которых значительную часть могут составить «незаметные» потери [97, 100].Первую успешную интубацию кишечника для декомпрессии выполнил G. В настоящее время, существует достаточно большое число способов декомпрессии и интубации кишечника при ОКН. Многолетний опыт изучения проблемы и лечения больных этой группы показал, что несомненное преимущество имеют закрытые способы интубации кишечника, при которых меньший риск инфицирования брюшной полости и, вследствие этого, меньше гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде [22, 29, 91, 108]. Скопление большого количества жидкости в его просвете приводит к повышению внутрикишечного давления с нарушением микроциркуляции, к ишемии стенки кишки и усилению всасываемости токсического содержимого [47, 89, 107]. Снижение внутрикишечного давления (декомпрессия) и удаление содержимого (дренирование) являются лишь частью целей этой манипуляции, поэтому по мнению ряда авторов, правильнее называть ее интубацией [52, 57, 113, 116].Многочисленными исследованиями установлено, что при сохранности функций ЖКТ внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет в течение длительного времени обеспечить энергетические и пластические потребности больного даже в тех случаях, когда вследствие усиленного катаболизма эти потребности резко возрастают [154, 172]. В настоящее время, проблема внутрижелудочного зондового питания больных с сохраненной функцией ЖКТ принципиально решена, дальнейшие пути ее разработки связаны с изучением вопросов адекватного подбора диет для больных с различными заболеваниями [127, 180]. Анализ литературы свидетельствует о том, что решение проблемы использования энтерального внутрикишечного пути введения питательных смесей - это прежде всего поиск и разработка диет, способных, с одной стороны, обеспечивать необходимую нутритивную поддержку с устранением дефицитов основных питательных веществ, а с другой - определение оптимального состава и времени введения смесей в послеоперационном периоде для их усвоения [37, 53]. Существенное значение имеет и то, что питание натуральными продуктами не требует сложной технологии приготовления сред для зондового введения [67].

Содержание

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса о декомпрессии кишечника и коррекции метаболических нарушений организма в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью (обзор литературы)

1.1 Вопросы патогенеза и лечения острой кишечной непроходимостью

1.2 Роль декомпрессии кишечника в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью

1.3 Возможности парентерального и энтерального зондового питания в коррекции метаболических нарушений организма

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Трансназальная инкубация тонкой кишки, методика проведения интра- и послеоперационной декомпрессии кишечника, кишечного лаважа

2.2.2 Оценка степени эндогенной интоксикации

2.2.3 Методика проведения периферической электроэнтерографии у больных острой кишечной непроходимостью

2.2.4 Методика проведения ЭЗП у больных ОКН

2.2.5 Методы статистической обработки материала

Глава 3. Результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью с назогастральной интубацией для декомпрессии желудочно-кишечного тракта в комплексе лечебных мероприятий и причины неблагоприятных исходов хирургического лечения

Глава 4. Эффективность активной интра-, послеоперационной декомпрессии желудочно-кишечного тракта и кишечного лаважа в комплексе лечебных мероприятий

Глава 5. Роль энтерального зондового питания питательной смесью «Perative» в коррекции метаболических нарушений организма у больных с острой кишечной непроходимостью и сравнительная оценка с предыдущими группами

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВКД - внутрикишечное давление

ДК - декомпрессия кишечника

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЛ - кишечный лаваж

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МНО - метаболические нарушения организма

МСМ - молекулы средней массы

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПН - печеночная недостаточность

ПП - парентеральное питание

ССС - сердечно-сосудистая система

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ЦВД - центральное венозное давление

ЭГДФ - эзофагогастродуоденофиброскопия

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКГ - электрокардиография

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

Нв - гемоглобин

L - лейкоциты